ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

BỘ MÔN HUYẾT HỌC

ĐỐI TƯỢNG: SINH VIÊN Y5

MỤC TIÊU
•Biết các chức năng tiểu cầu.
•Biết các bệnh của tiểu cầu: giảm số lượng,
giảm chất lượng, tăng tiểu cầu.
•Nắm nguyên nhân, cơ chế sinh bệnh, chẩn
đoán và các hình thái ITP.
•Biết PP và CĐ điều trị XHGTC do MD.
I. TIỂU CẦU VÀ VAI TRÒ CỦA TIỂU
CẦU
1. NGUỒN GỐC VÀ ĐỜI SỐNG
- Từ MTC / tủy xương.
- Mẫu tiểu cầu: TB khổng lồ đa bội,
Trưởng thành tạo ra các vết nứt ở ngoại vi
1 mẫu TC sinh ra 1000 - 8000 TC.
- Sau khi rời tủy xương:
1/3 TC được bắt giữ tại lách
2/3 tuần hoàn trong máu
Sống trung bình: 7 –10 ngày
- Số TC: 150.000-400.000/mm3: cân bằng SX - phá hủy.
2. HÌNH THỂ VÀ CẤU TRÚC
- Không nhân, hình đĩa, trạng thái tĩnh d > 2-3,5 µm. Dưới
kính HVĐT: có siêu cấu trúc phức tạp.
- Màng TC: các GP ( GPIb, GPIIb và GPIIIa đóng vai trò
chính trong hiện tượng kết dính) và các phospholipid.
Mặt ngoài: các yếu tố đông máu hấp thu vào
- TB chất TC chứa 2 loại hạt:
+ Hạt đậm: chứa các chất kích hoạt tiểu cầu: ADP, ATP,
Ca++ và Serotonin…
+ Hạt alpha: fibrinogen, yếu tố V, yếu tố VIII…
- Protein kết dính: yếu tố von-Willebrand, thromspondin
- Yếu tố tăng trưởng tiểu cầu
- Yếu tố đông máu và tiêu sợi huyết (fibrinogen, YT. V)
 3. CÁC KHÁNG NGUYÊN TIỂU CẦU
- Hệ HPA1: HPA1a nằm trên GPIIIa, có thể PƯ chéo với
HLA B8 và DR3. HPA1b: 15%
- Hệ HPA2: HPA2a (99,3%), HPA2b (0,7%)
- Hệ HPA3: HPA3a, HPA3b tần số chưa xác định, cả 2 đều
nằm trên GPIIb
- Hệ HPA4: HPA4a, HPA4b nằm trên GPIIIa. Nhưng ở vị
trí điểm khác HPA1
- Hệ HPA5: HPA5a, HPA5b nằm trên GPIa, PƯ chéo với
anti-HPA5a và HLA DRW6
4. KHÁNG THỂ CHỐNG TIỂU CẦU
2 loại KT:
- Dị kháng thể: Tiếp xc tiểu cầu khơng thuận hợp: truyền mu,
mang thai. Lin quan HPA1
-Tự kháng thể:
Do mất điều hoà MD trong ITP.
Các KT chống vị điểm là phức hệ Ib-IX và IIb-IIIa
 5. VAI TRÒ CỦA TIỂU CẦU
- Quan trọng nhất: tham gia quá trình cầm - đông máu:
•GĐ sơ khởi: tạo nút chặn TC bịt kín vết thương nho.
•GĐ 2: giải phóng yếu tố 3 tiểu cầu, thromboplastin,
fibrinogen, yếu tố V… tham gia vào đông máu huyết tương.
•GĐ 3: giải phóng thrombosponin gây co cục máu
- Đáp ứng viêm: tiết ra các chất có tác dụng hoá hướng động
và các amin co mạch.
- Khả năng thực bào vật nhỏ và vi khuẩn.
- Góp phần che chở các nội mạch.
II. BỆNH GIẢM SỐ LƯỢNG TIỂU
CẦU
•Định nghĩa
- SL tiểu cầu < 150 K/mm3
- Phát hiện ngẫu nhiên hay có TC chảy máu da niêm.
•Nguyên nhân
1. Giảm SX ở tủy xương
- Giảm mẫu TC trong tủy:
Xâm lấn tủy: bướu, nhiễm trùng, xơ
Giảm sản tủy: thuốc, hóa chất, tia xạ
Bất thường bẩm sinh (HC Wiskott – Aldrich, HC
Fanconi)
- Tạo mẫu TC không hiệu quả: megaloblastic anemia,
MDS, ức chế tủy do rượu.
