TRƢỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN

KHOA Y

KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU

(Examination of clinical hematology)
Thời gian 180 phút

GIẢNG VIÊN: TS.BSCKII. VÕ THỊ HÀ HOA

ĐỐI TƯỢNG: YDR, HK 2 - NĂM 3

vohahoa@gmail.com - 0905143887
 MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:

1 Biết cách hỏi bệnh và phát hiện các triệu chứng

lâm sàng của các bệnh máu thường gặp.

Nắm được các kỹ thuật thăm khám các cơ quan

2
tạo máu.

Hiểu được ý nghĩa các xét nghiệm để có chỉ định

3
thích hợp. Phân tích được các kết quả.
NỘI DUNG BÀI HỌC

1 Đại cƣơng

2 Thăm khám lâm sàng

3 Các xét nghiệm, thăm dò CLS

4 Các bệnh lý về máu thƣờng gặp

https://www.youtube.com/watch?v=fNlhbfiqw58
 CÂU HỎI
1. Nếu nhìn ống máu này thì có dùng chất chống đông ko?
2. Máu gồm những thành phần nào?

Huyết tương

Tiểu cầu
Bạch cầu
Huyết cầu Hồng cầu
 CÂU HỎI
3. Chức năng của máu là gì?
O2 và CO2
Vận chuyển Dinh dưỡng và đào thải
Hormon
Chống lại vi sinh gây bệnh
Bảo vệ Cầm máu
Chống độc
Kiềm toan
Điều hòa Nước và áp suất
Thân nhiệt
 ĐẠI CƢƠNG

 Phát triển của KHKT, đặc biệt các tiến bộ trong lĩnh
vực chẩn đoán bệnh lý về máu ngày càng được
phát hiện nhiều hơn
 Chức năng đặc biệt của tổ chức biểu hiện bệnh lý
rất đa dạng
 Không những trong Nội khoa
 Đôi khi triệu chứng khởi đầu lại xảy ra ở các chuyên
khoa khác như Tai mũi họng, Ngoại khoa hoặc Phụ
khoa.
 ĐẠI CƢƠNG

 Trong các bệnh về máu, vai trò của các xét nghiệm
rất quan trọng, có tính chất quyết định chẩn đoán
 Khám lâm sàng cũng rất cần thiết nhằm phát hiện các
dấu hiệu gợi ý để có hướng chẩn đoán sơ bộ chỉ
định các xét nghiệm thích hợp
 Mục đích để có được chẩn đoán nhanh và ít tốn kém
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Hỏi bệnh

 Hỏi bệnh là một khâu quan trọng không chỉ thực hiện
trong lần khám đầu tiên mà trong cả quá trình chẩn
đoán
 Khai thác bệnh sử một cách cẩn thận, tỉ mỉ, có
phương pháp đôi khi cũng đã giúp chẩn đoán được một
số bệnh, đặc biệt là các bệnh di truyền.
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Hỏi bệnh
Lý do vào viện?
Bệnh sử
 Khởi bệnh từ lúc nào, tiến triển nhanh hay chậm
 Tr/c kèm theo: sốt, xuất huyết, thiếu máu, ngứa, vàng
da, đau xương, khớp, sụt cân, đổ mồ hôi đêm
 Các phương pháp đã điều trị trước lúc vào viện và
hiệu quả của điều trị
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Hỏi bệnh
Bệnh sử (tt)
 Đặc biệt khai thác kỹ các thuốc đã dùng, liều lượng
và thời gian sử dụng
 Chloramphenicol có thể gây suy tủy
 Các thuốc độc tế bào hoặc ức chế miễn dịch dùng
kéo dài sẽ gây suy tủy hoặc các bệnh máu ác tính
 Hỏi về nghề nghiệp có tiếp xúc với tác nhân vật lý
(phóng xạ) hoặc hóa chất độc hay không?
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Hỏi bệnh
Tiền sử
 Tiền căn bệnh lý nội - ngoại khoa
 Bệnh nội khoa mạn tính: viêm gan mạn, suy thận mạn,
bệnh tự miễn…
 Bệnh ngoại khoa: cắt dạ dày, cắt ruột non…
 Tiền căn sản phụ khoa: rong kinh, rong huyết, ung thư
đường sinh dục…
 Thuốc và hóa chất: có thể gây ra hay làm nặng bệnh lý
huyết học
Lưu ý: tác dụng có lợi và tác dụng phụ của thuốc
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Hỏi bệnh
Tiền sử (tt)
 Các loại thuốc sử dụng thường xuyên: aspirin, kháng
vitamine K, an thần, sắt, thuốc kháng viêm non-streroid,
các loại kháng sinh trong thực phẩm
 Các hoạt chất môi trường khác ảnh hưởng đến bệnh
lý huyết học
Lưu ý đến bệnh nghề nghiệp
 Các hóa chất điều trị ung thư, tia X, chất phóng xạ,
hóa chất có vòng benzen…
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Hỏi bệnh
Tiền sử (tt)
 Dịch tễ học: vùng dịch tễ sốt xuất huyết, sốt rét, lao,
vùng nhiễm chất độc da cam…
 Thói quen, sinh hoạt: thói quen hút thuốc lá, uống rượu
bia, ăn chay…
 Dinh dưỡng
 Chế độ ăn hằng ngày có đầy đủ thành phần đường,
đạm, béo, rau xanh
 Có ưa thích và dùng thường xuyên một loại thức ăn,
thức uống nào đó?
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Hỏi bệnh
Tiền căn gia đình
 Yếu tố di truyền: ví dụ bệnh Hemophilie, di truyền liên
quan giới tính do gen lặn nằm trên nhiễm sắc thể X gây
ra.
 Yếu tố dân tộc
 Bệnh Thalassemie thường gặp ở vùng Địa Trung Hải
 Người có gen bệnh Huyết sắc tố E (HbE) thường gặp
ở vùng Đông Nam Á.
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Hỏi bệnh

