Bệnh thận mạn

Ths. Bs Nguyễn Sơn Lâm

Bộ Môn Nội – Đại học Y dược
 Mục tiêu
1. Khái niệm bệnh thận mạn
2. Triệu chứng lâm sàng
3. Các phương tiện đánh giá độ lọc cầu thận
4. Nguyên tắc điều trị bệnh thận mạn
 BỆNH THẬN MẠN
Chẩn đoán dựa vào những bất thường về cấu trúc và/hoặc chức
năng thận xảy ra trong ít nhất 3 tháng, biểu hiện bằng:
1- Tổn thương thận kèm hoặc không kèm giảm ĐLCT:
* Bất thường bệnh học mô thận (sinh thiết thận)
* Dấu chứng tổn thương thận
- bất thường nước tiểu (tiểu đạm)
- bất thường sinh hóa máu ( HC ống thận)
- bất thường về hình ảnh học
* BN ghép thận (T)
2- Giảm ĐLCT < 60ml/ph/1,73 m2 da kéo dài trên 3 tháng kèm
hoặc không kèm tổn thương thận
K-DOQI 2002, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
KDIGO 2003 :Kidney Disease Improving Global Outcome
PHÂN LOẠI BỆNH THẬN MẠN
Bệnh thận mạn được phân lọai theo CGA
• Nguyên nhân (Cause)
• Độ lọc cầu thận (GFR)
• Albumine niệu (Albuminuria)
Ví dụ: C(ĐTĐ) G3a A2
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN MẠN
Kidney Disease Improving Global Outcome 2012
Một trong 2 tiêu chuẩn kéo dài trên 3 tháng:
1. Dấu chứng tổn thương thận (≥ 1)
 Albumine niệu (AER ≥ 30mg/24h, ACR ≥ 30mg/g
hoặc ≥ 3mg/mmol)
 Bất thường cặn lắng nước tiểu
 Rối loạn điện giải do bất thường ống thận
 Bất thường cấu trúc thận (qua hình ảnh học)
 Ghép thận

2. Giảm ĐLCT < 60ml/ph/1,73 m2 da

KDIGO 2012
Cứ mỗi 10 người sẽ có 1 người mắc bệnh thận
mạn ở các giai đọan khác nhau trên thế giới

Bệnh thận mạn không hiếm

 PHÂN BIỆT AKI - CKD
Tổn thương
Suy thận mạn
thận cấp
TC bệnh thận, THA,
DTD, viêm cầu thận
Có Không
Kích thước 2 thận nhỏ Có Không
Trụ rộng/nước tiểu Có Không
Hồi phục chức năng
thận về bình thường
Không Có
Tăng Kali máu, toan
chuyển hóa, thiếu máu
Tăng phosphate máu
Có Có
HC ure huyết cao
Chẩn đoán phân biệt AKI và CKD
• Nếu lâm sàng, BN nặng phải nhập viện:
• Kiểm tra BUN, Creatinine sau 24-48h
• Nếu BN không triệu chứng:
• Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng toàn diện
• Kiểm soát các bệnh lý đang hiện hữu
 Tăng huyết áp? Tăng đường huyết?
 Bệnh lý cấp? Suy tim, tiêu chảy mất nước
 Thuốc đang dùng?
• Kiểm tra lại BUN, creatinine HT sau 5-7d, 1tháng,
2 tháng, 3 tháng
 CÁC KHÁI NIỆM
• Suy thận mạn: tình trạng suy giảm chức năng thận
mạn tính không hồi phục theo thời gian nhiều tháng,
nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về số
lượng và chức năng các nephron. Tương ứng bệnh
thận mạn giai đoạn 3-5.
• Suy thận mạn giai đoạn cuối: là giai đoạn nặng
nhất của suy thận mạn, biểu hiện LS do tích tụ độc
chất, nước và điện giải bình thường thải qua thận
gây HC ure huyết cao.
 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
 HỘI CHỨNG URE HUYẾT CAO (UREMIC SYNDROME)
Hội chứng LS và CLS gây ra do sự tích tụ uré máu gây
ra rối lọan chuyển hóa các cơ quan

 HỘI CHỨNG TĂNG AZOTE MÁU (Azotemia syndrome)

Hội chứng gây ra do sự gia tăng nồng độ các sản phẩm
có nguồn gốc nitrogen trong máu như protein, peptide, aa,
créatinine, uré, ammoniac, sản phẩm thoái hóa của acid
nhân,…
Rối loạn hệ cơ quan Biểu hiện
-Tăng huyết áp
-Suy tim sung huyết
Tim mạch -Viêm màng ngoài tim
-Bệnh mạch máu