2. Tăng phá hủy tiểu cầu
- Do MD: tự KT trong SLE, lymphoma, thuốc, nhiễm trùng,
không có nguyên nhân (ITP)
Ban XH sau truyền máu do trung gian dị KT
Không phù hợp giữa thai và mẹ
- Không do MD: DIC,thrombotic thrombocytopenic purpura,
cơ học.
3. Bị bắt giữ tại lách do lách lớn
Xơ gan lách to do sung huyết, xơ tủy với loạn sinh tủy, bệnh
Gaucher.
4. Pha loãng máu
Truyền máu khối lượng lớn hay truyền thay máu, phẫu
thuật bắc cầu tim phổi.
- Bình thöôøng:

- Giaûm tieåu caàu:

 XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH
(Immune thrombocytopenic purpura: ITP)
Định nghĩa và dịch tễ
- Bệnh mắc phải đặc trưng: SLTC, tủy bình thường, không
kèm bệnh lý khác.
- Thường gặp nhất của giảm tiểu cầu trong LS
* Bệnh cảnh phân biệt giữa TE và người lớn:
- TE khởi phát cấp, tự khỏi bệnh trong 6 tháng
- Người lớn không rõ khi khởi phát, hiếm khi tự khỏi bệnh.
 ITP ở người lớn
- 1735: Werlhof mô tả đầu tiên
Phụ nữ trẻ: nhiều tử ban XH dưới da, mảng bầm và XH
niêm mạc tự nhiên.
"phục hồi hoàn toàn khác các bệnh lý gây XH  tử vong
thường gặp ( thương hàn, dịch hạch ).
1. Bệnh sinh
- Trước 1950: bàn cãi, NN MD nghi ngờ do
. tần suất giảm TC ở trẻ sơ sinh con của phụ nữ mắc bệnh
. tần suất tán huyết MD đồng hiện diện
. ĐƯLS với steroids và cắt lách.
- 1951, Harrington: huyết tương bn  người tình
nguyện khỏe mạnh  giảm TC nặng, thoáng
qua: tầm quan trọng tự KT tiểu cầu.
 phát triển bằng các nỗ lực nhận diện, phân
lập tự KT và KN TC.
- Nhiều nghiên cứu: ITP do tự KT p.ứ với TC
( bản chất rối loạn  SX tự KT: chưa biết ).
- Đời sống TC giảm: thực bào mô bắt giữ TC bị
bao phủ bởi KT.
- Nghiên cứu: SX TC  > 5 lần để ĐƯ việc đời sống TC
ngắn lại. Tăng số mẫu TC trong tủy xương.
Giảm SX TC:
* phá hủy TC bao phủ KT qua các ĐTB trong tủy
* hay tác dụng tự KT trên các GĐ sau sự biệt hóa TC.
Lách đóng vai trò quan trọng:
* nơi tạo KT chống TC, nơi bắt giữ TC do các đại thực bào,
sau đó phá hủy.
* ĐƯ nhanh chóng sau cắt lách: bằng chứng sự phá hủy TC
ngoài tủy, NN chính giảm TC trên hầu hết bn ITP.
- ITP: KT đa số IgG, số ít IgM.
Kết dính lên TC bằng nhiều đường :
* Tự KT chống tiểu cầu
bản chất IgG
nồng độ tỉ lệ thuận với sự giảm tiểu cầu.
* Dị KT Fab của IgG
có thể kết dính lên GP đặc hiệu màng của tiểu cầu đồng
loại.
2. Triệu chứng lâm sàng
Xảy ra ở cả hai giới, mọi lứa tuổi.
- XH dưới da, mảng bầm trong vài ngày
- XH niêm: chảy máu mũi, nướu răng, tiểu máu, rong kinh.
- Hiếm: XH não hoặc XH nội
Phần lớn bn có sức khỏe bình thường, trừ dễ chảy máu.
3. Triệu chứng sinh học
- HĐ: TC giảm, HC và BC bình thường.
Không thiếu máu trừ khi XH quan trọng.
- Tủy đồ: loại trừ các NN gây giảm tiểu cầu.
Mẫu TC bình thường hoặc tăng.
Dòng HC và BC bình thường, không có TB bất thường.
- XN đông máu bình thường. TS kéo dài
- Các KT IgG và/hoặc IgM chống lại phức hợp GP tiểu cầu
- Các XN khác:
* CN tuyến giáp bình thường (loại bệnh MD tuyến giáp)
* huyết thanh CĐ bệnh nhiễm: HIV, HCV, HBV…
* ANA, LE cell, VS.
