CHUYÊN ĐỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

I. CƠ CHẾ BỆNH SINH

- ĐTĐ là bệnh có cơ chế bệnh sinh phức tạp.
- Tập trung vào 2 loại: phụ thuộc insulin và đề kháng insulin.
- Đến hiện tại có 8 thành tố góp phần vào cơ chế bệnh sinh:
 Tăng sản xuất glucose tại gan về đêm do glucagon không bị ức chế.
 Giảm thu nạp glucose tại mô ngoại biên: mỡ và cơ.
 Tăng ly giải mô mỡ gây độc tế bào beta tụy => thiếu hụt insulin.
 Giảm hiệu ứng incretin - khi tăng đường huyết, tế bào K và L tại hỗng tràng và hồi tràng
tiết ra incretin làm tăng tiết insulin và giảm tiết glucagon.
 Tăng kênh SGLT tại ống lượn gần => tăng tái hấp thu đường.
 Bất thường chất dẫn truyền thần kinh => bệnh nhân ăn nhiều.

II. YẾU TỐ NGUY CƠ

- Thừa cân hoặc béo phì (BMI ≥ 23 kg/m2).
- Vòng bụng nam > 90cm , nữ > 80cm.
- Có người thân trực hệ (ba mẹ, anh chị em ruột, con đẻ) bị ĐTĐ.
- Tuổi > 45.
- Ít vận động.
- Buồng trứng đa nang.
- Bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD).
- Tăng huyết áp ( HA > 140/90 mmHg hoặc đang điều trị THA)
- RLLM (HDL cholesterol < 35 mg/dL (0,9 mmol/L) và/hoặc triglyceride > 250 mg/dL (2,8
mmol/L).
- ĐTĐ thai kỳ.
 - Các tình trạng lâm sàng khác liên quan với kháng insulin (như dấu gai đen: acanthosis
nigricans).
III. CÁC TÌNH HUỐNG PHÁT HIỆN
- Đi khám khi có các triệu chứng của tăng đường huyết (ăn nhiều , uống nhiều, tiểu nhiều, sụt
cân,..)
- Tình cờ phát hiện khi khám tổng quát
- Tình cờ phát hiện qua các xét nghiệm khi đi khám bệnh khác
- Đi khám khi đã xuất hiện các biến chứng cấp/mạn
IV. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐTĐ (THEO ADA 2020)

1 Glucose máu đói ≥ 126 mg/dl ( ≥ 7 mmol/L)

Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp

2 ≥ 200 mg/dL ( ≥ 11,1 mmol/L)
glucose đường uống 75g (OGTT)

3 Glucose máu bất kỳ ≥ 200 mg/dL ( ≥ 11,1 mmol/L).

4 HbA1c ≥ 6,5% ( ≥ 48 mmol/mol)

Nếu không có TCLS của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân
không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán 1, 2, 3 ở trên cần được lặp lại lần 2 để xác định
chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.

V. CHẨN ĐOÁN TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (THEO ADA 2020)

100 – 125 mg/dl
Rối loạn Glucose máu đói
(5.6 – 6.9 mmol/L)
Rối loạn dung nạp glucose: Glucose máu sau 2 giờ làm 140 – 199 mg/dL
nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ( 7.8 – 11 mmol/L)
5.7 – 6.4%
HbA1c
( 39 – 47 mmol/mol)

VI. BIẾN CHỨNG VÀ TẦM SOÁT

1. Biến chứng cấp: Hạ đường huyết, nhiễm toan keton, toan lactic, tăng áp lực thẩm thấu
1.1. Hạ đường huyết
- Triệu chứng: Đói , buồn nôn, hoa mắt, vã mồ hôi, tay chân lạnh, nặng có thể lơ mơ, hôn mê,
co giật

Glucose máu

Mức 1 54 – < 70 mg/dL (3.0 – < 3.9 mmol/L)

 Mức 2 < 54 mg/dL (< 3,0 mmol/L)

Mức 3 BN có rối loạn ý thức và/hoặc có thay đổi biểu hiện toàn thân cần xử trí cấp cứu

