CÂU HỎI BÀI CHƯƠNG IV – TIẾT NIỆU

A - NỘI DUNG ÔN BÀI KIỂM TRA - THI

I. Tổn thương thận cấp
1. Định nghĩa tổn thương thận cấp?
- Tổn thương thận cấp (TTTC), trước đây gọi là suy thận cấp, đặc trưng bởi tình trạng
giảm đột ngột chức năng thận dẫn đến việc giữ lại sản phẩm chuyển hóa nitơ và các chất
thải mà binh thường được thận thải ra nước tiểu.
2. Định nghĩa suy thận cấp?
- Suy thận cấp (Acute Renal Failure) là tình trạng suy giảm chức năng thận nhanh chóng
do nhiều nguyên nhân cấp tính gây nên, dẫn tới tăng nồng độ ure, creatinin và một số
chất khác trong huyết tương.
3. Nguyên nhân gây suy thận cấp?
- Trước thận 75%
Giảm lượng máu đến thận (bỏng, mất nước, mất máu,...) Bệnh tim (suy tim cấp, nhồi máu cơ
tim) Nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng
- Tại thận 20%
+ cầu thận
Miễn dịch (viêm cầu thận cấp)
Bệnh hệ thống (ví dụ: Lupus ban đỏ hệ thống)
Bệnh thận đải thảo đường
Nhiễm độc (penicilamin, kim loại nặng)
+ Ống thận
Hoại tử do thuốc, hóa chất (aminoglycosid, amphotericin B, thuốc cản quang,), do mật cá trắm...
Thiếu máu: do phẫu thuật, NSAIDs…
+ Mạch thận
Nhồi máu thận, viêm tắc mạch thận
Tăng huyết áp (vô căn, ác tính)
Bệnh hệ thống (viêm đa động mạch)
Kẽ thận
Viêm kẽ thận cấp (penicillin, NSAIDs)
+ Nhiễm khuẩn
Viêm thận - bể thận, sốt rét
+ Chuyển hoá
Tăng calci máu, hạ kali máu. Tăng acid uric máu
+ Bẩm sinh
U nang thận
- sau thận 5%
+ chít hẹp đường dẫn niệu
Sỏi (oxalat). Khối u, viêm tuyến tiền liệt, u buồng trứng. Thuốc (phenacetin, sulfonamid,
allopurinol...)
+ Nhiễm độc thận
Lắng đọng urat (gout, độc tế bào)
4. Các triệu chứng lâm sàng (hỏi và khám) của suy thận cấp?
Nước tiểu: thay đổi lượng nước tiểu nhanh chóng (lấy nước tiểu 24 giờ để xác định)
+ Vô niệu (< 100 ml/ngày)
+ Thiếu niêu (100 – 400 ml/ngày) + Không thay đổi lượng nước tiểu
- Phủ trắng mềm, ấn lõm ở chi dưới, phù mặt vào sáng sớm
- Hội chứng tăng ure huyết: ỏi, buồn nôn, chán ăn, liệt ruột, ngứa. Thần kinh lơ mơ, ngủ gà, rung
vẫy, kích thích, hội chứng chân không yên, dấu hiệu thần kinh khu trú, động kinh. Tim mạch có
viêm màng ngoài tim, suy tim chèn ép tim
5. Cận lâm sàng giúp chẩn đoán suy thận cấp?
+ . Xét nghiệm máu
- Sinh hoá máu: tăng nồng độ creatinin huyết thanh, BUN, ure.
- Công thức máu, điện giải đồ, các xét nghiệm liên quan tự miễn. - Xét nghiệm tìm tác nhân vi
sinh.
+ Xét nghiệm nước tiểu.
- Tổng phân tích nước tiểu - Xét nghiệm cặn lắng nước tiểu: trụ niệu
Thành phần của nước tiểu
Cận lâm sàng
+ Hình ảnh học
- Siêu âm hệ niệu (thận): chẩn đoán các bệnh lý khu trú ở thận như: nang thận, sỏi thận, áp xe
thận, thận ứ nước.
- Siêu âm doppler mạch máu thận: tìm nguyên nhân do mạch máu, đánh giá lượng máu qua thận.
- CTScan bụng, MRI ổ bụng và MRA (cộng hưởng từ mạch máu) khi nghỉ ngờ tắc mạch thận.
+ Sinh thiết thận
Không được chỉ định thường quy, sử dụng trong trường hợp thận chưa hồi phục sau 3 – 4 tuần
điều trị hoặc nghi ngờ nguyên nhân tại thận.
+ Xét nghiệm khác
ECG, X-quang ngực tầm soát biến chứng.
6. Phân loại suy thận cấp?

