PEDIATRIC ONCOLOGY AND HEMATOLOGY EMERGENCIES

ThS.BS.Nguyễn Văn Tuy

Nguyên tắc cơ bản cần nắm:
- Bệnh nhân giảm bạch cầu hạt khi bị nhiễm trùng có thể nhanh chóng chuyển
thành nhiễm trùng huyết và suy đa cơ quan, việc trì hoãn cho kháng sinh để đợi
kết quả xét nghiệm có thể gây hậu quả rất nghiêm trọng cho bệnh nhân.
- Bệnh nhân có bạch cầu > 100.000 luôn có khả năng tử vong vì tắc mạch hoặc
ly giải u, cần nhanh chóng bắt đầu điều trị và theo dõi sát.
- Truyền máu và các chế phẩm từ máu luôn có nguy cơ tai biến bất kể là truyền
lần đầu hay đã truyền nhiều lần, bệnh nhân truyền máu cần theo dõi sát do đó
hạn chế chỉ định truyền máu vào ban đêm, trừ trường hợp cấp cứu. Chỉ truyền
máu khi hiệu quả mang lại là nhiều hơn nguy cơ.
- Gọi cho bác sĩ chuyên khoa huyết học ung thư bất kỳ lúc nào khi không chắc về
hướng xử trí, bác sĩ của khoa luôn sẵn sàng trả lời điện thoại vì lợi ích của bệnh
nhân.
1. Tăng bạch cầu cấp cứu và hội chứng ly giải u
1.1. Chẩn đoán bệnh
1.1.1. Định nghĩa
Tăng bạch cầu: khi tổng số lượng bạch cầu trong máu ngoại biên ≥ 100 k/uL.
Tăng bạch cầu có triệu chứng: đặc trưng bởi sự gia tăng số lượng rất lớn tế bào blast
(> 50 k/uL) và kèm theo các biểu hiện của tình trạng giảm tưới máu mô.
1.1.2. Biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng tăng BC có thể gặp ở tất cả các hệ cơ quan trong cơ thể.
Phổi:
 Ứ trệ tuần hoàn phổi: khó thở đột ngột kèm sốt cao, thở nhanh, giảm O2 máu,
tổn thương mô kẽ và dạng đốm lan tỏa trên XQ
 Thuyên tắc phổi: mạch nhanh, sốt cao, đau ngực, nhịp thở ngắn, ho ra máu, ngất
TKTW: các biểu hiện ứ trệ tuần hoàn não, xuất huyết não.
 Lẫn lộn, buồn ngủ, trạng thái sững sờ, mê sảng, hôn mê
 Nhức đầu, chóng mặt, yếu chi, dáng đi bất ổn
 Phù gai thị, xuất huyết võng mạc
 Cần phân biệt các nguyên nhân gây rối loạn tri giác khác: nhiễm trùng, chuyển
hóa…
Sốt gặp ở 80% bệnh nhân, nguyên nhân do phản ứng viêm, tăng chuyển hóa liên quan

1
Cẩm nang xử trí cấp cứu huyết học – ung thư trẻ em
với tăng BC hoặc có tình trạng nhiễm trùng kèm theo.
Các biểu hiện khác: tắc mạch dương vật, mạch mạc treo…
1.1.3. Hội chứng ly giải u
Hội chứng ly giải u trên cận lâm sàng: có ≥ 2 trong 4 tiêu chuẩn
 A.uric > 476 umol/L hoặc tăng > 25% giá trị bình thường
 Kali > 6 mmol/L hoặc tăng > 25% giá trị bình thường
 Phospho > 2,1 mmol/L hoặc tăng 25% giá trị bình thường
 Calcium < 1,75 mmol/L hoặc giảm > 25% giá trị bình thường
Hội chứng ly giải u lâm sàng: được xác định khi có hội chứng ly giải u trên cận lâm
sàng và ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
 Creatinin ≥ 1,5 lần giới hạn trên theo tuổi.
 Có rối loạn nhịp hoặc đột tử.
 Co giật.