1.2. Nhiễm toan keton

- Triệu chứng: Thường diễn biến nhanh trong vòng vài giờ. Các triệu chứng phổ biến là tiểu
nhiều, khát nước, thở sâu do tăng thông khí bù trừ (thở kiểu Kussmault), hơi thở có mùi ketone
(giống mùi thuốc tẩy móng tay). Một số BN, nhất là trẻ em, có đau bụng, nôn, buồn nôn
1.3. Nhiễm toan lactic
- Triệu chứng: Yếu mệt nhiều, buồn nôn, nôn và đau bụng. Các dấu hiệu gồm thở nhanh
(Kussmaul), rối loạn ý thức, mất nước trung bình, đái ít, giảm nhiệt độ, giảm huyết áp
1.4. Tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu
- Triệu chứng: thường xuất hiện âm thầm, kéo dài trong vài ngày. Các triệu chứng phổ biến là
mất nước nặng, rối loạn ý thức và dấu hiệu thần kinh khư trú như liệt nửa người, co giật…xuất
hiện khi áp lực thẩm thấu > 320 mOsmol/kg.
- Khám lâm sàng: Tình trạng mất nước và giảm thể tích tuần hoàn như giảm nếp véo da, khô
miệng, tĩnh mạch cổ xẹp, nhịp tim nhanh, và trường hợp nặng có tụt huyết áp
 Xét nghiệm ban đầu: Glucose, điện giải đồ, ure và creatinin máu), công thức máu, ketone niệu
và/hoặc ketone máu, khí máu động mạch và điện tâm đồ. Các xét nghiệm khác có thể cần làm tùy
BN cụ thể: cấy nước tiểu/máu/đờm, amylase máu, chụp XQ phổi, HbA1C
Cụ thể:
- Đường huyết tăng ở BN có tăng áp lực thẩm thấu nhiều hơn BN có nhiễm toan ketone. BN
đái tháo đường nhiễm toan ketone do thuốc ức chế SGLT-2 có thể có đường huyết bình thường
- Phát hiện ketone niệu (acid acetoacetic) bằng test nitroprusside. Xét nghiệm ketone máu tăng,
đo trực tiếp acid beta-hydroxybutyrate có giá trị hơn.
- Na máu: Phần lớn các BN tăng đường huyết cấp cứu có giảm Na máu nhẹ (mất qua nước tiểu).
Tuy nhiên xét nghiệm thấy Na máu bình thường hoặc thậm chí là tăng. Một số BN có giảm
Na máu giả do glucose huyết cao.
Tính Na máu “hiệu chỉnh” = Na đo được + 1,6 x [Glcuose máu - 5,6 (mmol/L): 5,6]
- Kali máu: Các BN tăng đường huyết cấp cứu thường có mất kali. Tuy nhiên xét nghiệm thấy
đa số BN có kali máu bình thường, và có thể tăng ở 1/3 số BN.
- Creatinin máu: Phần lớn các BN có tăng cấp tính ure và creatinin máu, nhất là khi có tăng áp
lực thẩm thấu, phản ánh giảm mức lọc cầu thận do giảm thể tích tuần hoàn.
- Amylase máu có thể tăng ở BN nhiễm toan ketone mà không có viêm tụy.
- Nhiều BN tăng đường huyết cấp cứu có tăng bạch cầu đa nhân trung tính, liên quan với mức
độ nhiễm toan. Nhưng nếu bạch cầu tăng > 25.000/microL thì phải đi tìm nguyên nhân nhiễm
trùng.
- Xét nghiệm lactate máu nếu nghi ngờ nhiễm toan lactic
2. Biến chứng mạn :
 Thời điểm tầm soát biến chứng mạn:
- ĐTĐ type 1: 5 năm sau tính từ thời điểm chẩn đoán
- ĐTĐ type 2: Ngay tại thời điểm chẩn đoán

