BỆNH TỰ MIỄN

ThS.BS Nguyễn Thái Nghĩa

 Bệnh tự miễn xảy ra khi cơ thể khởi phát đáp
ứng miễn dịch đối với một trong những cấu trúc
cơ thể.
CƠ CHẾ BỆNH SINH
 Có sự trùng hợp ngẫu nhiên giữa một kháng
nguyên lạ với một thành phần của cơ thể. Cơ
thể sản xuất kháng thể chống lại kháng
nguyên này (ví dụ vi khuẩn) đồng thời chống
luôn bộ phận có cấu trúc giống kháng nguyên.
Ví dụ bệnh thấp tim, chất hexosamine có
trong liên cầu (tan huyết nhóm A cũng có
trong glucoprotein ở van tim, do đó kháng thể
kháng liên cầu, kháng luôn van tim.
 Do tác động của nhiễm độc, nhiễm khuẩn,
chấn thương, một số tế bào của cơ thể bị tổn
thương và thay đổi cấu trúc trở thành vật lạ,
các tế bào miễn dịch coi chúng là kháng
nguyên lạ và sản xuất kháng thể chống lại. Ví
dụ viêm gan virus.
 Một số bộ phận của cơ thể máu không tiếp xúc
trực tiếp, tế bào miễn dịch không đến được, khi
chúng xuất hiện trong máu (ví dụ chấn thương) cơ
thể sẽ tạo kháng thể chống lại, như trong bệnh
nhân mắt, khi bị tổn thương một bên làm xuất
hiện kháng thể chống luôn mắt kia gây nên bệnh
viêm mắt giao cảm (ophtalmie sympathique).
 Do tổn thương hoặc suy yếu khả năng kiểm soát
của chính các tế bào miễn dịch. Hệ thống ức chế
tổng hợp tự kháng thể bị suy yếu, do vậy các tế
bào miễn dịch phát triển và sản xuất kháng thể
chống lại các thành phần vốn vẫn quen thuộc của
cơ thể. Ví dụ một số bệnh của hệ liên võng nội mô
thường có kèm thiếu máu huyết tán do xuất hiện
các kháng thể hồng cầu tự sinh
Tổn thương tổ chức xảy ra do đáp ứng miễn
dịch tuỳ thuộc vào vị trí của tự kháng
nguyên.
 Nếu tự kháng nguyên này giới hạn ở tổ
chức hay cơ quan, thì biểu hiện lâm sàng
cũng giới hạn ở tổ chức và gọi là bệnh tự
miễn đặc hiệu cơ quan.
 Nếu tự kháng nguyên phân bố rộng rãi
trong cơ thể, thì tổn thương cũng phân
tán ở những tổ chức khác nhau và gọi là
bệnh tự miễn không đặc hiệu cơ quan.
 BỆNH TỰ MIỄN
ĐẶC HIỆU CƠ QUAN
Bệnh tự miễn ở đƣờng tiêu hoá,
gan mật

1 Xơ gan ứ mật tiên phát

2 Viêm gan tự miễn

3 Bệnh Coeliac
XƠ GAN Ứ MẬT
TIÊN PHÁT
Đại cƣơng

 Bệnh thường xảy ra ở nữ gấp 10 lần nam

giới, thường được thấy ở lứa tuổi từ 30
đến 60 tuổi.
 Có thể không có triệu chứng trong nhiều
chục năm và chỉ phát hiện ngẫu nhiên
tình trạng tăng phosphatase kiềm.
Lâm sàng
 Ngứa và mệt là triệu chứng thường gặp
 Một số dấu hiệu có thể gặp:
- Gan to khoảng 43—70%
- Lách to khoảng 16—35%
- Bất thường ở da:
* Sắc tố melanin ở da
* Vết tróc da lan tỏa do ngứa
* Vàng da thường trong giai đọan muộn
* Dấu xanthoma ở da do tăng cholesterol
- Vòng màu xanh chung quanh tròng đen mắt
(dấu kayser-fleischer)
- Dấu sao mạch, teo cơ, phù, báng bụng ở
giai đọan cuối
Dấu xanthoma ở mắt , lòng bàn tay
Vòng màu xanh chung quanh tròng đen mắt
(dấu kayser-fleischer)
Xét nghiệm
 AMA test (anti-mitochondrial antibody)
dương tính
 Tăng phosphatase kiềm
 Tăng GGT
 X quang đường mật để loại trừ những
nguyên nhân khác của bệnh lý đường mật
chẳng hạn như tắc mật.
 Sinh thiết gan để khẳng định chẩn đoán
và cho biết mức độ trầm trọng của bệnh.
Tiên lƣợng
 Bệnh diễn tiến rất chậm.
 Bệnh nhân vẫn sống hoạt động và sinh
sản 10 đến 15 năm sau khi được chẩn
đoán.
 Vàng da xuất hiện là dấu hiệu cho thấy
sự suy giảm chức năng gan và là dấu
hiệu quan trọng cho biết bệnh đang diễn
tiến xấu.
Điều trị