1.2. Bilan trước điều trị đặc hiệu
1.2.1. Bilan xét nghiệm thường quy
 Huyết đồ
 Sinh hóa: AST, ALT, Protid, Albumin, Bilirubin TP – TT, Creatinin, Ure, điện
giải đồ, LDH, A.uric, CRP
 Tỷ prothrombin, APTT, Fibrinogen
 Chẩn đoán hình ảnh: XQ ngực, SA tim – bụng, ECG
 10 TSNT
1.2.2. Bilan xét nghiệm để chẩn đoán xác định bệnh
 Tủy đồ ± sinh thiết tủy
 Dấu ấn miễn dịch
1.2.3. Bilan xét nghiệm để đánh giá và theo dõi hội chứng ly giải u
 Creatinin, Bun
 Kali, Calci toàn phần, Phospho, Mg
 A.uric
 LDH
 ECG
1.3. Phác đồ điều trị
Mục tiêu điều trị: Giảm nhanh số lượng bạch cầu
Kiểm soát hội chứng ly giải u
2
Cẩm nang xử trí cấp cứu huyết học – ung thư trẻ em
 Điều trị nâng đỡ
1.3.1. Giảm nhanh số lượng bạch cầu
Hướng dòng tủy:
- Hydroxyurea: (hydrea 500mg/viên) 100 mg/kg/ngày, uống chia 3.
- Mục tiêu: Giảm nhanh số lượng BC xuống dưới 100 k/uL hoặc số lượng tế bào blast
giảm xuống dưới 50 k/uL. Ngưng khi BC < 50 k/uL.
Hướng dòng lympho:
- Corticoid: (prednisolone 5mg/viên) 60 mg/m2/ngày chia 2 – 3 lần TMC.
- Vincristin 1,5 mg/m2 TMC khi BC > 400 k/uL (liều tối đa là 2mg)
1.3.2. Kiểm soát hội chứng ly giải
Đa truyền dịch: Tổng thể tích dịch (V): 2,5 – 3 l/m2/ngày,
Glucose 5%: NaCl 0,9% = 2:1, NaHCO3 20mmol/500ml dịch truyền.
Lợi tiểu: Furosemid 0,5 mg/kg/lần, TMC hoặc 1 mg/kg/lần, uống (cân nhắc khi thiểu
niệu, không phải cho thường quy)
Xử trí tăng acid uric: Allopurinol (viên 200mg): 10mg/kg/ngày, tối đa 800 mg/ngày.
Ngưng khi BC < 20 k/uL hoặc khi acid uric < 416 umol/L
Xử trí tăng Kali máu
Nồng độ Kali Điều trị Liều
5,5 – 6 ECG và điện giải đồ mỗi 2h
Kayexalate 15g + sorbitol uống mỗi 6h
NaHCO3 1,4% 1 – 2mEq/kg TTM 30’
Furosemide 1 – 2mg/kg
6 – 6,5 Các biện pháp trên và
Insulin R 0,1UI/kg + 2,5ml G20%/kg (1UI/5g)
TTM 30’
> 6,5 Các biện pháp trên và
Calcium gluconate 10% 0,5ml/kg TMC 3 – 5’, lặp lại mỗi 10’,
ngừng khi mạch < 60l/ph
Hạ calci máu
Chỉ điều trị khi có hạ Calci máu kèm các biểu hiện trên lâm sàng: tê tay môi, co cứng
hàm, cơn co giật, co thắt phế quản, rối loạn tri giác.
Calcium gluconate 10% 0,5 – 1 ml/kg (5 – 10 mg/kg) TTM trong 15’
Tăng phosphor Aluminum hydroxide 50 – 150 mg/kg, chia 4 – 6 lần/ngày (uống)
Suy thận cấp
3
Cẩm nang xử trí cấp cứu huyết học – ung thư trẻ em
  Theo dõi sát sinh hiệu, tri giác
 Đặt sonde tiểu, theo dõi bilan xuất nhập mỗi 4 – 6h
 Điều chỉnh thuốc theo Clcreatinin , ngưng các thuốc độc thận
 Kiểm tra Urê, Creatinin, A.uric, Ion mỗi 4 – 6h
 Chạy thận nhân tạo khi có chỉ định:
. Toan chuyển hóa
. Quá tải tuần hoàn
. Tăng K > 6,5 mmol/L kháng trị
. Urê > 30 mmol/L
. Clcreatinin < 10 ml/phút
. Tăng phospho với các triệu chứng của hạ Calci máu
. Triệu chứng tăng urê huyết: viêm màng ngoài tim, bệnh não do thận
1.3.3. Theo dõi điều trị
Lâm sàng:
 Sinh hiệu, tri giác mỗi 4 giờ.