2.1. Biến chứng mạch máu lớn

a) Bệnh lý mạch vành:
- Người ĐTĐ tăng gấp 2-3 lần người không ĐTĐ
- Triệu chứng: Cơn đau thắt ngực điển hình hoặc chỉ biểu hiện trên ĐTĐ Nhồi máu cơ tim:
Điển hình hoặc tình cờ khi thấy NMCT cũ trên ECG.
- CLS: ECG, ECG gắng sức, siêu âm tim. Tầm soát ở BN mới được chẩn đoán bằng ECG gắng
sức và lặp lại hằng năm.
b) Xơ vữa mạch cảnh
- Nghe âm thổi ở động mạch cảnh
- CLS : siêu âm doppler động mạch cảnh
c) Não
- Nhồi máu não, TIA
d) Bệnh động mạch ngoại biên
- Triệu chứng : đau cách hồi, đau chân khi nằm, chân lạnh tím ở phần xa, giảm hoặc mất mạch
mu chân hoặc chày sau, da xanh sạm khô, thiểu dưỡng(khô, teo, tróc vảy), cơ teo nhão, ABI
< 0.9, loét, hoại tử chi, đoạn chi
 Phân độ loét theo Wagner:
Phân độ Mức độ tổn thương
Độ 0 Không có tổn thương, nhưng có các yếu tố nguy cơ như nốt chai
Độ 1 Loét trên bề mặt.
Độ 2 Loét sâu tới gân, dây chằng, cân cơ, xương hoặc khớp.
Độ 3 Viêm tủy xương hoặc áp xe sâu
Độ 4 Hoại tử khu trú: ngón, phần trước của bàn chân hoặc gót chân.
Độ 5 Hoại tử nặng (lan rộng và sâu)

2.2. Biến chứng mạch máu nhỏ

a) Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ (DRP):
- CLS : soi đáy mắt, chụp võng mạc mắt
- Thời điểm khám mắt lần đầu:
 Type 1 sau 5 năm
 Type 2 tại thời điểm chẩn đoán
- Theo dõi
 Không có DRP: 1-2 năm
 Có DRP: 1 năm
 DRP nặng: thường xuyên hơn
b) Bệnh thận ĐTĐ:
Giai đoạn Thời gian Mô học GFR Albumin HA Ghi chú
niệu
I. Tăng lọc Lúc chẩn Phì đại nephron Tăng BT BT Có thể đảo ngược
đoán 20-40%
II. Bệnh thận im Sau 2 năm Tăng sinh màng đáy Tăng BT BT Tiến triển thành có biểu
lặng 20-30% hiện lâm sàng 30-40% BN
III. Bệnh thận có Sau 10-15 Không rõ Tăng Trung bình Tăng Quản lý nguy cơ
giảm chức năng năm 20-30%
IV. Bệnh thận có Sau 15-20 Xơ hóa dạng nốt Giảm 1 Nặng và THA Làm chậm diễn tiến
biểu hiện năm Nhiễm hyaline tiểu ml/tháng tiến triển
động mạch tăng
V. STM gđ cuối Sau 25-30 Xơ hóa toàn bộ cầu <15 Giảm nhẹ THA Thay thế thận
năm thận ml/phút

- Tỷ số A/C niệu là xét nghiệm tầm soát hiệu quả nhất.

- Tầm soát và đánh giá lại tối thiểu 6-12 tháng một lần. BN có tỷ số A/C > 30mg/g và/hoặc
eGFR < 60mL/ph/1,73m2 da được định nghĩa là bệnh thận do ĐTĐ và theo dõi sát hơn (mỗi
6 tháng)
c) Bệnh đa dây thần kinh ngoại biên:
- Triệu chứng: đau, tê nhức, dị cảm kiểu mang găng mang vớ chi dưới, đi rớt dép, mất phản xạ
gân xương ( gân gót), giảm hoặc mất cảm giác nông sâu.
- Tất cả BN phải được kiểm tra hàng năm với monofilament 10 g để đánh giá nguy cơ loét bàn
chân
d) Bệnh đơn dây thần kinh:
- Triệu chứng: thường gặp (III, IV, VI)
- Khám sức cơ, khám 12 dây thần kinh sọ
e) Biến chứng khác :
- Biến chứng thần kinh tự chủ :
 Tim : hồi hộp đánh trống ngực, tăng nhịp tim ở trạng thái nghỉ, hạ áp tư thế
 Tiêu hóa : nuốt khó, đầy bụng, tiêu chảy xen kẽ táo bón
 Tiết niệu sinh dục: bàng quang thần kinh(giảm co bóp, tiểu ít, bí tiểu, cầu bàng quang
 Rối loạn tiết mồ hôi : tăng tiết nửa thân trên, giảm tiết 2 chi dưới
 Rối loạn vận mạch : phù ngoại biên 2 bàn chân
Triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thần kinh tự động cần được đánh giá trên bệnh nhân có
biến chứng mạch máu nhỏ.
- Teo cơ, giảm trương lực cơ
- Biến chứng nhiễm trùng:
 Mụn nhọt da, nấm móng, candida âm đạo, nhiễm trùng tiểu, viêm phổi , lao phổi
 Đục thủy tinh thể
VII. CẬN LÂM SÀNG
1. CLS chẩn đoán:
ĐH tại giường, ĐH đói, Nghiệm pháp dung nạp glucose, HbA1c
2. CLS chẩn đoán biến chứng:
- Tim mạch: ECG, ECG gắng sức, SÂ tim, SÂ Doppler ĐM cảnh, SÂ Doppler ĐM chi dưới
- Thận: BUN, Creatine, TPTNT, SÂ bụng (thận niệu), microalbumin niệu.
- Mắt: soi đáy mắt, chụp võng mạc đáy mắt.
3. CLS tầm soát sớm biến chứng:
ECG gắng sức, SÂ Doppler ĐM chi dưới, microalbumin niệu, soi đáy mắt/ chụp võng mạc đáy mắt.
VIII. CHẨN ĐOÁN
Đái tháo đường type 2, biến chứng..., phân tầng nguy cơ tim mạch…theo ESC 2019
IX. VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Mục tiêu
 Mục tiêu đường huyết:
- HbA1C <7%
- Đường huyết đói: 80-130 mg/dL (3.8-7.2 mmol/L)
- Đường huyết 2 giờ sau ăn <180mg/dL (10mmol/L)
Khi đã đạt mục tiêu ĐH đói nhưng A1C và ĐH sau ăn còn cao, mục tiêu nhằm vào ĐH sau ăn.
 Mục tiêu điều trị theo hướng cá thể hóa.
- HbA1C <6.5% trên người trẻ, mới chẩn đoán, không có bệnh tim mạch đi kèm, ít nguy cơ hạ
ĐH
- HbA1C từ 7.5-8% trên người lớn tuổi, nhiều biến chứng, có bệnh đi kèm, thời gian mắc bệnh
lâu, nguy cơ cao hạ ĐH