4. Chẩn đoán phân biệt
ITP: thường gặp nhất, CĐ loại trừ.
- Giảm TC có tính chất gia đình
- Cường lách
- Lupus
- Giảm TC do thuốc
- Nhiễm HIV
- Giảm TC trong thai kỳ
- Giảm TC giả do EDTA in vitro
Người già: giảm TC là triệu chứng sớm của MDS, biểu hiện
trước TC khác (vài tháng - vài năm).
5. Điều trị
- Không cần ĐT khi TC > 30 000/ mm3
không có triệu chứng XH,
cần theo dõi và tìm NN.
- Nhập viện: TC < 20 000/ mm3 , XH quan trọng
- Truyền TC: XH đe dọa tính mạng.
- Khi số TC giảm thấp
không được tiêm bắp
không dùng các thuốc làm giảm chức năng tiểu cầu
(Aspirine, kháng viêm nonsteroide).
5.1 Corticoide
* Cơ chế TD đang bàn cãi.
- giảm bắt giữ TC bao phủ bởi KT của đại thực bào mô
- ức chế SX KT, tăng SX tiểu cầu.
* Liều prednisone: 1 – 2 mg/Kg/d x 3 –4 ws, đ.ứ 60–90 %.
Tái phát khi giảm liều hoặc ngưng.
Đieàu trị prednison trước khi cắt lách dựa: mức độ XH,
liều prednison yêu cầu để duy trì tình trạng ĐƯ và nguy cơ
phẫu thuật.
* Tác dụng phụ:
- HC Cushingoide, tăng cân, nổi mụn
- Rối loạn tiêu hóa
- Nhiễm trùng cơ hội
- Yếu cơ, tiểu đường, rối loạn TK, CHA , giảm K
- Hoại tử chỏm xương đùi và vai: 5% dùng corticoide kéo dài
5.2 Immunoglobulin
* Cơ chế tác dụng:
- Làm giảm độ lọc các tiểu cầu bao phủ IgG: cạnh tranh gắn vào
receptor Fc, IIA của đại thực bào mô.
- Ức chế hay trung hòa các tự KT
- Chống lại các nhiễm siêu vi kinh điển kéo dài
- Tác dụng điều hòa MD
* Liều lượng
0,4g/ Kg / d x 5 ds hoặc tổng liều phân bố T. ngắn hơn.
- 1 đợt điều trị sẽ tăng TC >50 000/ mm3 ( 85 % bn),
và > 100 000/ mm3 ( 65% bn).
* Độc tính thường nhẹ và tự giới hạn:
- Nhức đầu, nôn ói, sốt: khi bắt đầu truyền, ĐƯ. với thuốc
giảm đau và truyền chậm lại
- Hiếm gặp: huyết khối, suy thận và phổi, sốc phản vệ trên
bn giảm  globulin, thiếu IgA.
- Giới hạn chính: cần điều trị lặp lại và giá thành cao.
* Chỉ định:
- Tình huống khẩn cấp
- Chuẩn bị cắt lách trên bn CCĐ hoặc kháng corticoide
- Trì hoãn cắt lách (trẻ nhỏ, người chưa đủ sức khỏe)
- Thai kỳ
- Chờ đợi ĐƯ của các tác nhân khác có hiệu quả chậm hơn:
azathioprine, danazol.
5.3 Cắt lách
* Cơ chế: lách là nơi tạo KT và tiêu hủy tiểu cầu.
* Chỉ định:
Corticoide và IgG IV thất bại sau 6 tháng.
Số tiểu cầu <30 000/mm3
* Tiêm vaccin phòng Pneumococuss, Meningococcus và H.
Influenzae typeB 2 tuần trước khi phẫu thuật.
* Kết quả:
•2/3 ĐƯ hoàn toàn, 15% đã đáp ứng tái phát lại.
•15% ĐƯ một phần.
* Các yếu tố tiên lượng: tốt
- Trẻ tuổi
- ĐƯ với corticoide trước đây
- Nghiên cứu nơi bắt giữ tiểu cầu bằng ĐVPX:
bắt giữ tại . lách tỉ lệ thành công 85%
. gan và lách tỉ lệ thành công 26 %
- Lách phụ: thấy khi cắt lách từ 15 – 20% và
có thể hiện diện >10% các cas không ĐƯ sau cắt lách hoặc
tái phát sau cắt lách
5.4 Anti – D
* Cơ chế tác dụng: Ứ.C chức năng thụ thể Fc của đại thực
bào, giảm độ lọc PLT bao phủ bởi KT tương tự như truyền
một lượng lớn IgG không đặc hiệu.