 Bilan xuất – nhập mỗi 4 giờ.
 Phát hiện sớm và kịp thời các biểu hiện $ ly giải: dị cảm, cơn co giật, co thắt phế
quản, cảm giác đau, nặng ngực, khó thở; cảm giác yếu liệt chi, dấu TK định vị.
Cận lâm sàng:
 CTM, a.uric, creatinin, urea, Mg, Phospho, ion đồ mỗi 4 – 6 giờ
 Nếu có triệu chứng ly giải (tăng Kali máu): đo ECG và ion đồ mỗi 2 giờ.
1.3.4. Điều trị nâng đỡ
Hồng cầu khối:
1. Khi có tình trạng mất máu, tán huyết, thiếu máu nặng ảnh hưởng đến cung cấp
oxy mô, đe dọa tính mạng. Hạn chế đưa ra chỉ định này vì tăng nguy cơ tắc mạch do
tăng bạch cầu
2. Truyền tốc độ chậm, duy trì Hb # 7 – 8 g/dL và hoặc đến khi BN hết biểu hiện
thiếu O2 mô.
Tiểu cầu khối:
1. Khi TC < 20 k/uL kèm tình trạng xuất huyết hoặc khi TC < 10k/uL
2. Duy trì TC ≥ 20 k/uL
Kháng sinh: Khi có tình trạng nhiễm trùng, tùy thuộc ổ nhiễm.

4
Cẩm nang xử trí cấp cứu huyết học – ung thư trẻ em
 2. Chỉ định truyền hồng cầu khối
Chỉ định truyền máu thường quy: Hb < 7g/L (truyền ban ngày, không chỉ định
truyền trong đêm)
Chỉ định truyền máu cấp cứu: Hb < 5g/L hoặc khi bệnh nhân thiếu máu có triệu
chứng sốc, mạch nhanh, thở nhanh, ngất, hoa mắt, chóng mặt.
Mục tiêu nâng Hb = 10g/L
Liều lượng: V (hồng cầu khối) = 4 x P x (Hb mong muốn – Hb bệnh nhân)
Trong trường hợp bệnh nhân thiếu máu mạn (Thalassemia) nên truyền máu lượng
ít khi bệnh nhân thiếu máu nặng để hạn chế biến chứng suy tim cấp do quá tải dịch (5
– 10mg/kg)
Tốc độ truyền: Thời gian truyền hồng cầu khối là 4 giờ. Tính tôc độ theo công
thức: giọt/phút = V (hồng cầu khối/16
3. Chỉ định truyền tiểu cầu khối
Chỉ định truyền tiểu cầu khối
 Truyền ở bệnh nhân có TC < 10k/ul với mục đích phòng ngừa xuất huyết.
 Bệnh nhân TC< 50k/ul đang chảy máu hoặc chuẩn bị có phẫu thuật xâm lấn.
 Bệnh nhân TC<100k/ul có tổn thương TKTW, chấn thương đa cơ quan, hoặc
phẫu thuật ngoại TK, hoặc chuẩn bị bơm nội tủy, đặt catheter có gây mê.
 Bệnh nhân có rối loạn chức năng TC (bệnh suy nhược tiểu cầu).
 Bệnh nhân leukemia: CĐ truyền khi TC < 10k/ul hoặc < 20k/ul kèm xuất huyết.
 Bệnh nhân ALL chỉ định bơm nội tủy lúc chẩn đoán khi TC > 100k/ul để tránh
Blast vào DNT. Sau đó bơm nội tủy thường qui khi TC >50k/ul.