 Bệnh hemophilia: bệnh dễ chảy máu (máu khó đông) do

thiếu hay bất thường các yếu tố tạo thành thromboplastin
nội sinh (yếu tố VIII, IX hay XI)
 Bệnh di truyền liên quan đến giới, bệnh hầu như chỉ gặp
ở nam giới, do gen bệnh nằm trên NST X.
 Hemophilia A: thiếu yếu tố VIII (85%, tỷ lệ 1/5000 trẻ
trai).Hemophilia B: thiếu yếu tố IX (14%). Hemophilia C:
thiếu yếu tố XI và các thể khác (1%)
 Bệnh Hemophilia di truyền nhƣ thế nào?

 Bố bi Hemophilia và
Mẹ bình thường: tất cả
con gái đều mang gen
Hemophilia, con trai
hoàn toàn bình thường
 Bố ko bị Hemophilia và
Mẹ mang gen: khả
năng sinh con trai bị
Hemophilia. BỊ BỆNH Ko BỆNH GEN BỆNH
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Hỏi bệnh
 Tan máu bẩm sinh (Thalassemia) là bệnh thiếu máu do
tan máu di truyền trên NST thường.
 Tỷ lệ mắc bệnh như nhau ở cả giới nam và nữ.
 Là một trong những bất thường di truyền phổ biến nhất
trên thế giới, có khoảng 7% dân số thế giới mang gen bệnh
 Biểu hiện chính là thiếu máu và ứ sắt trong cơ thể.
 Bệnh có 2 nhóm chính là: Alpha Thalassemia và Beta
Thalassemia.
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Hỏi bệnh
 Huyết sắc tố E (HbE) là bệnh di truyền thường gặp gây
ra bởi việc sản sinh protein huyết sắc tố bất thường.
 Bình thường: gen β globin để sản sinh protein β globin
của HST, khi một trong hai gen β globin bị biến đổi (đột
biến) của người có thể có HbE.
 HST là một protein trong máu giữ nhiệm vụ vận chuyển
oxy đi khắp cơ thể.
 HbE bị biến đổi, thường ở người gốc Đông Nam Á (Thái
Lan, Miến Điện, Campuchia, VN, Lào và Inđô) và Sri Lanka.
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
NGUYÊN TẮC KHÁM
Khám toàn diện, tuy nhiên chú ý một số cơ quan sau:
 Da niêm
 Lông, tóc, móng
 Hệ võng nội mô: gan, lách, hạch
 Hệ cơ xương khớp
 Hệ thần kinh
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM DA NIÊM
Khám dưới ánh sáng mặt trời hoặc đèn neon
Màu sắc da
 Màu sắc hồng hào: do Hb
 Màu đỏ quan sát da mặt, da lòng bàn tay ở mô cái;
niêm mạc mắt đỏ rực là do đa hồng cầu
 Màu xanh xao do thiếu máu: quan sát ở da mặt, niêm
mạc mắt lợt, lòng bàn tay trắng nhợt, móng tay trắng
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM DA NIÊM
 Màu vàng có 3 nguyên nhân
 Tăng bilirubin máu do tán huyết, do tắc mật, do viêm
gan: kết mạc mắt vàng, da vàng, nước tiểu vàng
 Tăng beta carotene máu: do ăn quá nhiều chất màu đỏ:
cà rốt, đu đủ, cam, bí đỏ..; chỉ vàng da mặt, da lòng bàn tay
và bàn chân, không vàng mắt, nước tiểu không vàng
 Vàng da: do chủng tộc da vàng, khi bị thiếu máu nặng,
da có khuynh hướng hơi màu vàng
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM DA NIÊM
 Màu xanh tím
 MetHb: xanh tím da và niêm toàn thân, da vùng mặt,
quanh lỗ tai, môi, lưỡi, niêm mạc miệng
 Suy hô hấp: do nồng độ ôxy trong máu thấp: tím môi,
tím đầu chi, bệnh nhân có kèm khó thở, suy hô hấp
 Suy tim: khó thở khi nằm, môi tím
 Bệnh tim bẩm sinh tím: môi tím, ngón tay ngón chân
tím, ngón tay dùi trống
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM DA NIÊM
Sang thƣơng xuất huyết dƣới da: có 4 dạng
 Dạng chấm (petechia): kích thước 1-3 mm, màu đỏ
tươi hoặc đỏ sậm.
 Ban xuất huyết (purpura): kích thước dưới 1 cm, bờ
tròn đều, có thể hơi gồ lên mặt da
 Mảng xuất huyết (echymosis): kích thước lớn hơn 1
cm, bờ không tròn, có màu từ đỏ  đỏ sậm  tím 
xanh lá cây  vàng  biến mất.
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM DA NIÊM
Sang thƣơng xuất huyết dƣới da (tt)
 Mảng xuất huyết (tt) có thể biến mất sau 1 tuần hoặc lâu
hơn tuỳ vào kích thước của mảng xuất huyết.
 Bướu máu (hematoma): kích thước > 1cm, gồ lên mặt
da
Sang thƣơng xuất huyết dƣới da có đặc tính
 Ấn không mất
 Thay đổi màu sắc theo thời gian
KHÁM DA NIÊM

BƢỚU MÁU
DẠNG CHẤM < 2mm

BAN XH > 3mm MẢNG XH

 Ban xuất huyết do thành mạch

Viêm mao mạch di ứng

Ban xuất huyết do tiểu cầu
Xuất huyết dƣới da do nhiễm khuẫn nặng
 Ban xuất huyết do yếu tố đông máu

 Bẩm sinh: hemophilia.