* Tác dụng phụ:
- Thiếu máu tán huyết ( Coombs (+)) gây  nhẹ Hb
- Hiếm gặp: ớn lạnh, nôn ói.
* Hạn chế:
- Không sử dụng được cho nguời có Rh(D) –
- Tiểu cầu tăng thấp, trung bình 45 000/ mm3
- Ít có hiệu quả trên bn đã cắt lách.
5.5 Danazol
* Cơ chế: làm giảm độ lọc tiểu cầu bị bao phủ bởi KT qua
trung gian đại thực bào, ức chế SX KT
* Liều: 10 – 15 mg/Kg/d x 4 - 6 mos
có thể tái phát vài wks hoặc vài mos sau khi ngưng điều trị.
* Tác dụng phụ: gây tổn thương gan ( viêm gan ứ mật).
5.6 Vinca Alkaloides
* Ức chế khả năng thực bào của các đại thực bào mô
* Liều:
- Vincristine 0,025 mg/Kg hoặc 1 –1,5 mg/ m2 (không vượt quá
2mg )
- Vinblastine 4 – 6 mg/ m2
(không vượt quá 10 mg)
Điều trị cho mỗi 2 –4 tuần.
 - Nếu có độc tính thần kinh hoặc huyết học phải ngưng
thuốc.
 - Tỉ lệ ĐƯ:10 – 20% ở bn ITP kháng trị mãn tính, và lui
bệnh hoàn toàn rất ít thấy.
 - TDP: viêm TK ngoại biên, giảm BC hạt, sốt, rụng tóc.
5.7 Thuốc ức chế miễn dịch
- Azathioprine: 20 –40% lui bệnh hoàn toàn, 10 – 20% lui
bệnh một phần.
Một số bn đạt được lui bệnh lâu dài sau khi ngưng điều trị.
- Cyclophosphamide: theo dõi chặt chẽ, đặc biệt những
người trẻ vì thuốc có khả năng gây K. và vô sinh.
 ITP ở trẻ em
- Điều trị ITP ở TE. khác người lớn, lưu ý các CĐPB ban
đầu. Bệnh sử nhiễm virus không đặc hiệu vài tuần trước khi
có TC. Mối liên hệ giữa nhiễm trùng trước đó và ITP khó
xác định.
- Tần suất khỏi bệnh hoàn toàn cao hơn người lớn: cắt lách
cần trì hoãn và xem xét kỹ.
1. Triệu chứng lâm sàng
- Bầm máu và XH dạng chấm. Chảy máu mũi, chảy máu
nướu răng ít gặp hơn. Tiểu máu và XHTH: 10%. XH não: 0,5
– 1%.
- 15% có thiếu máu.
- Hai giới tỉ lệ mắc bệnh ngang nhau.
- Lách sờ chạm: 12%
(10% TE. bình thường có lách sờ chạm)
2. Triệu chứng sinh học
- Hầu hết TC < 20 000/ mm3,
- Số lượng TB máu khác: giới hạn bình thường theo tuổi.
- Tủy đồ không cần thiết. Thực hiện khi có bất thường khác
trên LS hoặc trên HĐ hoặc trên BN thất bại sau điều trị.
3. Chẩn đoán phân biệt
- CĐ dựa trên giảm TC đơn thuần, không hiện diện bệnh
khác.
- Cần loại trừ: nhiễm trùng huyết, hội chứng tan máu urê
huyết cao, nhiễm HIV, SLE, giảm tiểu cầu do thuốc và giảm
tiểu cầu bẩm sinh.
4. Điều trị
- > 80% lui bệnh trong 2 tháng đầu.
- Chuyển mãn tính: tuổi >10, Lupus đỏ, HC. Evans.
- Prednisone: 1 – 2 mg /Kg/ ngày.
Nếu TC < 20 000/ mm3 + chảy máu trầm trọng
" prednisone: 4 mg /Kg/ ngày x 7 ngày
(giảm liều dần).
- IVIG 1 g/ Kg/ ngày x 2 ngày ( tăng PLT nhanh).
- Anti-D 75 g/ Kg: tỉ lệ đáp ứng cao
 - Cắt lách trì hoãn: 6 tháng – 1 năm sau CĐ.
Chỉ định: PLT giảm nặng có TC chảy máu rõ.
Không cắt lách trẻ < 6 tuổi: nhiễm trùng cao.
71% hồi phục hoàn toàn, lâu dài sau cắt lách.