Chống chỉ định
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (chỉ truyền tiểu cầu khối khi có xuất huyết nặng
đe dọa tính mạng) việc truyền tiểu cầu khối có thể làm nặng hơn tình trạng của bệnh
và thực ra cũng ít có tác dụng nâng số lượng tiểu cầu vì tiểu cầu truyền vào cũng bị
hủy miễn dịch trong vòng 1 ngày.
Liều lượng
0.5 -1 đơn vị/10kg. Áp dụng tại khoa: < 10kg 0,5 đơn vị; > 10kg 1 đơn vị
1 đơn vị (50-100x109 TC) nâng TC 10-15k/uL/m2 đối với trẻ em
Tốc độ truyền
Truyền ngay sau khi lấy khỏi máy lắc, nên hoàn thành trong vòng 20-30 phút

5
Cẩm nang xử trí cấp cứu huyết học – ung thư trẻ em
 4. Xử trí tai biến truyền máu
Phân loại: Cấp hay muộn
Tán huyết hay không tán huyết
Miễn dịch hay không miễn dịch
4.1 Tai biến truyền máu
- Xuất hiện trong vòng 24 giờ từ lúc bắt đầu truyền máu. Thường xảy tra trong 15 phút
đầu (sau truyền 5-10ml máu)
- 3 nhóm: Tai biến nhẹ
Tai biến trung bình – nặng
Tai biến đe doạ tính mạng
4.1.1 Tai biến nhẹ
a. Triệu chứng:
- Phản ứng da tại chỗ: mề đay, ban ± ngứa
b. Bệnh sinh:
- Chiếm 45% của các tai biến truyền máu
- Thường xảy ra vài phút sau truyền máu do phản ứng quá mẫn nhẹ với sự giải phòng
histamine.
c. Xử trí:
- Ngưng truyền máu. Thay thế đường truyền với NaCl 0.9%
- Antihistamine: Dimedrol (10mg/ống) 1mg/kg
- Tiếp tục truyền.
- Nếu lâm sàng không cải thiện sau 30 phút hay triệu chứng xấu hơn điều trị như mức
độ 2.
d. Phòng ngừa:
- Antihistamine (Chlorpheniramine 0.1 mg/kg IV) 30 phút truyền máu đối với những
người có nguy cơ phản ứng dị ứng trước đó.
4.1.2 Tai biến trung bình – nặng
a. Triệu chứng:
- Sốt lạnh run sau truyền máu.
6
Cẩm nang xử trí cấp cứu huyết học – ung thư trẻ em
- Đỏ mặt, mề đay, ngứa.
- Nhịp nhanh, lo lắng, khó thở nhẹ, đau đầu.
b. Bệnh sinh:
- Thường gặp nhất (43-75%)
- Xảy ra từ 30 – 60 phút sau truyền máu, tối đa là 24 giờ. Nguyên nhân có thể do:
+ Phản ứng quá mẫn (trung bình – nặng)
+ Phản ứng sốt không tán huyết
+ Nhiễm trùng và/hoặc các chất sinh nhiệt.
c. Xử trí:
- Ngưng truyền máu. Thay thế đường truyền với muối đẳng trương NaCl 0,9%
- Định lại nhóm máu của bệnh nhân và túi máu, làm lại phản ứng chéo.
- Antihistamine IV (dimedrol)
- Hạ sốt uống/ hậu môn (Paracetamol 10mg/kg, NL: 0.5 – 1g).
- Corticoids IV: methylprednisolon 1mg/kg
- Khí dung salbutamol nếu có co thắt PQ, khò khè.
- Xét nghiệm nước tiểu trong 24h kế tiếp tìm bằng chứng tán huyết.
- Nếu có cải thiện lâm sàng: truyền máu lại với đơn vị máu mới. Truyền chậm và
theo dõi sát.
d. Phòng ngừa:
Nếu bệnh nhân là người nhận máu thường xuyên hoặc ≥ 2 lần phản ứng sốt không
do tán huyết:
- Thuốc hạ sốt 1 giờ trước khi bắt đầu truyền máu.
