BỆNH GIẢM TIỂU CẦU

TS.BS. NGUYỄN QUỐC THÀNH

Giảng viên Bộ môn Huyết học – Đại học Y Dược TPHCM
MỤC TIÊU

1. Định nghĩa giảm tiểu cầu

2. Liệt kê các nguyên gây giảm tiểu cầu

3. Mô tả được các triệu chứng ở bệnh nhân giảm tiểu cầu

4. Trình bày được cách tiếp cận bệnh nhân giảm tiểu cầu

5. Mô tả được cách điều trị bệnh nhân giảm tiểu cầu

ĐẠI CƯƠNG
 Hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu là những thành phần
quan trọng của máu, sản xuất ở tủy xương
 Tiểu cầu khởi nguồn từ những tế bào có nhân to –
megakaryocytes (mẫu tiểu cầu) hiện diện trong tủy
xương
 Các mảnh nhỏ từ những tế bào megakaryocytes này
trở thành tiểu cầu và được phóng thích vào máu
 Thời gian sống trung bình: 7 – 10 ngày
 Tiểu cầu có vai trò quan trọng trong quá trình cầm
máu ban đầu
ĐỊNH NGHĨA

 Giảm tiểu cầu được định nghĩa khi số lượng tiểu cầu < 150 x 109/L
 Triệu chứng lâm sàng rất khác nhau và có thể không có sự tương quan
giữa số lượng tiểu cầu với mức độ xuất huyết
 Triệu chứng xuất huyết thường không xảy ra hoặc không trầm trọng cho
đến khi số lượng tiểu cầu < 10 – 20 x 109/L
 Xác định đúng nguyên nhân giảm tiểu cầu là rất quan trọng để có thể
đưa ra những điều trị thích hợp cho bệnh nhân
NGUYÊN NHÂN GÂY GIẢM TIỂU CẦU

 Hai cơ chế chính:

 Giảm sản xuất mẫu tiểu cầu trong tủy xương
 Tăng phá hủy, tiêu thụ hoặc bắt giữ tiểu cầu ngoại vi
 Các nguyên nhân khác
NGUYÊN NHÂN GÂY GIẢM TIỂU CẦU

1. Giảm sản xuất mẫu tiểu cầu trong tủy xương:

 Suy tủy xương (thiếu máu bất sản tủy, tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm, hội chứng
Shwachman-Diamond,…)
 Loạn sinh tủy
 Bệnh lý ác tính tại tủy: bạch cầu cấp dòng tủy, bạch cầu cấp dòng lympho, đa u tủy xương,…
 Ung thư xâm lấn tủy xương
 Ức chế tủy xương (do thuốc, hóa trị, xạ trị,…)
 Giảm tiểu cầu bẩm sinh (hội chứng Alport, hội chứng Bernard-Soulier, thiếu máu Fanconi, hội
chứng Wiskott-Aldrich,…)
 Nhiễm trùng (Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, Viêm gan siêu vi C, HIV, Rickettsia, Rubella,
…)
NGUYÊN NHÂN GÂY GIẢM TIỂU CẦU
2. Tăng phá hủy, tiêu thụ hoặc bắt giữ tiểu cầu ngoại vi
 Do dị miễn dịch (sau truyền máu, sơ sinh, sau ghép tạng,…)
 Do tự miễn dịch (hội chứng kháng phospholipid, lupus, sarcoidosis,…)
 Đông máu nội mạch lan tỏa
 Nhiễm trùng nặng
 Giảm tiểu cầu do thuốc (DITP)
 Giảm tiểu cầu do heparin (HIT)
 Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP)
 Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) / Hội chứng tăng urê huyết tán huyết (HUS)
 Tiền sản giật / hội chứng HELLP
 Phá hủy cơ học (van tim,…)
NGUYÊN NHÂN GÂY GIẢM TIỂU CẦU

3. Nguyên nhân khác:

 Nghiện rượu mãn tính
 Do pha loãng (xuất huyết, truyền dịch tinh thể quá mức,…)
 Giảm tiểu cầu do thai kì
 Giảm tiểu cầu do tăng bắt giữ ở lách (cường lách)
 Bệnh lý về gan (xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa,...)
 Thuyên tắc phổi / Tăng áp động mạch phổi
TRIỆU CHỨNG

 Chia làm 2 nhóm: Xuất huyết da và Xuất huyết niêm mạc

 Đặc điểm chung:
 Xuất hiện tự nhiên
 Đa dạng: chấm, ban, mảng bầm, khối máu tụ, chảy máu tiến triển
 Nhiều vị trí trên cơ thể
 Không có tính đối xứng
 Nhiều độ tuổi
 Các triệu chứng khác của bệnh nguyên gây giảm tiểu cầu
TRIỆU CHỨNG
1. Xuất huyết dưới da:
TRIỆU CHỨNG
2. Xuất huyết niêm mạc:
 Niêm mạc miệng, má, môi, lưỡi
 Chảy máu nướu răng
 XHTH trên: ói ra máu, tiêu phân đen
 XHTH dưới: tiêu ra máu