2. Phác đồ điều trị:

3. ĐTĐ + THA:
4. ĐTĐ + thừa cân béo phì

5. ĐTĐ + RLMM
6. ĐTĐ ở người cao tuổi
7. Thay đổi lối sống:
- Chế độ dinh dưỡng là cần thiết để đạt mục tiêu điều trị, áp dụng cho tất cả BN có ĐTĐ type 1,
type 2, ĐTĐ thai kỳ
- Dinh dưỡng trị liệu tiết kiệm chi phí và cải thiện kết cục (giảm A1C, giảm cân, giảm cholesterol)
- Tất cả BN thừa cân hoặc béo phì, cần điều chỉnh lối sống để đạt mục tiêu và duy trì mức giảm
cân thối thiểu là 5% cân nặng
- Không có chế độ ăn với tỷ lệ carbonhydrate, fat, protein phù hợp cho mọi BN, cần phải cá thể
hóa
- Carbonhydrate chủ yếu chứa chất xơ cao, chế biến tối thiểu, nhiều rau xanh, tối thiểu hóa
đường, trái cây, tinh bột, sản phẩm từ sữa.
- Giảm carbonhydrate toàn phần trong chế độ ăn làm cải thiện ĐH.
- Chế độ ăn Địa Trung Hải giàu chất béo không bão hòa đơn và đa làm cải thiện chuyển hóa
glucose và giảm nguy cơ tim mạch.
- Không có bằng chứng rõ ràng trong việc bổ sung vitamin, khoáng chất, thảo dược làm cải
thiện kết cục nếu BN không có thiếu hụt.
- Nên dùng rượu lượng vừa (không quá 1 đơn vị/ngày với nữ và 2 đơn vị/ngày với nam)
- Hạn chế sodium nhập < 2,300 mg/ngày
- ĐTĐ type 1 và type 2 nên vận động aerobic 150 ph/tuần, không > 2 ngày/tuần không vận động
- ĐTĐ type 1 và type 2 nên tập vận động có kháng lực 2-3 lần/tuần
- Tập dẻo và tập thăng bằng khuyến cáo 2-3 lần/tuần ở người cao tuổi. Yoga và thái cực quyền
được xem xét theo cá thể để tăng dẻo dai, sức cơ và thăng bằng
 8. Các dạng thuốc viên:
Nhóm thuốc Cơ chế tác dụng Ưu điểm Nhược điểm Tên thuốc Hàm lượng Liều dùng Cách dùng
- 1-4 mg/ngày liều
thông thường.
Glimepiride 1-2mg và 4 mg
- Liều tối đa
8mg/ngày
- Được sử dụng lâu năm
Kích thích tiết - ↓ nguy cơ mạch máu nhỏ - Hạ glucose máu - 40mg-320 mg viên
Sulfonylurea Trước ăn
insulin - ↓ nguy cơ tim mạch và tử - Tăng cân - 80 mg thường, chia uống
vong - 30-60 mg 2-3 lần
Gliclazide
dạng phóng - 30-120 mg dạng
thích chậm phóng thích chậm,
uống 1 lần/ngày