 Ursodeoxycholicacid cải thiện triệu chứng

bệnh, chức năng gan và khả năng sống
còn cho bệnh nhân.
 FDA công nhận URSO 250 hiệu quả cho
bệnh nhân xơ gan mật nguyên phát, liều
13-15 mg/kg /ngày.
VIÊM GAN TỰ MIỄN
Đại cƣơng
 Viêm gan tự miễn là một bệnh gan dạng viêm
hoại tử, đặc trưng bởi một đáp ứng miễn dịch
trực tiếp chống lại mô gan, dẫn đến sự hủy
hoại nhu mô gan.
 Các chất chỉ điểm trong huyết thanh miễn
dịch thường hiện diện, và bệnh thường tồn tại
cùng với các rối loạn tự miễn khác kèm theo.
 Viêm gan tự miễn đã được phân nhóm phụ
thành 3 type dựa trên type kháng thể được
phát hiện.
 Phụ nữ chiếm đa số trong những bệnh nhân
bị mắc viêm gan tự miễn, còn nam giới chỉ
chiếm 10% đến 20% trong tất cả bệnh nhân.
 Các đặc điểm lâm sàng của
Viêm gan tự miễn, theo Type
Đặc điểm Type 1 Type 2 Type 3

Tự kháng thể SMA, ANA Anti-LKM Anti-SLA

Tuổi 10-20 và 45-70 2-14 30-50

Nữ (%) 78 89 90

Bệnh tự miễn kèm theo (%) 41 34 58

HLA B8, DR3, DR4 B14, DR3, Không rõ

C4AQ0
Tiến triển xơ gan 45% 82% 75%

SMA: Kháng thể kháng cơ trơn

ANA: Kháng thể kháng nhân
LKM: microsom gan/thận
SLA: Kháng nguyên gan hòa tan
HLA: Kháng nguyên bạch cầu người
Chẩn đoán

 Do các dấu hiệu và triệu chứng của viêm gan

tự miễn không đặc hiệu và do không có sẵn
xét nghiệm đặc hiệu đối với viêm gan tự miễn,
một nhóm các chuyên gia quốc tế về viêm
gan gọi là nhóm viêm gan tự miễn quốc tế đã
thiết lập một bộ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm
gan tự miễn dựa trên sự đồng thuận.
 Trong hầu hết trường hợp, những tiêu chuẩn
này đủ để chẩn đoán viêm gan tự miễn.
Chẩn đoán viêm gan tự miễn dựa trên:
 Sinh hóa huyết thanh: tỷ số tăng phosphatase
kiềm huyết thanh so với amino transferase
 Nồng độ glubulin miễn dịch trong huyết thanh
 Nồng độ tự kháng thể trong huyết thanh
 Các chất chỉ điểm virus (viêm gan A, B, hoặc
C)
 Mô học về gan
 Các yếu tố bệnh nguyên khác
Tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế
Chẩn đoán Viêm gan tự miễn
Trước khi điều trị, chẩn đoán xác định cần điểm > 15;
Sau khi điều trị, chẩn đoán xác định cần điểm > 17.
Điều trị
 Hầu hết bệnh nhân bị viêm gan tự miễn
đáp ứng với liệu pháp corticosteroid
và/hoặc azathioprine.
 Các thuốc ức chế miễn dịch thay thế có
thể được thử nghiệm trên những bệnh
nhân có đáp ứng dưới mức tối ưu đối với
corticosteroid và azathioprine.
 Nên xem xét ghép gan ở những bệnh
nhân không cho thấy đáp ứng với liệu
pháp ức chế miễn dịch.
BỆNH COELIAC
Đại cƣơng
 Đây là bệnh dị ứng với một protein gọi là
gluten.
 Gluten được tìm thấy trong nhiều loại bột,
ngũ cốc như lúa mạch, lúa mì, yến mạch.
 Bệnh dị ứng này gây tổn thương ruột
non và gây cản trở sự hấp thụ các chất
dinh dưỡng từ thức ăn.
Cơ chế bệnh sinh