 Mắc phải: bệnh gan, thiếu vitamin K, đông máu rải rác nội
mạch.
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM DA NIÊM
 Vàng da, vàng giác mạc, miêm mạc mắt, niêm mạc
dưới lưỡi: thiếu máu ác tính, thiếu máu tán huyết bẩm
sinh hay mắc phải
 Da có màu vàng chanh = vàng + xanh, gặp ở bệnh
nhân thiếu máu tán huyết
 Hồng ban lan tỏa: gặp ở bn lymphoma tế bào T, bạch
cầu mạn dòng lympho
 Sạm da do ứ sắt có thể tiên phát, do giảm sinh HC, sử
dụng sắt kéo dài nhiều năm...
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM DA NIÊM
Lƣu ý
 Khi có bệnh lý gan, mô bàn tay đỏ cả khi thiếu máu
(dấu hiệu lòng bàn tay son).
 Niêm mạc và giường móng: đáng tin cậy hơn da
trong việc chỉ điểm thiếu máu, đa hồng cầu.
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM DA NIÊM
 Hoại tử da do đông máu nội mạch lan tỏa, ban xuất
huyết tối cấp
 Loét miêm mạc miệng: thường gặp ở bệnh nhân giảm
bạch cầu hạt.
 Thâm nhiễm nướu răng: nướu răng sưng, đỏ thường
gặp ở bệnh nhân bệnh bạch cầu cấp.
TẮC NGHẼN MẠCH – XUẤT HUYẾT
THÂM NHIỄM NƢỚU RĂNG
THÂM NHIỄM MẮT, LƢỠI
NẤM MIỆNG
XUẤT HUYẾT KẾT MẠC, ĐÁY MẮT

Thiếu máu bất sản

 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM LÔNG TÓC MÓNG

 Lông vùng nách, bẹn

 Tóc: bình thường tóc rụng dưới 100 sợi/ngày, đầu
không hói, vuốt tóc không thấy tóc rụng theo tay.
 Khi kết luận tóc rụng: đầu hói, tóc rụng nhiều trên gối,
vuốt tóc thấy tóc rụng theo tay.
 Tóc khô, mảnh, móng dòn dễ gãy, da khô thường gặp
ở bệnh nhân thiếu sắt.
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM LÔNG TÓC MÓNG
 Móng: bình thường hồng hào, trơn láng, không sọc,
bóng.
 Trong thiếu máu mạn: móng lợt lạt, mất bóng, có sọc.
 Trong thiếu máu thiết sắt: móng dẹt và lõm như cái
muỗng.
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
THIẾU MÁU NHƢỢC SẮC DO THIẾU SẮT
da nhạt màu, móng tay dẹt, lõm
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM LÁCH
 Trung bình lách nặng 150g, nằm trong khoang phúc mạc
ép sát cơ hoành và thành bụng sau bên ở vị trí 3 xương
sườn cuối.
 Lách lớn về phía dưới và ra sau, sang phải và liên quan
chặt chẽ với cơ hoành, do đó lách di động theo nhịp thở.
 Ở người lớn, với kích thước bình thường thì không sờ
thấy, do đó khi sờ được lách thì thường là dấu hiệu lâm
sàng có ý nghĩa.
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM LÁCH

 Giải phẫu lách:

 Lách nằm chéo, dọc theo xương sườn số 10, bên trái.
 Bờ trên là xương sườn 9, bờ dưới là xương sườn 11.
 Đường kính khoảng 8 – 9 cm.
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM LÁCH

 Vai trò của lách là cơ quan lympho lớn nhất cơ thể có

chức năng đa dạng
 Lọc máu
 Tiêu hủy hồng cầu già
 Tạo lympho
 Bảo vệ cơ thể bằng các phản ứng miễn dịch đối với
kháng nguyên
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM LÁCH

 Bác sĩ đứng bên tay phải, Bn nằm ngửa, co 2 chân.