-Hơi thở mùi khai, có vị kim loại trong miệng

Tiêu hóa-dinh dưỡng -Viêm loét dạ dày (đau bụng, buồn nôn, nôn, nấc cục, chán
ăn, xuất huyết tiêu hóa…)

-Rối loạn trí nhớ

Thần kinh-cơ -Rối loạn giấc ngủ
-Vọp bẻ, hội chứng chân không yên

-Thiếu máu
Huyết học -Rối loạn đông máu

Nước - Điện giải -Dư nước

Thăng bằng kiềm toan -Hạ Na, tăng Ka, tăng Phospho, hạ Ca
-Tăng sắc tố, ngứa
Da -Bệnh da xơ tiến triển
-Rối loạn kinh nguyệt, dễ sảy thai
Nội tiết-chuyển hóa -Đường huyết ổn/ ĐTĐ2
 Chiến lược toàn cầu
1. Chẩn đoán sớm bệnh thận mạn trên đối tượng
nguy cơ cao
2. Tích cực điều trị bệnh thận mạn
3. Ngăn chặn bệnh diễn tiến đến STM giai đọan cuối
hoặc ngăn bn phải điều trị thay thế thận
4. Một khi bn vào STM giai đọan cuối, chuẩn bị điều trị
thay thế thận
5. Điều trị các biến chứng, bảo vệ tính mạng cho bn
Chẩn đoán sớm bệnh thận mạn

 Không chờ bệnh nhân đến khám vì bn chỉ đến khám

khi bệnh đã tiến triển
 Cần tầm soát bệnh thận trên những đối tượng có
nguy cơ cao bị bệnh thận để chẩn đóan sớm bệnh
thận

1- Bn Đái tháo đường

2- Bn Tăng huyết áp
3- Bn có tìền căn gia đình bệnh thận
 Đối tượng nguy cơ cao BTM
1. Bn Đái tháo đường
2. Bn Tăng huyết áp
3. Bn có tìền căn gia đình bệnh thận
4. Bn tim mạch (bệnh mạch vành, suy tim xung huyết, bệnh
mạch máu ngọai biên)
5. Bn có tiểu đạm, tiểu máu khi xét nghiệm tình cờ
6. Bn dùng thuốc độc thận (kháng viêm nonsteroid, lithium)
7. Bn có tiền căn sỏi thận, cắt bỏ thận, một thận độc nhất, u
tiền liệt tuyến, nang thận.
8. Bn sinh nhẹ cân, thiếu tháng, béo phì
 Tầm soát bệnh thận mạn
bằng xét nghiệm gì?
1- Creatinine HT (để ước đóan ĐLCT hoặc
ĐTLcreatinine)

2- Tìm albumine niệu (mẫu NT bất kỳ)

- Tỉ lệ albumine niệu /creatinine niệu (ACR)

3- Cặn lắng NT hoặc xét nghiệm giấy nhúng:

Hồng cầu, bạch cầu

4- Siêu âm khảo sát thận và hệ niệu

 Thu thập nước tiểu và albumine niệu
Lưu giữ NT Protein niệu 24h, Albumine niệu 24h

Tiểu protein: protein >150mg/24h

Tiểu albumine: > 30mg/24h

Protein niệu , Albumine niệu

NT 1 thời điểm
Créatinine niệu créatinine niệu

Mẫu đầu tiên buổi sáng, Mẫu bất kỳ,

Tiểu protein: Protein >200 mg/g
Créatinne
Tiểu albumine: Albumine > 30 mg/g
Créatinine
Alb/créatinine: Nam >17mg/g, Nữ >25mg/g
 Thuật ngữ albumine niệu
Phân AER ACR
loại (mg/24h) mg/mmol mg/g Ghi chú

Bình thường
A1 <30 <3 <30
Tăng nhẹ
A2 30-300 3-30 30-300 Tăng trung bình
A3 >300 >30 >300 Tăng nặng

KDIGO 2012

AER: Albumin excretion rate

ACR: Albumin-to-creatinine ratio
Protein niệu và albumine niệu
 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH THẬN MẠN
THEO eGFR
Tần suất %
Giai đoạn eGFR Biểu hiện LS và CLS
(US)