 Khi người bệnh ăn thực phẩm có chứa

Gluten, hệ thống miễn dịch của cơ thể sẽ
gây ra đáp ứng miễn dịch tế bào và dịch
thể chống lại cấu trúc của gluten.
 Hậu quả đặc trưng là viêm teo nhung mao
niêm mạc ruột và gây ra hội chứng kém
hấp thu.
Triệu chứng
 Ở trẻ em: Trẻ thường biểu hiện các triệu chứng về
tiêu hóa như đau bụng, nôn mửa, tiêu chảy, phân
có mùi hôi bất thường và nhờn như có dầu mỡ. Trẻ
có thể kém phát triển, không hoặc kém tăng cân,
cáu bẳn, hay quấy khóc, ít chơi đùa. Nặng hơn trẻ
xuất hiện các dấu hiệu suy dinh dưỡng như bụng
lớn, cơ đùi teo nhỏ và mông lép,...
 Người lớn: Thường ít thấy các biểu hiện trên đường
tiêu hóa, đa phân là thấy sức khỏe kém, bao gồm
mệt mỏi, đau xương hoặc đau khớp, dễ cáu, lo
lắng và trầm cảm, ở phụ nữ có thể mất chu kỳ
kinh nguyệt.
 Viêm da dạng herpes (nổi mụn nước) và loét niêm
mạc miệng cũng là dấu hiệu thường gặp ở những
người bị bệnh Celiac.
Cận lâm sàng

 Sinh thiết ruột non: Mất hoặc hư hại các

vi nhung mao
 Xét nghiệm máu: Tim thấy một lượng cao
bất thường của các kháng thể tự miễn
 Sinh thiết da nếu có viêm da dạng Herpes
tìm các kháng thể tự miễn
Điều trị
 Chế độ ăn kiêng phi gluten
 Tránh thuốc và các sản phẩm phi thực
phẩm có thể chứa gluten
Biến chứng
 Gluten gây tổn thương niêm mạc ruột non ở
người bị bệnh Celiac. Tình trạng này sẽ ngăn
cơ thể bạn không hấp thu được nhiều chất
dinh dưỡng từ thực phẩm dẫn đến cơ thể mệt
mỏi, dễ mắc các bệnh nhiễm trùng và hàng
loạt các rối loạn khác như rối loạn đông
máu....
 Bệnh celiac dẫn đến tăng nguy cơ của cả hai
ung thư hạch và ung thư biểu mô của ruột
non
 Bệnh lâu ngày và không được điều trị có thể
dẫn đến các biến chứng khác, chẳng hạn như
viêm loét ruột non và co hẹp ruột non do sẹo.
 Bệnh tự miễn nội tiết