- Được sử dụng lâu năm

- Dùng đơn độc không gây - Chống chỉ định ở BN
- 500mg,
hạ glucose máu suy thận (chống chỉ - 1-2,5 gam, uống 1
Giảm sản xuất 850mg,
- Không thay đổi cân nặng, định tuyệt đối khi viên , ngày 2-3 lần
glucose ở gan Có 1000mg
Biguanide có thể giảm cân eGFR < 30 mL/phút) Metformin - Dạng phóng thích Sau ăn
tác dụng incretin - Dạng phóng
- ↓ LDL-cholesterol - Rối loạn tiêu hóa: đau chậm: 500-2000
yếu thích chậm:
- ↓ triglycerides bụng, tiêu chảy mg/ngày uống 1 lần
500-750 mg
- ↓ nguy cơ tim mạch và tử - Nhiễm acid lactic
vong
 - Hoạt hóa thụ thể - Dùng đơn độc không gây - Tăng cân Rosiglitazone Viên nén 4mg 4-8mg 1 lần/ngày

Pioglitazone PPARg hạ glucose máu - Phù/Suy tim Viên nén bao

(TZD) - Tăng nhạy cảm - ↓ triglycerides - Gãy xương Pioglitazone phim: 15 mg, 15-30mg
với insulin - ↑ HDL-cholesterol - K bàng quang 30 mg, 45 mg