Thăm khám từ hố chậu T lên hạ sườn T.
 Trong khi khám, yêu cầu bn hít thở chậm.
 Khi lách lớn, bờ dưới lách sẽ chạm vào ngón tay người
khám.
 Có thể yêu cầu bn nằm nghiêng phải, chân trên co, chân
dưới duỗi thẳng và khám lách giống như trên.
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM LÁCH

 Cách phân chia độ lớn của lách: kẻ đường thẳng nối

từ rốn đến điểm giữa hạ sườn trái, chia làm 3 phần:
 Độ 1: lách ở 1/3 trên
 Độ 2: lách ở 1/3 giữa
 Độ 3: lách ở 1/3 dưới
 Độ 4: lách ở dưới rốn
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM LÁCH
 Không luôn luôn chắc chắn là khối ở một phần tư bụng
trên trái là lách
 Cần phân biệt với các cơ quan lân cận
 Đặc điểm lách ở nông, di động theo nhịp thở và có bờ
răng cưa
 Lách to độ 3, độ 4, mật độ chắc thường gặp trong bệnh
bạch cầu mãn dòng tủy.
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM LÁCH
Cần chẩn đoán phân biệt lách to với:
 Khối u thận trái, u thượng thận
 Thùy gan trái to
 U nang giả tụy, u đuôi tụy.
 Phình động mạch chủ bụng
 U đại tràng ngang góc lách
 U dạ dày PHÁC THẢO LÁCH LỚN
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM HẠCH

 Bình thường hạch nhỏ hơn 1 cm

 Hạch to là kích thước hạch lớn hơn bình thường có giá
trị bệnh lý khi >1 cm.
 Hạch lớn được phát hiện khi sờ, khi đủ lớn để nhìn
thấy.
CÁCH KHÁM sờ nhẹ nhàng, di chuyển các ngón tay
bằng cách xoay tròn, tăng lực sờ nhẹ nhàng
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM HẠCH
Hạch bạch huyết hình tròn hoặc hình như hạt đậu, bên
trong có chứa tế bào đơn nhân.
 Ngoại biên
 Đầu mặt cổ: trước tai, sau tai, dưới hàm, dưới cằm, dọc
cơ ức đòn chũm, sau gáy, thượng đòn, dưới đòn.
 Nách: hõm nách, dọc theo cơ ngực lớn, khoeo tay
 Bẹn: cung bẹn, mặt trong đùi, khoeo chân
 Hạch trung thất, hạch ổ bụng
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM HẠCH
Mô tả 8 tính chất của hạch khi thăm khám

5. Độ di động: di động dễ, hoặc bám

1. Vị trí: hạch cổ, hạch bẹn…
chặt vào mô dưới da
2. Số lượng hạch: hạch đơn
6. Dấu hiệu viêm: sưng, nóng, đỏ,
độc hay tạo thành nhóm,
đau
chùm
7. Đối xứng: có đối xứng hay không
3. Kích thước
8. Tiến triển: hóa bã đậu (hạch mềm
4. Mật độ: mềm, chắc
dò ra da), hóa vôi (hạch cứng)
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM HẠCH
Tính chất hạch của một số bệnh lý
 Hạch lymphoma: chắc, đau khi nhiễm trùng, phát triển
nhanh, kích thước to nhỏ không đều nhau, không đối
xứng, có khuynh hướng tạo thành khối.
 Hạch có phản ứng viêm: mềm, đau/tăng bạch cầu đơn
nhân nhiễm trùng, viêm hạch mủ.
 Hạch của leucémie cấp: kích thước nhỏ, đều nhau, đối
xứng.
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM HẠCH
Khi khám hạch, phải khám vị trí hạch dẫn lưu
 Hạch đầu mặt cổ: khám tai mũi họng, soi vòm họng,
răng miệng
 Hạch nách: khám tuyến vú, phổi
 Hạch thượng đòn trái (hạch Troisier): khám đường tiêu
hoá như dạ dày, đại tràng, ruột non
 Hạch bẹn: khám chi dưới, tử cung, hậu môn, trực tràng,
bộ phận sinh dục
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể

Có khoảng 500
– 600 hạch
lympho phân bố
khắp cơ thể,
liên kết với
nhau tạo thành
hệ thống hạch
bạch huyết
HẠCH BẠCH HUYẾT Ở ĐẦU CỔ
HẠCH TO
HẠCH TO
HẠCH TO
 HẠCH TRUNG THẤT – BN UNG THƢ PHỔI

Hạch trung thất cùng bên ở BN ung Hạch trung thất cùng bên ở
thƣ phổi GĐ – N1- CT SCAN Ko THẤY BN ung thƣ phổi GĐ – N2
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM HỆ XƢƠNG

 Bệnh nhân ung thư: đau nhức xương dẹt như xương
ức, xương sườn, xương chậu, cột sống
 Bệnh đa u tuỷ (Kahler): đau nhức xương dữ dội, X
quang có thấy hình ảnh hủy xương ở xương sọ, xương
chậu, xương bả vai
 Hemophilia (bệnh máu không đông): thường xuất
huyết ở khớp gây biến dạng khớp
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM THẦN KINH

 Xuất huyết giảm tiểu cầu mức độ nặng (tiểu cầu dưới
20 000/mm3), có thể có xuất huyết não, xuất huyết màng
não.
 Ung thư máu có thể di căn vào não làm mắt lồi, liệt
nửa người, hôn mê
 Thiếu vitamin B12 làm mất cảm giác sâu: không biết
tư thế đang đứng hay ngồi, không biết hình dạng vẽ trên
da, mất cảm giác rung âm thoa.
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM THẦN KINH