1 Bệnh đái tháo đƣờng týp 1

2 Viêm tuyến giáp Hashimoto

3 Bệnh Basedow

4 Bệnh giảm tế bào máu tự miễn

BỆNH ĐÁI THÁO
ĐƢỜNG TYPE I
Đại cƣơng
 Đái tháo đường type 1 là một thể bệnh nặng.
Nguyên nhân là do tế bào beta của tiểu đảo
Langerhans bị tổn thương gây nên tình trạng thiếu
insulin tuyệt đối. Bệnh thường xuất hiện ở lứa tuổi
trẻ < 30 tuổi.
 Biểu hiện của đái tháo đường type 1 khá rầm rộ
với 4 triệu chứng điển hình là ăn nhiều, uống
nhiều, đái nhiều và gầy.
 Điều trị đái tháo đường type 1 phụ thuộc hoàn
toàn vào insulin, tức người bệnh phải tiêm insulin
suốt đời.
 Bệnh đái tháo đường type 1 nếu không được kiểm
soát đường huyết tốt có thể gây ra nhiều biến
chứng nặng nề. Biến chứng cấp tính có thể gặp là
nhiễm toan cetone là biến chứng nặng, có thể gây
tử vong nhanh chóng. Ngoài ra có thể gặp các
biến chứng mạn tính như biến chứng mắt, biến
chứng thận, biến chứng tim mạch, biến chứng
thần kinh ngoại biên.
Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế qua trung gian miễn dịch:
 Những cá thể có mang kháng nguyên HLA B8,
B15 nhất là DR3, DR4, DR3/DR4 sẽ tăng
nguy cơ bị đái tháo đường type 1 sau một tấn
công của môi trường bên ngoài như (virus
quai bị, sởi, coxsakie B4 và B5, retro loại C).
 Chỉ một tổn thương rất nhỏ của tế bào beta
cũng làm giải phóng ra kháng nguyên, kích
thích cơ thể sinh tự kháng thể gây hoạt hoá
phản ứng viêm tiểu đảo tự miễn.
 Tự kháng thể kháng enzyme Glutamic acid
decarboxylase (GAD), GAD là một protein
nằm trong bào tương của tế bào beta.
 Tự kháng thể kháng tế bào đảo (Islet cell
antibody: ICA) chống lại nhiều cấu trúc bào
tương mà một số kháng nguyên chưa xác
định rõ.
Cơ chế không qua trung gian miễn dịch:
 Một số ít trường hợp đái tháo đường type 1
không tìm thấy nguyên nhân, không có liên
quan với HLA (human leucocyte antigen)
nhưng có yếu tố di truyền rất rõ.
 Phân loại đái tháo đƣờng type 1
Đái tháo đường týp 1A Đái tháo đường týp 1B
 Da trắng  Á châu, Phi châu
 Liên quan với bệnh tự miễn  Không bằng chứng tự miễn
 Có hệ gen nhạy cảm  Không có hệ gen nhạy cảm
 Tỷ lệ KT (+) cao  Tỷ lệ KT (+) thấp
 Dễ nhiễm toan cetone  Ít bị nhiễm toan cetone
 Điều trị với insulin liên tục  Điều trị với insulin từng giai
đoạn
Chẩn đoán
(theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ – ADA 2019)
Dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:
 Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma
glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L).
 Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ
làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường
uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT)
≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
 HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) (Xét nghiệm
này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm
được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế).
 Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200
mg/dL (hay 11,1 mmol/L) ở bệnh nhân có
triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết
(tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân
không rõ nguyên nhân)
Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên
dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả
để chẩn đoán đái tháo đường là:
 Định lượng glucose huyết tương lúc đói 2
lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L).
 Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm
được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c
2 lần để chẩn đoán ĐTĐ.
Điều trị
Thay đổi chế độ ăn:
 Protein: 15 – 20 % tổng calo trong ngày
 Lipid: 30% tổng calo trong ngày
 Glucid: 50-60%
Tập thể dục:
 Cải thiện sự nhạy cảm của insulin góp phần
làm giảm đường huyết
 Làm cải thiện hoạt động tim mạch
 Làm tinh thần sảng khoái
 Nên tập loại thể dục dẻo dai: đi bộ, chạy bộ,
đi xe đạp
 Tập 30 phút/ ngày x 5 ngày/tuần
Insulin
VIÊM TUYẾN GIÁP
HASIMOTO
Đại cƣơng
 Là viêm tuyến giáp tự miễn được BS Hakaru
Hashimoto (1881-1934), Khoa Y, Đại học
Kyushu, Nhật Bản mô tả đầu tiên.
 Chủ mô tuyến giáp bị tấn công các tế bào phụ