- Rối loạn tiêu hóa: ngay trước

- Dùng đơn độc không gây
Ức chế Làm chậm hấp thu sình bụng, đầy hơi, tiêu bữa ăn hoặc
hạ glucose máu 25-100mg uống 3
enzyme α- carbohydrate ở chảy Acarbose 50-100 mg ngay sau
- Tác dụng tại chỗ lần/ngày
glucosidase ruột - Giảm HbA1c 0,5 - miếng ăn
- ↓ Glucose huyết sau ăn
0.8% đầu tiên
- Liều thường
100mg/ngày
- eGFR 30-50 mL/
- Giảm HbA1c 0,5 - Sitagliptin 50-100mg
phút: 50 mg/ngày
1%
- eGFR 30mL/phút:
- Có thể gây dị ứng,
25 mg/ngày
- Dùng đơn độc không gây ngứa, nổi mề đay, phù,
Ức chế - Ức chế DPP-4 - - - 2,5- 5mg x 1
hạ glucose máu viêm hầu họng, nhiễm
enzym DPP-4 Làm tăng GLP- 1 lần/ngày
- Dung nạp tốt trùng hô hấp trên, đau
- Giảm liều đến 2,5
khớp
mg/ngày khi eGFR
- Chưa biết tính an Vildagliptin 50 mg
≤ 50mL/phút hoặc
toàn lâu dài
dùng cùng
CYP3A4/5 mạnh
(vd :ketoconazole)
 - Dùng đơn độc ít gây hạ glucose Liều khởi đầu 10
máu mg/ngày, có thể
- Giảm cân, giảm huyết áp - Giảm HbA1c 0,5- tăng lên 25mg/ngày,
Empagliflozin 10-25 mg
Ức chế tác dụng - Giảm biến cố tim mạch chính ở 1% uống 1 lần
Nhóm ức chế
của kênh đồng vận BN ĐTĐ típ 2 có nguy cơ tim mạch - Nhiễm nấm đường Suy gan nặng:
kênh đồng
chuyển SGLT2 tại cao, rất cao và tiền sử bệnh lý tim niệu dục, nhiễm Không khuyến cáo
vận chuyển
ống lượn gần ở mạch do xơ vữa. trùng tiết niệu
Natri – 10 mg/ngày, uống 1
thận, giúp tăng thải - Giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim - Nhiễm ceton acid
glucose lần.
glucose qua đường và tử vong tim mạch đồng thời dự (hiếm gặp)
(SGLT2) 5 mg khi có suy gan
tiểu phòng xuất hiện suy tim bảo vệ - Mất xương Dapagliflozin 5-10 mg
nặng, nếu dung nạp
thận (thoái triển giảm albumin (canagliflozin)
có thể tăng liều lên
niệu và giảm tiến triển bệnh thận
10 mg
mạn và bệnh thận giai đoạn cuối)
- Kích thích sự tiết - Đơn trị hoặc phối hợp với các
- Giảm HbA1c 0,6-
insulin và làm thuốc hạ đường huyết uống hoặc
1,5%
giảm sự tiết phối hợp insulin
- Buồn nôn, nôn,
glucagon không - Giảm HbA1c, đường huyết đói,
Thuốc đồng viêm tụy cấp.
thích hợp theo cách đường huyết sau ăn,
vận thụ thể - Không dùng khi có
phụ thuộc glucose. - Tăng tỉ lệ BN đạt được HbA1c
GLP-1 tiền sử gia đình ung
- Làm chậm sự làm mục tiêu < 7% và < 6,5%
thư giáp dạng tủy,
rỗng dạ dày, làm - Cải thiện chức năng tế bào beta
bệnh đa u tuyến nội
giảm cân nặng và - Giảm cân, giảm huyết áp Dùng
tiết loại 2
khối lượng chất đơn độc ít gây hạ glucose máu
béo trong cơ thể - Giảm nhu cầu sử dụng insulin
qua cơ chế bao - Giảm biến cố tim mạch chính,
gồm làm giảm cảm biến cố tim mạch mở rộng, tử vong
giác đói và giảm do mọi nguyên nhân, nhập viện do
năng lượng nạp suy tim và các kết cục trên thận ở
vào. BN ĐTĐ típ 2 có bệnh tim mạch do
- Ngăn ngừa tiến xơ vữa hoặc nguy cơ tim mạch cao/
triển và giảm viêm rất cao
mảng xơ vữa động - Dễ sử dụng, không cần chỉnh
mạch chủ liều trên BN > 65 tuổi, hoặc suy
thận nhẹ, trung bình, nặng hoặc
suy gan nhẹ, trung bình
9. Insulin
9.1. Các dạng insulin và sinh khả dụng
 Theo cấu trúc phân tử insulin chia làm hai dạng:
- Insulin người/human insulin/insulin thường/regular insulin: được tổng hợp bằng phương pháp tái
tổ hợp DNA, rất tinh khiết, ít gây dị ứng và đề kháng do tự miễn và loạn dưỡng mô mỡ tại chỗ
tiêm. Thuốc cũng có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng <30 độ C và có thể mang theo khi đi du lịch
miễn là tránh nhiệt độ rất nóng hoặc rất lạnh. Human insulin hiện có tại Việt Nam gồm insulin
thường (regular insulin) và NPH (Neutral Protamine Hagedorn).
- Insulin analog được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu trúc bằng
cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để thay đổi dược tính.
Ví dụ về một số insulin analog gồm insulin tác dụng nhanh như Aspart, Lispro, Glulisine và loại tác
dụng kéo dài như Detemir, Glargine. Hiện nay, insulin Degludec tác dụng dài đã được cấp phép lưu hành
ở Việt Nam.