 Bệnh bạch cầu cấp/xơ tủy, biểu hiện thường gặp nhất
trong đa u tủy.
 U nổi gồ trên bề mặt xương (u tương bào) gặp ở
bệnh đa u tủy.
 Thần kinh lú lẫn do tăng calci máu trong bệnh đa u
tủy, do dùng corticoid liều cao, do xâm nhập tế bào ác
tính vào não.
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Khám thực thể
KHÁM THẦN KINH
 Dị cảm
 Thiếu vitamin B12 gây thoái hóa thần kinh ngoại biên
không phục hồi (mất cảm giác sâu)
 Điều trị bệnh về máu ác tính có vincristine
 Tăng độ nhớt máu do tăng gama globulin đơn dòng
(đa u tủy).
 Bệnh bạch cầu cấp xâm lấn tạo u hốc mắt, thâm
nhiễm, chèn ép hệ thần kinh trung ương
 KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Các xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng
 Hồng cầu
 Bạch cầu Công thức máu
 Tiểu cầu
 Huyết đồ, tủy đồ
 Sắt huyết thanh
 Test coombs
 XN cơ bản về đông máu
 Nhóm máu
 Cấu trúc hồng cầu

Hồng cầu = 4 heme + 1 globin

Heme = 1 porphyrin + 1 Fe(II)
Globin = 4 polypeptid (2 alpha + 2 beta)
 Quá trình biệt hoá CFUe

dòng hồng cầu

Tiền nguyên HC
Sự sản sinh HC
Bình thường: TX sản
Nguyên HC ƣa kiềm
xuất 0,5 – 1% HC /ngày TỦY
để thay thế 1% HC chết XƢƠNG
ở máu ngoại vi và lách Nguyên HC đa sắc

Khi có nhu cầu: TX có Nguyên HC ƣa acid

khả năng tăng sản xuất HC lƣới
gấp nhiều lần
Thoái hóa
nhân
HC trƣởng thành
Tỉ lệ HC lưới /máu
ngoại vi 0,7 – 0,9% HC Máu ngọai vi
 Vai trò của Erythropoietin
-Androgen
-T3, T4.
- GH
 CÁC NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU

Thiếu máu

Giảm sản xuất

Tan máu Chảy máu
tại tủy xƣơng

Hãy nêu một số nguyên nhân thiếu máu?

 Thiếu máu
do giảm sinh

Thiếu yếu Thiếu tế Môi trƣờng Bệnh ác

tố tạo máu bào gốc sinh tủy tính

Thiếu chất
Nội Ngoại Yếu tố ức Leucemia,
Acid kích thích
Fe B12
tại lai chế bên U lympho,
Folic tạo máu,
ngoài myeloma,
nội tiết
ung thƣ di
căn
Thuốc, virus, Cytokin, virus,
Suy Rối loạn
hóa chất, tia tự miễn, bệnh
tủy sinh tủy
xạ mạn tính
 Thiếu máu do mất máu

Mất máu cấp tính Mất máu mạn tính

Ngoại Nội Loét Giun Rong

Trĩ
khoa khoa dạ dày móc kinh

Tai Xuất Chảy

Xuất Tiểu
Chấn biến huyết máu
huyết ra
thƣơng Ngoại tiêu
tạng máu cam
Sản hóa
 Thiếu máu do tan máu

Tan máu do yếu tố

Tan máu nội bào Tan máu do tổ chức
ngoại bào

Dị Tai nạn Tan Độc

Thiếu Cƣờng
dạng truyền máu tự chất, vi
men lách
HC máu nhiễm ký sinh

Tiết men tiêu

Ngƣng kết tố Tiêu huyết tố Tiết ngƣng
hủy (lysin
Agglutinin hemolysin kết tố
lysolecithin)
 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 1
Bệnh nhân nam, 50 tuổi, làm nghề nông. Gần đây hay hoa
mắt, chóng mặt, kèm theo khó thở nhẹ, triệu chứng tăng
lên khi làm việc, giảm khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân vào viện
trong tình trạng tỉnh, tiếp xúc được. Da niêm nhợt, lông tóc
khô, dễ rụng.
M: 80l/p, T: 37oC, HA: 120/80mmHg, NT: 22l/p
ECG: Nhịp xoang 80l/p
1.Hội chứng gì? Nghĩ đến nguyên nhân gì?
2.Cần làm gì tiếp theo? Dự kiến kết quả?
 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 1

Xét nghiệm:
- Công thức máu: Hb, HCT, RBC giảm. MCV, MCH, MCHC
thay đổi.
- Huyết đồ = Công thức máu + Hồng cầu lưới + Tiêu bản
nhuộm Giemsa
- Tủy đồ
- Xét nghiệm sắt
- Test Coombs
Đọc công thức máu

1. Có thiếu máu không? Mức độ?

2. Độ nhiễm sắc?
3. Kích thước hồng cầu?
Đọc công thức máu

1. Có thiếu máu không? Mức độ?

2. Độ nhiễm sắc?
3. Kích thước hồng cầu?
 ĐỊNH NGHĨA THIẾU MÁU THEO WHO
Thiếu máu là tình trạng giảm lượng hemoglobin trong
một đơn vị thể tích máu của người bệnh so với người
cùng giới, cùng lứa tuổi và cùng điều kiện sống, gây ra
các biểu hiện thiếu oxy ở các mô và tổ chức của cơ thể.
Nam: < 13g/dL
Nữ: < 12g/dL
Phụ nữ có thai: <11g/dL
* Vì sao ko dùng HCT? Số lƣợng HC để chẩn đoán?
* Thực tế lâm sàng chẩn đoán thiếu máu???
 ĐỊNH NGHĨA THIẾU MÁU THEO WHO
Thiếu máu là tình trạng giảm lượng hemoglobin trong
một đơn vị thể tích máu của người bệnh so với người
cùng giới, cùng lứa tuổi và cùng điều kiện sống, gây ra
cácđo
 Hb trọng
biểu lượng
hiện thiếusắc
oxytốở của
các hồng
mô vàcầu
tổ chức của cơ thể.
Nam:phụ
 HCT thuộc vào lượng dịch, khi truyền dịch thì HCT giảm?
< 13g/dL
 Số
Nữ:lượng HC không giúp nhiều trong thiếu máu vì đôi khi HC
< 12g/dL
cao nhưng chất lượng không đạt?
Phụ nữ có thai: <11g/dL
* Vì sao ko dùng HCT? Số lƣợng HC để chẩn đoán?
* Thực tế lâm sàng chẩn đoán thiếu máu???
 PHÂN LOẠI THIẾU MÁU