trách miễn dịch và các tự kháng thể.
 Viêm giáp Hashimoto là nguyên nhân hàng
đầu gây ra suy giáp mãn tính.
 Bệnh thường bắt đầu ở tuổi trưởng thành từ
30-60 tuổi, phụ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam
giới từ 5 đến 10 lần.
 Có thể kết hợp với bệnh tự miễn khác như đái
tháo đường type 1 hoặc bệnh celiac.
Cơ chế bệnh sinh
Viêm tuyến giáp Hashimoto có các tự kháng thể
chống lại kháng nguyên tuyến giáp:
 Kháng thể anti-Tg chống lại kháng nguyên
thyroglobulin
 Kháng thể anti-TPO chống lại kháng nguyên
thyroperoxidase.
 Kháng thể anti TSH-R chống lại kháng
nguyên thụ thể TSH
 Tế bào lympho TCD4+ và TCD8+ chịu trách
nhiệm về sự phá huỷ tuyến giáp.
Lâm sàng
 Trong giai đoạn khởi đầu viêm cấp, bệnh
biểu hiện với những dấu hiệu của tình
trạng cường giáp do các hormones giáp
được phóng thích khi bị tổn thương viêm.
 Trong các giai đoạn về sau là các triệu
chứng của tình trạng suy giáp, hậu quả
của tình trang viêm tự miễn dịch.
Các triệu chứng suy giáp do viêm giáp
Hashimoto
 Tăng cân, mệt mỏi,
 Nhạy cảm với nóng lạnh,
 Tóc rụng thưa, da phù niêm, dị cảm,
 Trầm cảm, rối loạn cảm xúc, đau nửa đầu,
rối loạn tâm thần, mất trí nhớ,
 Nhịp tim chậm,
 Táo bón, chuột rút, yếu cơ,
 Rối loạn kinh nguyệt, rối loạn cương dương
Cận lâm sàng
 Hormon giáp giảm, TSH tăng, Thyroglobulin
tăng
 Độ tập trung I131 tại tuyến giáp giảm
 Xạ hình tuyến giáp thấy tuyến giáp trắng
trong phần lớn các trường hợp
 Siêu âm tuyến giáp thấy hình ảnh tuyến giáp
không đồng chất.
 Xét nghiệm miễn dịch học: TPO Ab và Tg Ab
dương tính trong hầu hết các trường hợp
Hashimoto.
Điều trị
 Corticoid không hiệu quả trên diễn tiến tự
miễn của viêm giáp Hashimoto. Thuốc chỉ có
chỉ định trong rất ít trường hợp có viêm tại
chỗ rõ.
 Điều trị chủ yếu là hormon thay thế với
L.Thyroxin liều trung bình: 80- 100µg/ngày,
uống ngày 1 lần, nhằm ức chế TSH và điều
chỉnh sự suy giáp. Không nên dùng T3 vì
thuốc tác dụng mạnh, có thể làm người bệnh
khó chịu và phải uống 2 lần/ngày.
 Về phẫu thuật: Rất hiếm khi có chỉ định.
BỆNH BASEDOW
Đại cƣơng
 Basedow (hay bệnh Graves) là một dạng
bệnh cường giáp phổ biến nhất hiện nay,
chiếm hơn 90% các trường hợp cường giáp
lưu hành, được đặc trưng bởi biểu hiện bướu
giáp lan tỏa và hội chứng cường giáp không
ức chế được (triệu chứng lồi mắt)
 Bệnh Basedow xảy ra ở phụ nữ nhiều hơn,
chiếm tới 80% các trường hợp, thường ở độ
tuổi từ 20-50 và bệnh nhân có tiền sử gia
đình biểu hiện bệnh tuyến giáp.
 Bệnh basedow rất nguy hiểm cho hệ tim
mạch, nếu tình trạng bệnh kéo dài mà không
được điều trị đúng cách thì bệnh dễ dẫn tới
biến chứng bão giáp khiến bệnh nhân tử vong
trong tình trạng suy tim.
Cơ chế bệnh sinh
 Kháng thể kháng thụ thể TSH (TSAb), kháng
thể này kích thích tuyến giáp tương tự như
TSH kích thích tuyến giáp và được gọi là
kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid
stimulating Antibody).
 Khi TSAb gắn với thụ thể của TSH thì kháng
thể này hoạt động như một chủ vận TSH
(TSH-agonist) kích thích hoạt động của adenyl
cyclase tạo nhiều AMP vòng và tế bào tuyến
giáp bị kích thích tăng tổng hợp và bài tiết
hormon T3-T4 như TSH.
Lâm sàng
Triệu chứng đặc hiệu:
 Bướu cổ (bướu mạch)
 Bệnh mắt (mắt lồi)
 Bệnh da (phù niêm trước xương chày)
Hội chứng cường giáp:
 Tim mạch: nhịp tim nhanh, huyết áp tăng
 Ăn khỏe, gầy sút cân
 Da nóng ẩm
 Run đầu chi
 Rối loạn tiêu hóa
 Rối loạn kinh nguyệt, giảm tình dục, liệt
dương
 Rối loạn tâm thần
Cận lâm sàng
 FT4 tăng và TSH giảm. Một số bệnh nhân ở
giai đoạn sớm chỉ có tăng FT3
 Tăng nồng độ kháng thể TSH-Rab
 Xạ hình tuyến giáp: Tuyến giáp tăng bắt
giữ Iode phóng xạ hoặc Technitium.
Điều trị
1. Điều trị nội khoa bao gồm:
 Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp;
 iode và các chế phẩm có chứa iode;
 Thuốc chẹn bêta giao cảm;
 Glucocorticoide.
2. Phẫu thuật cắt tuyến giáp
3. Dùng iode phóng xạ phá huỷ bớt tế bào sản
xuất nội tiết tố tuyến giáp.
* Lựa chọn phương pháp điều trị nào là dựa vào
đặc điểm lâm sàng, tuổi của BN, khả năng và
sự tự nguyện tuân thủ chế độ điều trị
Theo dõi