mức độ mức độ nồng độ SCr hoặc lượng nước tiểu 24h

GFR

R( risk) nguy cơ SCr tăng 1.5 lần hoặc ít hơn 0.5ml/kg/h

GFR giảm >25% trong hơn 6h

I(injury) tổn thương SCr tăng 2 lần hoặc ít hơn 0.5ml/kg/h

GFR giảm >50 trong hơn 12h

F( failure) suy chức năng SCr tăng 3 lần hoặc ít hơn 0.4 ml/kg/h
SCr >4 mg/dl (>354 trong 24h hoặc vô
umol/l) với tang cấp niệu
>0.5 ,g/dl (44umol/L)
GFR giảm >75 %

L( loss) mất chức năng mất chức năng thận

>4 tuần

E( end-stage kidney gia đoạn cuối bệnh thận giai đoạn

 disease) cuối kéo dài >3tháng

7. Hướng điều trị?

- Thuốc
Điều trị theo từng nguyên nhân cụ thể
- Ổn định huyết động (mạch, huyết áp), điều chỉnh dịch và điện giải.
- Ngừng sử dụng thuốc gây độc cho thận, điều chỉnh liều lượng thuốc.
- Theo dõi sát bệnh nhân theo từng giai đoạn bệnh và ngăn ngừa biến chứng
- Không dùng thuốc
● Tối ưu hóa tưới máu thận trong trường hợp TTTC trước thận: truyền dịch, truyền máu
nếu cần, cần điều sớm để đạt hiệu quả tốt.
● Liệu pháp kháng sinh trong trường hợp có nhiễm trùng
● Điều trị tắc nghẽn đường tiết niệu trong TTTC sau thận.
● Dùng lợi tiểu giảm tình trạng phủ, hoặc giảm kali máu nếu có.
● Trong trường hợp toan chuyển hóa nặng (pH < 7.2) cần sử dụng bicarbonat
● Kiểm soát tình trạng tăng kali máu bằng insulin, kayexalat
● Lọc máu: khi tinh trạng tổn thương thận vẫn tiếp diễn và đe dọa tính mạng
8. Biến chứng có thể có?
Tăng thể tích dịch ngoại bào.
- Hạ natri máu: nặng có thể gây co giật.
- Tăng kali máu: thường gặp, đe doạ mạng sống.
Triệu chứng có thể có: yếu cơ, dị cảm, suy hô hấp, ảnh hưởng điện tim → loạn nhịp — tử vong.
- Toan chuyển hoá.
- Tăng phospho máu, hạ calci máu: không triệu chứng hoặc tê môi, vọp bẻ, động kinh, rối loạn
tri giác, khoảng QT kéo dài.
- Nguy cơ chảy máu (do tăng ure huyết) gây giảm tạo hồng cầu và rối loạn chức năng tiểu cầu.
- Nhiễm trùng.
- Suy dinh dưỡng.
9. Cách chẩn đoán của riêng mỗi biến chứng (nếu có)?
10. Hướng điều trị của riêng mỗi biến chứng (nếu có)?

II. Bệnh thận mạn

1. Định nghĩa bệnh thận mạn?
Bệnh thận mạn tính (BTM) (Chronic kidney disease – CKD) hay còn gọi là suy thận mạn là tình
trạng tổn thương thận mạn tính diễn ra từ từ trong một thời gian dài làm giảm mức lọc cầu thận
(GFR) khiến thận không thể lọc máu và tích tụ chất thải trong cơ thể.
2. Định nghĩa suy thận mạn?
Là hội chứng biểu hiện hậu quả của các bệnh thận mạn tính, gây giảm sút từ từ lượng nephron
chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận
3. Nguyên nhân gây suy thận mạn?
Đái tháo đường: nguyên nhân hàng đầu của BTM
- Huyết áp cao
- Bệnh thận đa nang
- Viêm cầu thận
- Viêm ống thận kẽ
- Nhiễm trùng: nhiễm trùng tiểu ngược dòng
- Lupus ban đỏ, viêm cầu thận IgA
- Ngộ độc kim loại nặng: chì, thạch tín, thuỷ ngân,...
- Thuốc độc thân như amphotericin B, adefovir, streptomicin,.
4. Các triệu chứng lâm sàng (hỏi và khám) của suy thận mạn?
Trong giai đoạn sớm BTM không có triệu chứng
Trong gia đoạn muộn có các triệu chứng:
- Phủ mềm: thường 2 chi dưới, it ở mặt và chi trên
- Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, da khô, giảm cân, khó tập - Dấu hiệu thiếu máu: da xanh, niêm
nhạt, tụt huyết áp tư thế.
- Đau ngực, đau đầu
- Hội chứng tăng ure huyết: nhức đầu, mệt mỏi, trạng thái thờ ơ, co giật, có thề dẫn tới hôn mê;
rối loạn tiêu hóa đầy bụng, khó tiêu, xuất huyết tiêu hóa; khó thở, nhịp thở Kussmal; mạch
nhanh, huyết áp cao.
- Thiểu niệu hoặc vô hiệu
- Tăng huyết áp, suy tim, viêm màng ngoài tim
- Suy dinh dưỡng, da dễ bầm, chảy máu, da xạm, ngứa, vọp bẻ,....
5. Cận lâm sàng giúp chẩn đoán suy thận mạn?
+ Xét nghiệm máu
- Công thức máu: giảm số lượng hồng cầu, tiểu cầu và có thể rối loạn đông máu.
- Sinh hoá: tăng creatinine, ure, BUN, giảm GFR, rối loạn điện giải đồ, glucose máu tăng/bình
thường, giảm albumin máu, tăng nồng độ phospho, giảm calci máu,...
+ Xét nghiệm nước tiểu
- Đo thể tích nước tiểu 24 giờ
- Tổng phân tích nước tiểu: tìm HC, BC tuỳ nguyên nhân suy thận
- Đo nồng độ albumin nước tiểu nếu do tổn thương màng lọc
Cận lâm sàng
+ Hình ảnh học
- Siêu âm bụng: cấu trúc thận, hình ảnh mất phân biệt vỏ tuỷ, phản âm kém.
- ECG, X-quang: tầm soát biến chứng tim, loãng xương
+ Xét nghiệm khác
- Sinh thiết thận: phát hiện nguyên nhân và tình trạng tổn thương thận
6. Phân giai đoạn bệnh thận mạn, suy thận mạn?