Hb: Nồng độ Hemoglobin trong máu

g/dL
0 3 6 9 12

Rất nặng Nặng Vừa Nhẹ

 PHÂN LOẠI THIẾU MÁU
MCV: Thể tích trung bình hồng cầu

80 100
fl

Hồng cầu nhỏ Hồng cầu Hồng cầu to

+ nhược sắc bình thường
(MCHC<300g/l)
 PHÂN LOẠI THIẾU MÁU
Phân loại theo độ nhiễm sắc
Nhiễm sắc?
Nhược sắc? Đẳng sắc? Ưu sắc?
Hemoglobin%
Chỉ số nhiễm sắc =
2 số đầu hồng cầu [,2]
= 0.9 – 1.1

MCH = Hb/RBC: 28 – 32 pg
MCHC = MCH/MCV = Hb/Hct: 320 – 356 g/L
 Huyết đồ

 Đặc điểm phân bố trên tiêu bản (bình thường, ngưng

kết, chuỗi tiền)?
 Kích thước đồng đều hay không, nếu không đồng đều
thì hồng cầu to hay nhỏ chiếm ưu thế?
 Hồng cầu bình sắc hay nhược sắc?
 Hình thái có bình thường không, có hồng cầu non
(hình bia bắn, hình giọt nước, hình liềm..)
 Hồng cầu lưới bình thường, tăng hay giảm?
Tủy đồ

Gai chậu, xƣơng ức, xƣơng chày

 Tủy đồ
Tủy đồ bình thường theo đề nghị của Lavergne đơn giản,
tiện dụng trong thực tế lâm sàng
Nguyên tủy bào 1-2%
Tiền tủy bào 1-2%
Dòng BC hạt Tủy bào 16% (có ái toan 2%)
Hậu tủy bào 16% (có ái toan 2%)
BC đa nhân 32% (có ái toan 2%)
Dòng HC Nguyên HC (có nhân) 16% (có ái kiềm 2%)
16% (lymphocyte 14% +
Dòng đơn nhân Đơn nhân
monocyte 2%)
Tỷ lệ này là những giá trị trung bình, không phải là giá trị tuyệt đối
 Test Coombs

 Mục đích: Tìm IgG gây tan huyết hoặc tiêu huyết (bằng
cách gắn với kháng thể trên bề mặt hồng cầu)
 Có 2 loại: Trực tiếp và gián tiếp
 Kết quả:
Dương tính: Có ngưng huyết hoặc tiêu huyết
Âm tính: Không có ngưng huyết, không tiêu huyết
 Một số XN cơ bản về đông máu
 Thời gian máu đông
(TC : 5 – 10 phút)
 Thời gian Quick
(TQ : 12 – 15 giây)
 Thời gian cephalin – kaolin
(TCK: 45 – 70 giây)
 Thời gian thrombin
(TThrombin) = 15 – 18 giây
 BÀI TẬP THẢO LUẬN NHÓM

Bệnh nhân nam, sinh năm 2005 có 2 đợt sốt và ngứa, CTM
ngày 27/11/2018 được chẩn đoán sốt xuất huyết; và sốt
kèm nổi một số hạch, CTM ngày 24/6/2019
Em hãy đọc Công thức máu

- Có thiếu máu không?

- Nghĩ đến bệnh lý gì?

- Đề nghị xét nghiệm gì thêm để xác định chẩn đoán?

 CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ

1. Một trong những nguyên nhân thiếu máu hồng cầu

to là do thiếu:
A. Vitamin B12.
B. Sắt
C. Vitamin C
D. Kẽm
 CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ

2. Thông số nào sau đây thể hiện độ lớn – nhỏ của

hồng cầu?
A. Hct
B. MCV.
C. MCH
D. MCHC
 CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ

3. Xét nghiệm nào thấy được hình dạng của hồng

cầu?
A. Công thức máu
B. Huyết đồ.
C. Test Coomb
D. Ferritine
 CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ

4. Ngón tay dùi trống không có trong

A. Áp xe phổi
B. Giãn phế quản
C. Bệnh Osler
D. Thiếu máu nặng kéo dài.
 CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ
5. Cơ chế cầm máu sinh lý chia làm 3 giai đoạn theo
thứ tự sau:
A. Giai đoạn cầm máu kỳ đầu, giai đoạn thành mạch, giai
đoạn huyết tương
B. Giai đoạn tiểu cầu, giai đoạn huyết tương, giai đoạn
tiêu sợi huyết
C. Giai đoạn thành mạch, giai đoạn tiểu cầu và giai đoạn
đông máu.
D. Giai đoạn thành mạch, giai đoạn đông máu, giai đoạn
tiêu sợi huyết
 CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ

6. Nếu hình thái xuất huyết trên da chỉ dạng chấm,

nốt và xuất hiện tự nhiên thƣờng là
A. Xuất huyết do nguyên nhân tiểu cầu
B Xuất huyết do nguyên nhân thành mạch.
C. Xuất huyết do thiếu yếu tố I
D. Xuất huyết do thiếu yếu tố VII
 CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ

7. Nếu xuất huyết chỉ mảng bầm máu lớn hoặc tụ

máu lớn ở cơ sau chấn thƣơng nhẹ thƣờng do:
A. Bệnh lý xuất huyết giảm phức hợp Prothrombin
B. Bệnh Werlhof
C. Bệnh xuất huyết do thiếu oxy kéo dài
D. Bệnh thiếu yếu tố VIII.
 CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ

8. Nếu xuất huyết nhiều dạng khác nhau, chấm,

nốt, mảng bầm máu nông trên da, chảy máu cam,
máu răng thƣờng là do
A. Nguyên nhân thành mạch
B. Nguyên nhân tiểu cầu.
C. Nguyên nhân thiếu yếu tố IX
D. Nguyên nhân thiếu yếu tố VIII
 CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ

9. Theo WHO, ở phụ nữ thiếu máu là khi Hb nhỏ hơn

bao nhiêu g/dL
A. 10
B. 11
C. 12.
D. 13
 Cơ chế cầm máu

Ba giai đoạn liên tiếp nhau của quá trình đông máu
 GĐ1: Thành lập phức hợp men prothrombinase theo 2
cơ chế
 Cơ chế ngoại sinh
 Cơ chế nội sinh
 GĐ2: Thành lập thrombin
 GĐ3: Thành lập Fibrin
 Các XN cơ bản trong giai đoạn co cục máu

 Số lƣợng, chất lƣợng TIỂU CẦU

 Co cục máu
(Cục máu co hoàn toàn: tạo cục máu bờ rõ ràng, phần
huyết thanh chiếm 50-65% thể tích máu toàn phần,
không có hồng cầu tự do)
 Lượng Fibrinogen
(Bình thường lượng fibrinogen huyết tương là 2 - 4 g/L)
 Các giai đoạn sau đông máu

Sự tan cục máu đông

 Sau 1 thời gian co cục máu ( 36 - 48 giờ) thì cục máu
tan dần
 Đó là do sự phân li Fibrin dưới t/d plasmin (có tiền chất
là plasminogen)
 Hiện tượng tan cục máu có tác dụng dọn sạch các cục
máu nhỏ li ti trong lòng mạch ngăn ngừa huyết khối gây
tắc mạch.
 Nhóm máu

 Phân nhóm máu dựa vào sự hiện diện của KN trên

màng HC. Landsteiner phân thành 4 nhóm A, B, AB và
O
 Máu của người khác nhau thường có KN khác nhau
nên KT trong huyết tương phản ứng với KN / máu người
khác có thể phù hợp hoặc không phù hợp
 Có thể xác định KN, KT trong máu người cho, người
nhận để tránh tai biến trong truyền máu
 Nhóm máu

Phƣơng pháp định nhóm máu

Cần xác định nhóm máu cả người cho lẫn người nhận
máu bằng 2 phương pháp
 Nghiệm pháp HC (Định nhóm xuôi)
 Nguyên tắc: Dùng kháng H/thanh đã chuẩn hóa chứa
KT là Anti A, Anti B, Anti AB trộn với máu cần thử
 Dựa trên phản ứng ngưng kết với HC để định nhóm
máu người thử
 Nhóm máu
Phƣơng pháp định nhóm máu
Cần xác định nhóm máu cả người cho lẫn người nhận
máu bằng 2 phương pháp (tt)
 Nghiệm pháp huyết thanh (định nhóm ngược)
 Nguyên tắc : Dùng HC đã biết KN, đem làm phản ứng
ngưng kết với huyết thanh cùa người cần định nhóm
máu
 Xác định sự có mặt hay không có mặt của KT Anti A,
Anti B trong H/thanh nhóm máu người thử
 Nhóm máu

Sự thành lập kháng thể ABO

 Trẻ SS: hầu như không có các KT nhóm máu
 Sau 2 - 8 tháng bắt đầu s/x KT trong huyết tương với
nồng độ tăng dần, đạt tối đa 8 – 10 tuổi. Sau đó giảm
dần theo tuổi.
Lƣu ý
 ở trẻ 4 - 6 tháng tuổi, nếu hoạt tính Anti A, Anti B thấp
là bình thường
 Nhóm máu

Sự thành lập kháng thể ABO

Lƣu ý
 Nếu cao thì phải để ý loại Anti A, Anti B miễn dịch từ
huyết thanh qua màng nhau sang tuần hoàn thai nhi
 Các KT Anti A, Anti B tự nhiên bản chất là IgM, được
tạo tự nhiên do các tế bào miễn dịch sản xuất, hằng
định suốt đời.
 LƢU ĐỒ CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU
Hb, Hct, phết máu ngoại vi

HC nhỏ nhƣợc sắc HC đẳng sắc, đẳng bào HC to đẳng sắc

Ferritin, sắt HT HC lƣới  Thiếu vit B12

 Thiếu acid Folic
 Bệnh gan
 Suy giáp
Ferritin giảm Ferritin tăng Ferritin BT  Thiếu máu
Sắt HT giảm Sắt HT giảm Sắt HT BT/giảm Fanconi’s
 Suy tủy
Thiếu sắt Bệnh mãn tính Thalassemia
Bệnh Hb
 LƢU ĐỒ CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU
Hb, Hct, phết máu ngoại vi