 Dù được điều trị theo phương pháp nào thì

các BN Basedow cũng cần được theo dõi suốt
đời.
 Các BN điều trị nội khoa khỏi bệnh phải được
theo dõi khả năng bị tái phát và nguy cơ thấp
bị suy giáp muộn.
 Còn sau điều trị I131 hoặc phẫu thuật, BN cần
được kiểm tra định kỳ lâu dài để phát hiện
suy giáp.
 Khi bị suy giáp, các BN cần được điều trị
Hormon giáp thay thế suốt đời.
BỆNH GIẢM TẾ BÀO
MÁU TỰ MIỄN
Bệnh tan máu tự miễn
AHAI
Đại cƣơng

 Tanmáu tự miễn là bệnh đời sống của

hồng cầu bị rút ngắn hơn bính thường bởi
sự xuất hiện của tự kháng thể chống
hồng cầu.
Cơ chế bệnh sinh
Miễn dịch đồng loại
Thiếu máu tan máu miễn dịch do kháng thể miễn
dịch đồng loại, thường gặp trong một số các trường
hợp sau:
 Thiếu máu tan máu trẻ sơ sinh do bất đồng nhóm
máu hệ Rh giữa mẹ và con (mẹ Rh " mà con
Rh+), hoặc hệ ABO mà thường là mẹ nhóm máu
O, con nhóm máu A.
 Do truyền nhóm máu ―O nguy hiểm‖, do anti A
hoặc anti B hiệu giá cao bất thường.
 Do truyền nhầm nhóm máu hệ ABO không phù
hợp.
 Do sự thành lập kháng thể miễn dịch bất thường
trong trường hợp truyền máu không đồng nhóm
máu phụ, không đồng hệ thống kháng nguyên
bạch cầu, không đồng nhóm máu hệ tiểu cầu và
không đồng nhóm máu hệ Rh.
Miễn dich khác loại
Hậu quả của sự kích thích do một kháng nguyên
động vật hay thực vật mà cấu trúc hoá học rất giống
kháng nguyên của nhóm hồng cầu, thể hiện trong
các trường hợp sau:
 Tình trạng tăng miễn dịch bằng cách tiêm một thứ
thuổc có mang kháng nguyên như: các vaccin có
kháng độc tố (chống bạch hầu, uốn ván...v.v...) vì
trong các thành phần này có kháng nguyên A và
B.
 Hoặc dùng một số thuốc điều trị bào chế từ động
vật (tinh chất dạ dày, gan, thành phần kháng
hemophilie của lợn...)
 Hoặc gây miễn dịch ở những người tình nguyện
với chất Witebiky để điều chế huyết thanh mẫu.
Do mất chức năng ức chế bình thường của lympho T
Kháng thể tự sinh chỉ chống lại một cách đặc biệt
các kháng nguyên nhóm hồng cầu, là một cơ chế
thiếu máu tan máu tự miễn dịch rất phức tạp, nhưng
có một điểm rất chung là: ―Mất chức năng ức chế
bình thường của lympho T‖, bởi một nguyên nhân
nào đó làm cho lympho T không dung nạp được nữa
thì lympho B sẽ tự do sinh sản ra kháng thể bất
thường, được thể hiện trên một số các trường hợp
sau đây:
 Cơ chế phản ứng chéo: khi bị nhiễm liên cầu
khuẩn (Streptococcus) sẽ gây nên kháng thể
chống tim, chống thận vì Streptococcus có kháng
nguyên chung với thận và tim. Lympho T đặc hiệu
cho kháng nguyên Streptococcus thay chỗ của
kháng nguyên tim, thận và do đó lympho B không
bị cản trở nữa sẽ sản xuất ra kháng thể tự sinh.
 Cơ chế kháng nguyên bị che lấp: trong quá trình
phát triển bào thai có một số tổ chức không có
huyết quản nên không tiếp xúc với các clon
lympho tương ứng, do đó chúng ―không bị cấm‖,
nếu vì một sự chấn thương mà tổ chức không có
huyêt quản đó đi vào tuần hoàn sẽ có phản ứng
đặc hiệu chổng lại, thí dụ tinh thể mắt, tinh hoàn
v.v...
 Vai trò của virus: cơ chế kháng nguyên riêng của
virus có thể hiện trên màng tế bào bị nhiễm và
gây tổn thương lympho bằng cách virus sát nhập
vào genom tế bào làm mất chức năng bình thường
của lympho T và chuyển thành ác tính .Vì vậy
thiếu máu tan máu miễn dịch cũng có gặp trong
một số bệnh ác tính.
Hậu quả của sự hình thành các kháng thể bất
thường chống lại kháng nguyên có trên hồng
cầu của bệnh nhân mà thường gặp là kháng thế
IgG, IgM gắn bổ thể, do đó gây nên hiện tượng
vỡ hồng cầu.
 Hiện tượng vỡ hồng cầu nội mạch (trong lòng
mạch) là phản ứng kháng nguyên - kháng thế
- bổ thể trên bề mặt hồng cầu bởi IgG hoặc
IgM.
 Hiện tượng vỡ hồng cầu ngoại mạch (trong
tố’ chức liên võng: gan, lách, ngoài lòng
mạch...) bởi hiện tượng thực bào, chúng ăn
các hồng cầu gắn kháng thể.
Lâm sàng