 Tiểu máu: xuất huyết thận, niệu quản,

bàng quang, niệu đạo
 Rong kinh, rong huyết
 Xuất huyết ổ bụng
 Xuất huyết kết mạc mắt, củng mạc
 Xuất huyết não – màng não
TRIỆU CHỨNG
3. Các triệu chứng khác của bệnh nguyên gây giảm tiểu cầu
 Giảm tiểu cầu liên quan đến lupus có thể đi kèm với các biến chứng khác của lupus: hồng
ban cánh bướm, đau khớp, tổn thương tim, suy thận…
 Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) hoặc hội chứng tán huyết ure huyết
(HUS) có thể gây ra các biến chứng thiếu máu tán huyết nặng, lú lẫn, rối loạn tri giác, các
biến đổi về thần kinh hoặc suy thận cấp gây vô niệu thiểu niệu, phù, tăng huyết áp…
 Giảm tiểu cầu do heparin (HIT) có thể gây các biến chứng rất nặng liên quan đến vấn đề
đông máu
 Giảm tiểu cầu do bệnh lý ác tính tại tủy (AML, ALL…) có kèm các hội chứng thiếu máu,
hội chứng nhiễm trùng, hội chứng xâm nhập (gan lách hạch to, xâm lấn TKTW, xâm lấn da,
tinh hoàn…)
CÁCH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN GIẢM TIỂU CẦU

1. Hỏi bệnh sử và tiền căn

 Khai thác kỹ về bệnh sử và tiền căn giúp thu nhận những thông tin cần thiết:
 Từng ghép tạng, ghép tủy hoặc đã được chẩn đoán giảm tiểu cầu trước đây
 Tiền sử bệnh lý huyết học và các bệnh lý khác: các bệnh lý tự miễn, viêm gan virus, nhiễm trùng,
bệnh lý ác tính…
 Tình trạng giảm tiểu cầu hoặc triệu chứng xuất huyết của bệnh nhân (cấp tính hay tái phát)
 Tiền sử gia đình bị giảm tiểu cầu
 Tình trạng mang thai
 Những lần truyền máu gần đây
 Các thuốc đã sử dụng và tiêm chủng gần đây
 Các chuyến du lịch gần đây (hỗ trợ chẩn đoán các bệnh lý như sốt rét, bệnh rickettsiosis – sốt ve
mò, sốt xuất huyết...)
CÁCH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN GIẢM TIỂU CẦU

2. Thăm khám lâm sàng:

 Khám lâm sàng:
 Xác định vị trí và mức độ xuất huyết
 Tìm các triệu chứng khác gợi ý xác định nguyên nhân gây giảm tiểu cầu:
 Thai, HC HELLP, sau chích ngừa
 Hội chứng thiếu máu
 Hội chứng xâm nhập: gan lách hạch to, phì đại nướu răng, dấu TK định vị…
 Triệu chứng thuyên tắc mạch
 Triệu chứng của bệnh lý miễn dịch: đau khớp, phù, vàng da niêm, hồng ban da,…
 Triệu chứng của nhóm bệnh lý nhiễm trùng
CÁCH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN GIẢM TIỂU CẦU

3. Cận lâm sàng:

 Công thức máu
 Đếm số lượng tiểu cầu, Tiểu cầu < 150 x 109/L
 Kiểm tra số lượng hồng cầu, bạch cầu

 Phết máu ngoại biên

 Xác định giảm tiểu cầu thật (tiểu cầu không có kết cụm trên lam phết máu ngoại vi)
 Quan sát hình thái và xác định tỉ lệ của các dòng hồng cầu và bạch cầu:
 Mảnh vỡ hồng cầu, kích thước và hình dạng bất thường…
 Tế bào non, các thể đặc hiệu: Auer, Faggot…
 Các tế bào bất thường khác

 Các xét nghiệm tìm nguyên nhân: LDH, Bilirubin, Coombs’ test, tủy đồ,…
CÁCH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN GIẢM TIỂU CẦU

3. Cận lâm sàng:

CÁCH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN GIẢM TIỂU CẦU
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN GIẢM TIỂU CẦU

 Điều trị tùy thuộc nguyên nhân và mức độ nặng, nhẹ của xuất huyết.
Một số tình huống đòi hỏi điều trị đặc hiệu và cấp thời trong khi số khác chỉ cần
theo dõi định kỳ số lượng tiểu cầu bằng huyết đồ.
 Trong trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dich (ITP) có thể dùng
corticoid để làm giảm phản ứng của hệ miễn dịch tấn công lên tiểu cầu.
Trong trường hợp nặng hơn, sử dụng IVIg để làm chậm lại cơ chế miễn dịch.
Các trường hợp kháng trị: cắt lách hoặc các thuốc điều trị bước 2.
 Đối với giảm tiểu cầu do thuốc, cần ngưng sử dụng một loại thuốc đó khi được
xem là nguyên nhân gây giảm tiểu cầu
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN GIẢM TIỂU CẦU