Cắt lách ở TE.: kèm nguy cơ nhiễm trùng nặng. BN cần tiêm
ngừa 2 tuần trước phẫu thuật.
- Vinca alkaloids, azathioprine, danazol: CĐ BN để trì hoãn
cắt lách.
III. Bệnh giảm chất lượng tiểu cầu
1. Liệt tiểu cầu di truyền
Rất hiếm, PLT bất thường và RL chức năng: kết dính, kết
chụm hay RL phóng xuất.
* Dị dạng TC chảy máu Bernard Soulier:
- Di truyền autosom lặn.
- PLT không dính được vào nội mạch, vẫn ngưng tập invitro
bình thường.
- NN: thiếu GP Ib trên màng và TC không kết chụm với
ristocetin invitro.
- PLT giảm nhẹ, to nhỏ không đều và khổng lồ
- Hội chứng chảy máu sớm và trầm trọng.
- Khảo sát ngưng tập tiểu cầu:
Bình thường với ADP, Collagen, thrombin
Bất thường với Ristocetin
Định lượng GPIb giảm
* Liệt tiểu cầu Glanzman
- Di truyền autosom lặn.
- TC không dính vào TB nội mạch
- NN: giảm GP IIb và IIIa trên màng
- XH ngoài da và niêm mạc
- Khảo sát ngưng tập tiểu cầu:
Bình thường với Ristocetin
Không ngưng tập với ADP, Collagen, Thrombin
* Bệnh tiểu cầu trống rỗng
- Di truyền autosom trội.
- TC không có các hạt đậm nên không phóng xuất ADP, làm
giảm kết chụm với collagen.
- Hình thái khác: thiếu các hạt alpha, các hạt đậm bình
thường.
* Rối loạn cơ chế Prostaglandin
Thiếu các men tổng hợp prostaglanding
(cyclo-oxygenase, prostaglandin-synthetasa): giảm kết
chụm với collagen và acid arachidonic.
* Liệt tiểu cầu mắc phải
PLT giảm chức năng trong một số bệnh:
- HC tăng sinh tủy
- HC tiền leucemia
- Bệnh globulin MD
- Do thuốc:
Chống kết dính tiểu cầu: aspirin, ticlodipin…
Kháng viêm non-steroid
2. Bệnh Von Willebrand:
- DT autosom trội, biểu hiện thay đổi.
- TCLS và XN thay đổi trong 1 gia đình, trên 1 BN theo thời
gian.
- VWF: GP tổng hợp tại TB nội mạch và mẫu PLT, có mặt
trong huyết tương và PLT.
Đóng vai trò chính kết dính PLT - thành mạch với GP Ib PLT.
- VWF giảm hoặc có cấu tạo bất thường: PLT không dính vào
thành mạch  TS kéo dài.
LS:
- Chảy máu bắt đầu sớm, giảm dần theo tuổi.
-Trường hợp nhe: phát hiện khi XN tiền phẫu (TS dài ) hay chảy máu
sau phẫu thuật.
- Thường gặp là chảy máu da niêm, đặc biệt chảy máu amygdal tự
nhiên.
- Ít gặp xuất huyết khớp, nhưng trên trẻ gái phải nghĩ VonWillebrand.
XN:
- TS rất dài trong các hình thái trầm trọng, thay đổi trong
các hình thái nhẹ.
- Yếu tố VIIIc: định lượng giảm 1 – 40 %, có thể bình
thường.
- Yếu tố VW: thay đổi số lượng hay chất lượng
IV. Bệnh tăng tiểu cầu
1. Định nghĩa:
Số lượng tiểu cầu > 500 000/ mm3
2. Tăng tiểu cầu nguyên phát:
Trong MPS tiểu cầu tăng rất cao.
(xem bài Các rối loạn tăng sinh tủy)
3. Tăng tiểu cầu thứ phát (tăng phản ứng )
* Sinh lý bệnh:
- Khi mẫu PLT bị kích thích  gia tăng tạo PLT: số lượng
PLT và số PLT trẻ tăng có hoạt tính cao chiếm đa số nên
có nguy cơ huyết khối.
- Sau cắt lách: bất cứ vì lý do gì đều ảnh hưởng đến PLT
lưu hành do 2 cơ chế:
Loại bỏ bộ lọc sinh lý
Mất cơ quan điều hòa dịch thể trong cơ chế tạo PLT.
- Các tăng PLT khác: Thiếu máu, giảm sắt, phản ứng viêm,
phóng thích một số chất giống thrombopoietin trong vài
loại u bướu.