 Hội chứng thiếu máu.

 Hội chứng hoàng đản.
 Gan, lách có thể to, có thể kèm theo sốt.
Cận lâm sàng
Máu ngoại vi
 Số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố và
hematocrit đều giảm; hồng cầu có kìch thước bính
thường hoặc to.
 Hồng cầu lưới tăng.
Sinh hóa
 Bilirubin tăng, chủ yếu tăng bilirubin gián tiếp;
 LDH tăng, haptoglobin giảm
Xét nghiệm tủy đồ
 Tủy giàu tế bào, dòng hồng cầu tăng sinh mạnh,
hồng cầu lưới tủy tăng. Dòng bạch cầu hạt và mẫu
tiểu cầu phát triển bính thường.
Xét nghiệm huyết thanh học
 Xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính;
 Xét nghiệm Coombs gián tiếp có thể dương tính
(nếu dương tính nên định danh kháng thể bất
thường).
Điều trị
 Methylprednisolone
 Các thuốc ức chế miễn dịch: Chỉ định khi bệnh
không đáp ứng với corticoid
 Gamma globulin: Chỉ định trong trường hợp cấp
cứu: Cơn tan máu rầm rộ, đáp ứng kém với truyền
máu và corticoid.
 Cắt lách: Chỉ định trong trường hợp điều trị 3-6
tháng bằng corticoid và các thuốc ức chế miễn
dịch thất bại hoặc phụ thuộc liều cao corticoid.
 Rituximab: Chỉ định khi điều trị ức chế miễn dịch
và cắt lách không có hiệu quả.
 Điều trị hỗ trợ:
- Truyền máu
- Trao đổi huyết tương
- Điều trị và dự phòng các biến chứng của thuốc
và bệnh.
 Ban xuất huyết
giảm tiểu cầu tự miễn
Đại cƣơng
 Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
(Immune Thrombocytopenic Purpura - ITP) là
tình trạng tiểu cầu trong máu ngoại vi bị phá
huỷ ở hệ liên võng nội mô do sự có mặt của tự
kháng thể kháng tiểu cầu.
 Bệnh có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em. Ở
người lớn, tỷ lệ mới mắc khoảng 38 trường hợp/
1 triệu dân/ năm; thường gặp ở nữ nhiều hơn
nam, diễn biến mạn tính. Ở trẻ em, tỷ lệ mới
mắc khoảng 46 trường hợp/ 1 triệu dân/ năm;
tỷ lệ ở nam và nữ như nhau, thường diễn biến
cấp tính, tỷ lệ khỏi hoàn toàn cao.
Cơ chế bệnh sinh

 Tự kháng thể bám lên kháng nguyên trên

màng tiểu cầu, phức hợp kháng thể và
tiểu cầu bị các đại thực bào bắt giữ gây
giảm tiểu cầu ở máu ngoại biên.
Lâm sàng