5 <15 Suy thận mạn 0.1

4 15-29 Giảm nặng GFR 0.2

3 30-59 Giảm GFR trung bình 4.3

Tiểu albumine và giảm nhẹ

2 60-89
GFR
3.0

Tiểu albumine và GFR

1 >90
bình thường hoặc tăng
3.3
 NGUY CƠ TỬ VONG Ở BN
BỆNH THẬN MẠN THEO eGFR VÀ ACR
PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH THẬN MẠN

Nguy cơ thấp
Nguy cơ TB
Nguy cơ cao
Nguy cơ rất cao

KDIGO 2012
 PHÁT
HIỆN
SỚM
Không triệu
chứng

THA
Protein niệu
Thiếu máu
Bệnh xương Mệt mỏi
Phù
Buồn nôn Bệnh thận
Nôn giai đoạn
cuối
Lọc máu
 ĐO LƯỜNG GFR
(Glomerular Filtration Rate)
KHÁI NIỆM CLEARANCE CỦA 1 CHẤT

Clearance của A = Độ thanh lọc của A = là lưu lượng máu

được lọc sạch chất A trong 1 đơn vị thời gian

-Clearance A= Độ thanh lọc của chất A =ml/phút

- UA: Nồng độ chất A trong nước tiểu (lấy từ nước tiểu 24h)
- PA: Nồng độ chất A trong huyết tương
- V: Thể tích nước tiểu trong mỗi phút (lấy từ nước tiểu 24h)
 CHẤT ĐƯỢC CHỌN ĐO GFR

SINH HÓA PHÓNG XẠ

• Clearance Ure • Clearance 99mTc-DTPA

• Clearance Inuline • Clearance 51 Cr-EDTA

• Clearance Creatinine • Clearance 125I-Iothalamate

Cl Inuline  Cl 51 Cr-EDTA  Cl 125Iod Iothamate  GFR

Clearance Uré < GFR < Clearance Creatinine

Thực tế lâm sàng : Dùng créatinine huyết thanh

TẦN SUẤT THEO DÕI DỰA VÀO
eGFR VÀ ALBUMINE NIỆU

KDIGO 2012
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN

Biến
chứng

Tăng Tổn Suy

Bình
nguy thương Tử vong
thường cơ thận

•Tầm soát •CĐ-ĐT

•Giảm YTNC •Ước đoán tốc độ
CKD - YTNC •ĐT bệnh đi
CKD diễn tiến CKD
kèm Thay thế thận
•Tầm soát •ĐT biến chứng
•Làm chậm
CKD •Chuẩn bị RRT
tiến triển

KDOQI 2002
 Điều trị theo giai đọan BTM
GÑ GFR Bieåu hieän LS Thaùi ñoä xöû trí
ml/ph/1.
73
1 >90 Toån thöông thaän, HCTH, Chaån ñoùan, ñìeàu trò beänh
Vieâm caàu thaän, HC OÂT, Roái Ñeàiu trò beänh ñi keøm, laøm chaäm
loïan ñi tieåu, baát thöôøng XN tieán trieån, Giảm nguy cô tim maïch
hình aûnh
2 60-89 Bieán chöùng nheï ÖÙoc ñoùan toác ñoä tieán trieån

3 30-59 Bieán chöùng trung bình Ñaùnh giaù vaø ñieàu trò bieán chöùng

4 15-29 Bieán chöùng naëng Chuaån bò ñìeàu trò thay theá thaän

5 <15 Hoäi chöùng ureù maùu cao Ñieàu trò thay theá thaän (neáu coù hc
Beänh tim maïch ureù maùu cao)
PHÒNG NGỪA AKI Ở BN CKD
• Kiểm soát huyết áp tối ưu.
• Kiểm soát đường huyết ở bn ĐTĐ.
• Kiểm soát suy tim xung huyết.
• Tích cực bù nước sớm khi bn mất nước, giảm thể
tích tuần hoàn hiệu quả.
• Tránh dùng các thuốc độc thận: NSAIDs, kháng
sinh độc thận, thuốc cản quang.
• Thận trọng khi dùng ACEI, ARB.
• Ngưng ACEI và ARB ở mọi bn AKI.
 WORLD KIDNEY DAY,
Ngày thứ năm, tuần thứ 2, tháng 3, hằng năm
Bệnh thận thường gặp
Bệnh thận có thể gây tử vong
Bệnh thận điều trị được
 XIN CẢM ƠN SỰ
CHÚ Ý LẮNG NGHE