- Lặp lại thuốc hạ sốt 3 giờ sau bắt đầu truyền máu.
- Truyền máu chậm khi có thể:
 Máu toàn phần và hồng cầu: 3 – 4 giờ/đv
 Tiểu cầu đậm đặc: 2 giờ/đv
- Giữ ấm bệnh nhân.
4.1.3 Tai biến đe dọa tính mạng
a. Triệu chứng:
7
Cẩm nang xử trí cấp cứu huyết học – ung thư trẻ em
- Sốt, lạnh run, ± mề đay
- Đau gần nơi truyền máu, đau ngực, đau lưng, đau đầu.
- Sốc, mạch nhanh (mạch tăng ≥ 20%), hạ HA (≥ 20% HATT)
- Khó thở, suy hô hấp, thở nông.
- Tiểu Hb, chảy máu không rõ nguyên nhân (DIC).
b. Nguyên nhân:
ết nội mạch cấp
ễm trùng và sốc nhiễm trùng
ải thể tích
ản ứng phản ứng phản vệ
ổn thương phổi liên quan đến truyền máu.
4.1.3.1 Phản ứng phản vệ
a. Triệu chứng:
- Sốc truỵ tim mạch, tụt HA.
- Khó thở, co thắt phế quản.
- Không sốt.
b. Bệnh sinh:
- Xảy ra nhanh từ 20-30 phút sau truyền nhanh thành phần máu chứa huyết tương.
- Đáp ứng qua trung gian IgE đối với protein máu truyền.
- BN thiếu IgA rất nhạy cảm phản vệ khi nhận huyết tương chứa IgA.
c. Điều trị:
- Ngưng truyền máu.
- Xử trí theo phác đồ sốc phản vệ:
- Adrenalin 1/1000
- Ủ ấm, nằm đầu thấp chân cao. Theo dõi HA 10 -15p.
- Thở oxy, giãn phế quản. NS 0.9%.
- Corticoid
....

8
Cẩm nang xử trí cấp cứu huyết học – ung thư trẻ em
4.1.3.2 TÁN HUYẾT NỘI MẠCH CẤP
a. Triệu chứng:
- Sốt cao, lạnh run.
- Đau nhức người, đau lưng dữ dội.
- Vật vã, bứt rứt.
- Da tái, trụy tim mạch, khó thở.
- Chảy máu phổi hay chảy máu bất thường.
- Tiểu Hb, đa niệu.
- Bilirubin gián tiếp tăng, Coombs (+).
b. Bệnh sinh:
- Thường xuất hiện vài phút sau truyền máu với lượng máu rất ít (5-10ml).
- Bất thuận hợp nhóm máu ABO: hồng cầu người cho bị phá hủy bởi kháng thể (IgM)
trong huyết thanh người nhận. Tán huyết nội mạch do IgM + cố định bổ thể.
- Bất thuận hợp nhóm máu khác hệ ABO như hệ Lewis, Kidd, Duffy… (hiếm gặp).
- Tán huyết nặng gây thiếu máu.
- Phóng thích cytokine góp phần làm suy thận, hạ huyết áp và DIC.
c. Xử trí:
- Ngưng truyền máu. Thay thế đường truyền với dung dịch muối đẳng trương giữ
đường truyền TM.
- Giữ đường hô hấp thông và cho thở Oxy liều cao.
- Hydrocortisone 200 - 400mg
- Hỗ trợ tuần hoàn:
+ Dịch truyền TM.
+ Nếu tụt HA kéo dài phối hợp Inotropic: dopamine, dobutamine hoặc adrennaline
1/1000 (TDD: 0.01 ml/kg).
- Ngăn ngừa suy thận:
 Cân bằng dịch duy trì khối lượng tuần hoàn và HA
 Lợi tiểu: furosemide 1 – 2 mg/kg (nếu BN không tụt HA).
 Dopamine: 1mcg/kg/phút.
- Kiểm tra lại:
9
Cẩm nang xử trí cấp cứu huyết học – ung thư trẻ em
  Túi máu
 Mẫu máu của bệnh nhân: số lượng tế bào, XN đông máu, Coombs test, urea,
creatinine, ion đồ, bilirubin.