Giai đoạn mô tả đọc lọc cầu thận

(ml/phút/1,73m2 da)

1 DLCT bình thường hoặc >= 90

tăng

2 DLCT giảm nhẹ 60-89

3a DLCT giảm từ nhẹ đến 45-59

trung bình

3b DLCT giảm từ trung bình 30-44

đến nặng
 4 DLCT giảm nặng 15-29

5 mất chức năng thận <15

7. Hướng điều trị?

- Thuốc
− Lợi tiểu: thuốc lợi tiểu thường dùng là lợi tiểu quai furosemid.
– Kiểm soát huyết áp: thuốc ức chế men chuyển và ARBs làm chậm quá trình suy giảm chức
năng thận nhưng cũng có thể gây ra một đợt tổn thương thận cấp, và gây tăng kali máu. Vì vậy,
nên sử dụng đồng thời với thuốc lợi tiểu.
– Điều trị tăng kali máu.
– Điều chỉnh tình trạng thiếu máu hoặc rối loạn đông máu.
– Điều trị toan chuyển hóa nặng khi pH < 72
- Không dùng thuốc
Thay đổi chế độ ăn:
• ít muối và natri , hạn chế thực phẩm chế biến sẵn, đối với thực phẩm hộp nên rửa trước với
nước trước khi ăn. phụ thuộc vào mức độ tổn thương thận, có kèm đái tháo đường và/hoặc có sử
dụng phương pháp thay thế thận.
• Hạn chế chất béo, sử dụng thực phẩm tốt cho tim mạch: cá, gia cầm không
da, đậu, rau củ quả, sữa ít béo
8. Biến chứng có thể có?
- Tim mạch: đột quỵ, đau thắt ngực,...
- Tăng huyết áp - Tổn thương thận cấp
- Tăng kali máu
- Toan chuyển hoá: hệ thần kinh bị ức chế với biểu hiện đờ đẫn mệt mỏi, đau đầu, buồn ngủ,
chán ăn, vàng da, rối loạn nhịp tim...
- Loãng xương: đau nhức đầu xương, lún xẹp xương do cường tuyến cận giáp thứ phát và giảm
vitamin D
- Tổn thương thần kinh trung ương và thần kinh ngoại biên
9. Cách chẩn đoán của riêng mỗi biến chứng (nếu có)?
10. Hướng điều trị của riêng mỗi biến chứng (nếu có)?