 Khi chẩn đoán là ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) hoặc hội
chứng tán huyết ure huyết (HUS) cần thực hiện điều trị thay huyết tương.
 Truyền tiểu cầu thường không cần thiết, trừ trường hợp tiểu cầu < 50 x 109/L
và đang có xuất huyết hoặc bệnh nhân cần được phẫu thuật hay thực hiện các
thủ thuật xâm lấn khác.
 Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu < 10 x 109/L dù lâm sàng không xuất huyết.
 Khi nghi ngờ giảm tiểu cầu do heparin (HIT) hoặc ban xuất huyết giảm tiểu
cầu huyết khối (TTP), thường không khuyến cáo truyền tiểu cầu vì có thể khiến
cho tình trạng bệnh trở nên trầm trọng hơn.
 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP

• Có nhiều nguyên nhân: DIC, TTP, SXH

Dengue, HIV, SLE, ITP, AMT

(Amegakaryocytic thrombocytopenia), do

thuốc (heparin, interferon), đang có thai …

• Cơ chế hoàn toàn khác nhau

• Điều trị khác hẳn nhau

V. MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP

1. Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune thrombocytopenia: ITP)
a. Dịch tễ học:
• Trẻ em:
 Khởi phát đột ngột, thường gặp ở trẻ em khỏe mạnh; xuất hiện ở bất kỳ độ tuổi, thường
nhất là 3-5 tuổi, tỉ lệ nam và nữ ngang nhau; hầu hết là ITP cấp, thường tự giới hạn
 Khoảng 80% trẻ em sẽ đạt được lui bệnh dù có hoặc không điều trị.
• Người lớn:
 Khởi phát âm thầm; ở bất kỳ độ tuổi, thường nhất là 30 – 40 tuổi, tỉ lệ nữ gấp 3 lần nam
 80% sẽ chuyển thành mãn tính.
V. MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP

1. Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune thrombocytopenia: ITP)
b. Cơ chế bệnh sinh: tăng phá hủy và giảm sản xuất tiểu cầu
V. MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP

1. Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune thrombocytopenia: ITP)
c. Phân loại:
 ITP mới chẩn đoán: 0 – 3 tháng
 ITP dai dẳng: 3 – 12 tháng
 ITP mãn tính: > 12 tháng
 Kháng trị
V. MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP

1. Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune thrombocytopenia: ITP)
d. Biểu hiện sinh học:
 Huyết đồ: số lượng tiểu cầu giảm đơn độc, dòng hồng cầu và bạch cầu trong giới hạn bình
thường, trừ khi có mất máu rỉ rả hoặc cấp tính sẽ gây thiếu máu.
 Tủy đồ: tủy giàu, dòng hồng cầu và bạch cầu trong giới hạn bình thường. Số lượng mẫu tiểu
cầu bình thường hoặc tăng, nhiều mẫu tiểu cầu chưa trưởng thành và trưởng thành lẫn lộn.
Xét nghiệm tủy đồ tương đối thường quy ở người lớn để loại trừ các bệnh lý tủy xương khác.
 Đông máu: thường PT, aPTT, Fibrinogen trong giới hạn bình thường.
 Các xét nghiệm khác để tìm nguyên nhân thứ phát: ANA, anti dsDNA, LE cells, Coombs trực
tiếp, HbsAg, anti HCV, HIV, chức năng tuyến giáp, chức năng gan, huyết thanh chẩn đoán
H.Pylori
V. MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP

1. Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune thrombocytopenia: ITP)
e. Điều trị:
 Corticoid là thuốc điều trị đầu tay đối với các bệnh nhân ITP: làm gia tăng đời sống
tiểu cầu bằng cách ức chế hoạt động thực bào và tổng hợp tự kháng thể. Chúng ức
chế phá hủy mẫu tiểu cầu trong tủy xương bởi những đại thực bào, làm tăng sản xuất
tiểu cầu
 Chỉ định điều trị: tiểu cầu < 20 x 10 9/L hoặc tiểu cầu từ 20 đến 30 x 109/L kèm theo xuất
huyết dưới da, niêm mạc.
 Nếu tiểu cầu > 30 x 109/L: không điều trị, theo dõi diễn tiến bệnh và đặc điểm xuất huyết
của BN
V. MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP

1. Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune thrombocytopenia: ITP)
e. Điều trị:
 IVIg (Immunoglobulin intravenous): thường được chỉ định trong những trường
hợp có xuất huyết nặng đe dọa tính mạng hoặc ITP ở trẻ nhỏ.
 IVIg là sản phẩm được điều chế từ huyết tương của hàng ngàn người, vô
trùng, tinh khiết, hơn 95% là IgG.
 IVIg làm tăng số lượng tiểu cầu hơn 80% trường hợp trẻ em và cũng được
cho là làm tăng nhanh lượng tiểu cầu hơn Corticoid. Hiệu quả của IVIg kéo
dài từ 2 tuần đến 3 tháng. Nếu tiểu cầu còn thấp, có thể lặp lại liều điều trị
V. MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP

1. Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune thrombocytopenia: ITP)
e. Điều trị:
Các phương pháp điều trị khác khi thất bại với Corticoid:
chất đồng vận thrombopoietin TPO-RA, rituximab, cắt lách,
thuốc độc tế bào như cyclophosphamid, azathioprin,
cyclosporin,…