5. Sốt giảm bạch cầu hạt
Nếu bệnh nhân ung thư có sốt, giảm bạch cầu hạt hoặc cảm giác không khỏe:
1. Xét nghiệm CTM, CRP, và cấy máu
2. Gọi bác sĩ ung thư
3. Bắt đầu kháng sinh tĩnh mạch phổ rộng trong giờ đấu.
5.1. Triệu chứng lâm sàng
Sốt
Giảm bạch cầu hạt:
- < 0,5 hoặc
- < 1 và dự đoán sẽ giảm < 0,5 trong 48h tới
KHÔNG SỐT nhưng: lạnh run, hạ thân nhiệt, ớn lạnh, tiêu chảy, hoặc bất kỳ triệu
chứng nghi ngờ nhiễm trùng mà không giải thích được lý do
5.2. Đánh giá ban đầu bệnh nhân sốt và giảm bạch cầu hạt
Hỏi bệnh sử và thăm khám những vị trí đặc biệt:
- Catheter tĩnh mạch
- Da
- Phổi và xoang
- Đường tiêu hóa (miệng, hầu, thực quản, ruột, trực tràng)
- Vùng quanh âm đạo/vùng quanh trực tràng (không sử dụng hạ sốt nhét trực tràng
ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt vì nguy cơ nhiễm trùng rất cao)
Thông tin bệnh sử bổ sung:
- Bệnh lý nặng kèm theo
- Có hóa trị liệu trước đây
- Tiền sử nhiễm trùng được chứng minh trước đây
- Phòng/điều trị kháng sinh gần đây
- Thuốc sử dụng
Đánh giá xét nghiệm:
- Huyết đồ, đếm tiểu cầu, Ure, điện giải đồ, creatinin, và chức năng gan
- Xem xét Xquang phổi, 10 TSNT
- Cấy máu và các bệnh phẩm nghi ngờ

10
Cẩm nang xử trí cấp cứu huyết học – ung thư trẻ em
5.3. Điều trị
Kháng sinh ban đầu dựa trên:
- Đánh giá nguy cơ nhiễm trùng
- Cơ thể nhiễm trùng tiềm ẩn nghi ngờ VRE và ESBL
- Nhiễm trùng trước đó với MRSA
- Vị trí nhiễm trùng
- Mẩu kháng sinh nhạy cảm ở địa phương
- Dị ứng thuốc
- Liệu pháp kháng sinh sử dụng đầu tiên luôn phải bao phủ pseudomonas
Bệnh nhân ung thư có sốt và giảm bạch cầu hạt thường nghi ngờ nhiễm trùng và
bắt đầu điều trị kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm, LUÔN LUÔN thảo luận với
bác sĩ ung thư qua điện thoại. Kháng sinh lựa chọn đầu tiên thường là
CEFTAZIDIME +/- AMIKACIN
Sốt dai dẵng đơn thuần không phải là chỉ định của thay đổi kháng sinh; thay đổi
kháng sinh bừa bãi có thể dẫn đến nhiễm nấm xâm nhập và các vi khuẩn cấp cứu như
VRE
Chỉ định thay đổi kháng sinh thường:
- Điều chỉnh theo kết quả cấy
- Amphotericin theo kinh nghiệm khi sốt dai dẵng
- Thay đổi nếu biểu hiện nhiễm trùng của bệnh nhân không cải thiện.
Bệnh nhân nhiễm trùng cần nhắc đổi kháng sinh (kết quả cấy, tình trạng nhiễm
trùng, điều trị gần đây), các cách phối hợp kháng sinh sau có thể sử dụng:
CEFTAZIDIME + VANCOMYCIN or
MEROPENEM + VANCOMYCIN

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị bệnh viên huyết học truyền máu thành phố Hồ Chí Minh
Phác đồ điều trị Trung tâm Nhi khoa bv trung ương Huế
Phác đồ điều trị Khoa nhi tổng hợp 2

11
Cẩm nang xử trí cấp cứu huyết học – ung thư trẻ em