III. Nhiễm trùng tiểu

1. Định nghĩa nhiễm trùng tiểu?
Nhiễm trùng tiết niệu (NTTN - Urinary Tract Infection) là nhiễm trùng trên bất kỳ bộ phận nào
của hệ tiết niệu, có thể không có triệu chứng (phát hiện qua cận lâm sàng) hoặc có triệu chứng
thể hiện sự hiện diện của vi khuẩn trong đường tiết niệu.
2. Nguyên nhân gây nhiễm trùng tiểu?
Nhiễm khuẩn
• Phần lớn là vi khuẩn gram âm di chuyển từ đường tiêu hóa đến hệ tiết niệu, vì vậy phổ biến
nhất là E.coli (70 – 90%)
• Các vi khuẩn khác: Staphylococcus (5 - 15%), Klebsiella,Proteus,Enterococcus, Citrobacter
chiếm khoảng 5 – 10%.
Ngoài ra vi khuẩn Gram dương (Enterococci và Staphylococcus aureus) và nấm cũng là những
tác nhân gây bệnh quan trọng trong NTTN
3. Các triệu chứng lâm sàng (hỏi và khám) của nhiễm trùng tiểu?
Đối với nhiễm trùng tiết niệu không triệu chúng thường được phát hiện tình cờ và nếu không có
yếu tố nguy cơ hoặc nguyên nhân rõ ràng thì không cần điều trị NTTN. Đối với NTTN có triệu
chứng phụ thuộc vào vị trí nhiễm trùng bệnh nhân có những biểu hiện triệu chứng lâm sàng khác
nhau.
4. Cận lâm sàng giúp chẩn đoán nhiễm trùng tiểu?
+ Xét nghiệm máu
- Công thức máu: gợi ý nhiễm trùng bạch cầu tăng (ưu thế đa nhân trung tính).
- Sinh hoá mẫu: ure, creatinin, ion đồ,..
- Cấy máu khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết.
+ Xét nghiệm nước tiểu
- Tổng phân tích nước tiểu: thay đổi thành phần trong nước tiểu như nồng - độ nitrit, bạch cầu,...
- Cấy nước tiểu giữa dòng: ngưỡng chẩn đoán 2105 khúm/ml với chỉ duy nhất 1 loại vi khuẩn và
mục đích tìm tác nhân gây bệnh
Cận lâm sàng
+ Hình ảnh học: xác định nguyên nhân gây tắc nghẽn đường tiết niệu
- Siêu âm bụng tổng quát: đánh giá kích thước thận, xác định số
-lượng, vị trí sỏi nếu có.
Nội soi niệu quản: thường ít dùng để chẩn đoán NTTN, nhưng có thể nội soi can thiệp lấy sỏi.
CT scan hoặc MRI bụng: tìm nguyên nhân gây NTTN, có thể xác định kích thước, số lượng, vị
trí sỏi và mức độ tắc nghẽn. - X-quang: chụp hệ niệu không chuẩn bị hoặc cản quang (KUB,
hoặc UIV-Urographie intra veineuse)
5. Hướng điều trị?
- Thuốc
Kháng sinh: lựa chọn kháng sinh nên phụ thuộc vào tình trạng kháng thuốc tại chỗ, tính sẵn có
của thuốc và các yếu tố của từng bệnh nhân như việc sử dụng thuốc kháng sinh gần đây.
• Nhóm fluroquinolon thường được khuyến cáo sử dụng như: ciprofloxacin, levofloxacin
Các loại kháng sinh khác như: cephalosporin, bactrim...
• Thời gian sử dụng kháng sinh ít nhất 3 ngày, và có thể kéo dài hơn tùy vào mức độ và vị trí,
biến chứng nhiễm trùng.
+ Kháng nấm nếu nguyên nhân do vi nấm: fluconazole, voriconazole, amphotericin B
+ Ngoài ra, điều trị triệu chứng như giảm đau, hạ sốt.
- Không dùng thuốc
– Uống nhiều nước.
– Vệ sinh niệu đạo đúng cách sau khi đi vệ sinh và sau giao hợp.
– Không nhịn tiễu mỗi khi mắc tiểu
Tầm soát những người nhiễm trùng tiểu không triệu chứng trên đối tượng nguy cơ cao như: phụ
nữ có thai, sau đặt sonde tiểu, can thiệp thủ thuật ở bệnh nhân có bệnh thận tắc nghẽn
6. Biến chứng có thể có?
Thường xảy ra ở một nhóm bệnh nhân với bất thường về cấu trúc và chức năng của hệ tiết niệu.
Ngoài ra có thể xảy ra ở những đối tượng không được điều trị nhiễm trùng tiết niệu triệt để.
+ Nhiễm trùng tái phát nhiều lần gây tổn thương vĩnh viễn cấu trúc thận
+ Hẹp niệu đạo ở nam giới do tác nhận lậu cầu
+ Áp – xe thận và quanh thận: là hiện tượng xuất hiện ổ mủ quanh thận do có nhiễm trùng
các mô mềm xung quanh thận hay nhiễm trùng mô thận ngoại vi.
+ Nhiễm trùng huyết hay xảy ra trên bệnh nhân viêm đài bể thận, người già, suy giảm miễn
dịch.
7. Cách chẩn đoán của riêng mỗi biến chứng (nếu có)?
8. Hướng điều trị của riêng mỗi biến chứng (nếu có)?