HC đẳng sắc, đẳng bào HC to đẳng sắc

HC nhỏ nhƣợc sắc
HC lƣới
GIẢM TĂNG

Thiếu máu giảm SX Tán huyết Mất máu cấp

Tủy đồ Coombs’ test
Âm tính
Dƣơng tính
Điện di Hb
TM tán huyết Bình thƣờng Bất thƣờng
do miễn dịch Sức bền HC, KSTSR, G6PD, Cấy máu, Thalassemia
HUS, DIC, Đồng nƣớc tiểu Bệnh Hb
 CÁC BỆNH LÝ MÁU THƢỜNG GẶP

Bệnh bạch cầu

 Bạch cầu hay là một dạng ung thư máu xảy ra khi tế
bào bạch cầu đột biến thành ác tính và sản sinh với tốc
độ nhanh chóng trong tủy xương.
 Hiện nay, phương pháp điều trị chính đối với bệnh
này là hóa trị và ghép tế bào gốc.

https://www.youtube.com/watch?v=FY-0eePGciA
 CÁC BỆNH LÝ MÁU THƢỜNG GẶP

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

 Rối loạn tiểu cầu cũng là bệnh về máu thường gặp.
 Tình trạng lượng tiểu cầu trong máu giảm
 Biểu hiện da hay bầm tím không rõ lý do và dễ chảy
máu
 CÁC BỆNH LÝ MÁU THƢỜNG GẶP

Loạn sản tủy

 Là một dạng ung thư máu: giảm số lượng BC và tấn
công vào tủy xương.
 Bệnh mãn tính nhưng xảy ra đột ngột, tiến triển
chậm và thường phát triển thành bệnh bạch cầu.
 Truyền máu, hóa trị và ghép tế bào gốc có thể điều
trị khỏi nếu phát hiện sớm.
 CÁC BỆNH LÝ MÁU THƢỜNG GẶP

Rối loạn đông máu

 Rối loạn tiểu cầu có thể ngăn cản cơ chế đông máu.
 Đây là một mối đe dọa rất lớn, bởi bệnh nhân có thể
bị đông máu quá mức hoặc xuất huyết quá nhiều.
 Nhiễm khuẩn huyết có thể biến chứng gây rối loạn
liên quan tới huyết tương dẫn đến đông máu nội mạch
rải rác.
 CÁC BỆNH LÝ MÁU THƢỜNG GẶP

Đông máu nội mạch rải rác (DIC)

 Là một hội chứng đặc trưng bởi sự hoạt hóa đông máu
mất tính khu trú, bắt nguồn từ nhiều nguyên nhân
 Gây lắng đọng fibrin, hình thành huyết khối, nhất là ở
các vi mạch ở nhiều cơ quan trong cơ thể dẫn tới tình
trạng tắc mạch và xuất huyết.
 CÁC BỆNH LÝ MÁU THƢỜNG GẶP
Đông máu nội mạch rải rác (tt)
+ Số lƣợng tiểu cầu + Prothrombin Time / Quick Time
>100G/L = 0 điểm Kéo dài < 3 giây/chứng = 0 điểm
50 - 100G/L =1 Kéo dài 3 - 6 giây/chứng = 1 điểm
Kéo dài > 6 giây/chứng = 2 điểm
< 50G/L =2

+ D-Dimer + Fibrinogen
>1G/L = 0 điểm
Không tăng = 0 điểm
< 1G/L = 1 điểm
Tăng vừa = 2 điểm
≥ 5 điểm: Chẩn đoán DIC
Tăng cao = 3 điểm
< 5 điểm: Lặp lại XN 1 – 2 ngày
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Bộ môn Nội, Đại Học Y Hà Nội (2018). Bệnh học nội khoa tập 2, NXB Y học.
2. Cục quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y Tế (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị một số bệnh lý huyết học.
TIẾNG ANH
1. Mc Graw Hill (2018). T.R. Harrison, Harrison’s Principle of internal medicine,
20th edition.
2. Wolters Kluwer Uptodate (2019). Stanley L Schrier, MD, Approach to the
adult with anemia.
 SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU TÁN HUYẾT
Thiếu máu tăng HCL và tăng Biliirubin TP + GT

Nghi ngờ tán huyết Kiểm tra Haptoglobin

Coombs TT
(-) Phết máu ngoại vi
+
Chẩn đoán trên hình dạng HC

Dƣơng tính IgG HC hình cầu di truyền

 C3d Dƣơng tính C3d HC Ellip
Schilocyte (TMTH vi mạch)
Bite cell (oxidan hemolytic)
KT IgM ? Spur cells (bệnh gan )
Nhiễm (EBV, Mycoplasma, Virus khác)
Dị miễn dịch

Âm / không rõ CĐ
Chuẩn độ ngƣng kết lạnh
Thấp Thiếu men : G6PD, PK
Cao
Bệnh Hemoglobin
Chiết tách HT
TMTH MD : thuốc, tự Nhạy cảm bổ thể : PNH (proxymal
KT mycoplas. Donath-Landsteiner
miễn, dị miễn dịch Noctural Hemoglobinuria)
KT EBV