Loại insulin Khởi đầu tác dụng Đỉnh tác dụng Thời gian kéo dài tác dụng

Insulin aspart, lispro,

5-15 phút 30-90 phút 3-4 giờ
glulisine

Human regular 30-60 phút 2 giờ 6-8 giờ

Human NPH 2-4 giờ 6 -7 giờ 10-20 giờ

Insulin glargine 30-60 phút Không đỉnh 24 giờ

Insulin detemir 30-60 phút Không đỉnh 24 giờ

Insulin degludec 30-90 phút Không đỉnh 42 giờ

Thời gian tác dụng của insulin có thể thay đổi tùy cơ địa BN, vị trí tiêm chích. Thời gian trên dựa vào
kết quả của các thử nghiệm lâm sàng.
9.2. Các chế phẩm có mặt tại Việt Nam
Aspart
Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn Lispro
Glulisine
Insulin người tác dụng nhanh, ngắn Regular Insulin- Insulin thường
Insulin người tác dụng trung bình, trung gian NPH Insulin
Insulin Glargine
Insulin analog tác dụng chậm, kéo dài
Insulin Detemir Insulin Degludec
Insulin người trộn, hỗn hợp 70% insulin isophane/30% Insulin hòa tan
75% NPL(neutral protamine lispro )/25% Lispro
50% NPL/50% Lispro
Insulin analog trộn, hỗn hợp 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan
50% Insulin Aspart Protamine/50% Insulin Aspart hòa tan
70% insulin Degludec/30% insulin Aspart
- Một lọ insulin có 10 mL, với các nồng độ khác nhau. Hiện trên thị trường có 2 loại là 40 IU/mL
(U 40-một lọ 10 mL có 400 đơn vị) và 100 IU/mL (U100- một lọ 10 mL có 1000 đơn vị). Chú ý
phải dùng loại ống tiêm phù hợp với nồng độ thuốc: insulin loại U 40 phải dùng ống tiêm insulin
1mL = 40 IU, insulin U100 phải dùng ống tiêm 1mL=100IU.
- Hiện nay, WHO khuyến cáo nên chuẩn hóa về hàm lượng 100 IU/mL để tránh trường hợp BN
dùng nhầm ống và kim tiêm dẫn tới các phản ứng không mong muốn.
- Liều Insulin khi tiêm tính theo đơn vị, không tính theo mL.
- Hiện nay có loại bút tiêm insulin cho human insulin, insulin analog, mỗi bút tiêm có 300 đơn vị
insulin. Có loại 450 đơn vị.
9.3. Cách dùng
- Insulin là thuốc có tác dụng hạ glucose máu mạnh nhất. Không có giới hạn trong việc giảm
HbA1c.
- Không có giới hạn liều insulin.
- Insulin chỉ được tiêm dưới da (ngoại trừ trường hợp cấp cứu), vị trí tiêm là ở bụng, phần trên
cánh tay, đùi. Insulin được hấp thu thay đổi tùy tình trạng BN vị trí tiêm.
- Trường hợp cấp cứu hôn mê do nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu máu, lúc phẫu thuật,
Regular insulin (Insulin thường) được sử dụng để truyền tĩnh mạch.
- Dùng phối hợp với thuốc viên: liều khởi đầu của insulin nền (dùng insulin tác dụng trung bình
hay tác dụng dài) là 0,1 - 0,2 đơn vị/kg cân nặng, tiêm dưới da vào buổi tối trước khi đi ngủ hoặc
vào một giờ nhất định trong ngày.
- Điều trị chỉ bằng insulin (ĐTĐ típ 1- ĐTĐ típ 2) có biểu hiện thiếu hụt insulin nặng: liều khởi
đầu insulin là: 0,25 - 0,5 đơn vị/kg cân nặng/ngày. Tổng liều Insulin chia thành 1/2 -1/3 dùng cho
insulin nền (Degludec, Glargine, Detemir hoặc NPH), phần còn lại chia tiêm trước 3 bữa ăn sáng,
trưa, chiều (Aspart, Lispro, Glulisine, hoặc Regular insulin).
- Có thể dùng insulin trộn sẵn, thường insulin trộn sẵn tiêm 2 lần/ngày vào bữa ăn sáng và chiều.
Một số Insulin trộn sẵn loại analog có thể tiêm 3 lần/ngày.
- Điều chỉnh liều insulin mỗi 3-4 ngày.
9.4. Tác dụng phụ
- Hạ đường huyết
- Hiện tượng somogyi: Do quá liều insulin. Tại thời điểm quá liều insulin dẫn tới hạ glucose máu
làm phóng thích nhiều hormon điều hòa ngược (catecholamine, glucagon ...) gây ra tăng glucose
huyết phản ứng. Hiện tượng này có thể xảy ra vào bất kì lúc nào trong ngày, nhưng thường xảy
ra vào giữa đêm và đo glucose huyết sáng lúc đói thấy cao. Có thể nhầm với thiếu liều insulin.
Nếu chỉ định đo glucose huyết giữa đêm có thể thấy có lúc glucose huyết hạ thấp trong hiện tượng
Somogyi (thí dụ 3 giờ sáng glucose huyết 40 mg/dL (2,22 mmol/L), 6 giờ sáng 400 mg/dL (22,2
mmol/L). Cần giảm liều insulin khi có hiện tượng này.

Hấp thu Glucose tại

ruột non AGI