 Hội chứng xuất huyết: xuất huyết dưới da

tự nhiên, chảy máu chân răng, chảy máu
mũi, nôn ra máu, đi ngoài phân đen, kinh
nguyệt kéo dài, đi tiểu ra máu…
 Hội chứng thiếu máu: Có thể gặp và mức
độ tương xứng với mức độ xuất huyết.
 Gan, lách, hạch ngoại vi không to.
Chấm xuất huyết xuất hiện trên hai chi dưới ở bệnh nhân
xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
Xét nghiệm
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
 Số lượng tiểu cầu giảm < 100 G/l.
 Số lượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố có
thể giảm (mức độ giảm tương xứng với mức
độ xuất huyết).
 Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu
thường trong giới hạn bính thường.
- Tủy đồ:
 Mật độ tế bào tủy bình thường hoặc tăng.
 Số lượng mẫu tiểu cầu bình thường hoặc
tăng.
 Dòng hồng cầu và bạch cầu hạt phát triển
bính thường, không gặp tế bào ác tính.
- Thời gian máu chảy: Kéo dài.
- Co cục máu: Cục máu không co hoặc co
không hoàn toàn.
- Các xét nghiệm PT, APTT, TT, fibrinogen: Bình
thường.
- Kháng thể đặc hiệu kháng GPIIb-IIIa (hoặc
GPIb) trên bề mặt tiểu cầu (hoặc trong huyết
thanh): Dương tình.
- Các xét nghiệm:
 Xét nghiệm virus (HbsAg, anti HCV, anti HIV,
Epstein Barr..): Âm tính.
 Xét nghiệm bệnh miễn dịch: nghiệm pháp
Coombs, ANA, anti dsDNA, lupus ban đỏ hệ
thống…: Âm tình.
Điều trị
1. Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn
dịch ở người lớn
Điều trị đặc hiệu
 Methylprednisolon là thuốc điều trị ―đầu
tay‖ cho người bệnh xuất huyết giảm tiểu
cầu tự miễn (trừ người bệnh có chống chỉ
định điều trị corticoid).
 Các thuốc ức chế miễn dịch khác: Nếu
sau 3 tuần điều trị corticoid không có đáp
ứng thì nên kết hợp thuốc ức chế miễn
dịch khác
Cắt lách
 Điều trị 6 tháng bằng methylprednisolone và
các thuốc ức chế miễn dịch khác thất bại hoặc
người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn
dịch tái phát nhiều lần.
 Tình trạng sinh mẫu tiểu cầu trong tuỷ còn
tốt.
 Không có bệnh nội khoa kèm theo.
 Người bệnh tự nguyện.
 Nếu cắt lách không có đáp ứng, tiếp tục điều
trị lại bằng methylprednisolone và các thuốc
ức chế miễn dịch khác như ban đầu.
Điều trị hỗ trợ
 Truyền khối tiểu cầu: số lượng tiểu cầu
<20G/L.
 Truyền khối hồng cầu: Khi có thiếu máu.
 Trao đổi huyết tương: Thường áp dụng trong
các trường hợp xuất huyết nặng, diễn biến
cấp tính, có thể kèm theo các bệnh lý khác
như viêm gan, tan máu miễn dịch...
 Tranexamic acid (Transamin)
1. Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn
dịch ở trẻ em
Methylprednisolone
Globulin miễn dịch (Immunoglobulin-Ig):
 Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ
sơ sinh và dưới 2 tuổi.
 Trường hợp chảy máu cấp tình, đe dọa
tính mạng.
 Trường hợp cần tăng nhanh số lượng tiểu
cầu hoặc chuẩn bị phẫu thuật.
Anti-(Rh) D được chỉ định:
 Xuất huyết giảm tiểu cầu không đáp ứng với
methylprednisolone;
 xuất huyết nặng, đe dọa tính mạng hoặc có
chỉ định phẫu thuật cấp cứu.
 Anti- (Rh) D không được chỉ định cho bệnh
nhi Rh (-) và hiệu quả rất thấp trên bệnh nhi
đã cắt lách.
Cắt lách được chỉ định:
 Bệnh nhi có nguy cơ chảy máu nặng, đe dọa
tình mạng, không đáp ứng với điều trị nội
khoa.
 Thể mạn tình, có xuất huyết trên lâm sàng và
số lượng tiểu cầu luôn <30G/l, không đáp ứng
với điều trị nội khoa.
Các thuốc ức chế miễn dịch khác:
 Ít được sử dụng.
 Chỉ lựa chọn khi có chảy máu nặng, đe
dọa tình mạng, nguy cơ tử vong và biến
chứng cao.
Ban giảm bạch cầu
trung tính tự miễn
Đại cƣơng
 Giảm bạch cầu trung tính tự miễn là
tình trạng mức bạch cầu trung tính thấp
bất thường
 Nhiễm trùng có thể xảy ra như một biến
chứng của giảm bạch cầu trung tính.
Chúng xuất hiện thường xuyên nhất ở
màng nhầy như trong miệng và da.
Cơ chế bệnh sinh
 Cơ thể tạo ra các tự kháng thể chống lại
các bạch cầu trung tính.
 Những kháng thể này giết chết các bạch
cầu trung tính gây ra giảm số lượng bạch
cầu trung tính.
Triệu chứng

 Loét;
 Áp xe (rất nhiều mủ);
 Phát ban;
 Vết thương mất nhiều thời gian để chữa
lành;
 Sốt cũng là một triệu chứng phổ biến của
nhiễm trùng.