COMMON VARIABLE

IMMUNODEFICIENCY
TS.BS. Nguyễn Minh Tuấn
 ĐỊNH NGHĨA

• Suy giảm miễn dịch biến thiên phổ biến là rối loạn suy giảm miễn dịch nguyên phát
được đặc trưng bởi suy giảm sự biệt hóa tế bào B và giảm khả năng sản xuất globulin
miễn dịch.

• Đây là một dạng suy giảm miễn dịch tương đối phổ biến (common)

• Mức độ và loại thiếu hụt globulin miễn dịch cũng như diễn biến lâm sàng khác nhau tùy
theo từng bệnh nhân, bao gồm nhiễm trùng tái phát, bệnh phổi mãn tính, bệnh tự miễn,
bệnh đường tiêu hóa và khả năng nhạy cảm cao với lymphoma, do đó, có từ variable
• CVID không phải là một bệnh đơn lẻ mà là tập hợp các hội chứng
giảm globlin miễn dịch do nhiều khiếm khuyết di truyền. Ở một số
bệnh nhân, các đột biến cụ thể đã được xác định, mặc dù trong hầu hết
các trường hợp, những đột biến này vẫn chưa được biết rõ.
EPIDEMIOLOGY

• Suy giảm miễn dịch biến thiên phổ biến (CVID) được ước tính ảnh hưởng

đến 1 trên 25.000 bệnh nhân (Tỷ lệ mắc chung của PID là 1 trên 10.000)

• Hiệp hội Suy giảm miễn dịch Châu Âu (ESID) thống kê trong vòng 4 năm có

7430 bệnh nhân từ 39 quốc gia. Suy giảm miễn dịch biến thiên phổ biến

(CVID) là thể phổ biến nhất, với 1540 bệnh nhân chiếm 20,7%, tiếp theo là

giảm đơn độc phân lớp globulin miễn dịch (Ig)G (546 bệnh nhân, 7,4%)

• Phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán ở độ tuổi từ 20 đến 45. Tuy nhiên, CVID
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
• Biểu hiện lâm sàng khác nhau ở mỗi bệnh nhân
• Nhiễm trùng (94%)
• Bệnh tự miễn biểu hiện ở huyết học hoặc cơ quan chuyên biệt (29%)
• Bệnh phổi mạn (29%)
• Giãn phế quản (11%)
• Bệnh ruột viêm (15%)
• Kém hấp thu (6^)
• U hạt (10%)
• Bệnh gan/viêm gan (9%)
• Lymphoma (8%)
• Ung thư khác (7%)
Nhiễm trùng
Nhiễm trùng là biểu hiện thường gặp nhất trên bệnh nhân CVID
Phổi
Viêm phổi (vi trùng, đặc biệt vi trùng có vỏ bao/mycoplasma)
Giãn phế quản (hậu quả của nhiễm trùng tái phát)
Viêm phế quản cấp/mạn

Đầu mặt cổ
Viêm mũi xoang (vi trùng, đặc biệt vi trùng có vỏ bao, virus)
Viêm tai giữa
Viêm kết mạc

Đường tiêu hóa

Tiêu chảy nhiễm trùng cấp (Novovirus, Campylobacter jejuni, Salmonella)
Nhiễm Giardia lamblia cấp/mạn (gây tiêu chảy, kém hấp thu, sụt cân)
Helicobacter pylori
CMV
Cryptosporidium
Tăng sinh vi khuẩn đường ruột
Các vị trí nhiễm trùng

Đường tiết niệu

Mycoplasma/Ureaplasma

Khớp

Viêm khớp nhiễm trùng (1 khớp cấp tính hoặc thoái hóa nhiều khớp mãn tính)

Da

Herpes zoster
Molluscum

Hệ thần kinh trung ương

Viêm màng não

Nhiễm trùng hệ thống

Nhiễm trùng huyết, đặc biệt vi khuẩn có vỏ bao

BIỂU HIỆN TẠI HÔ HẤP
• Có tới 73% bệnh nhân CVID (mọi lứa tuổi) phát triển các biến chứng phổi cấu trúc mãn
tính, bao gồm giãn phế quản và dày thành phế quản

• Giãn phế quản, nhiều nốt phổi, bệnh tắc nghẽn hô hấp khó phân biệt được với hen suyễn

• Những biểu hiện này có thể là kết quả của tổn thương trực tiếp do các sinh hoặc do đáp
ứng miễn dịch bị thay đổi.

• Chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao được cho là phương pháp nhạy cảm nhất để xác
định các tổn thương bất thường về cấu trúc. Đây là một công cụ chẩn đoán quan trọng đối
với các biến chứng ở phổi vì nó có thể phát hiện những bất thường bị bỏ sót trên X quang
ngực hoặc xét nghiệm chức năng hô hấp.
BỆNH DỊ ỨNG

• 38% bệnh nhân trong đoàn hệ nghiên cứu có bằng chứng về bệnh dị ứng,
bao gồm hen suyễn, dị ứng thực phẩm, bệnh chàm, nổi mề đay và viêm
mũi.

• Người ta thấy rằng sự nhạy cảm với globulin miễn dịch E (IgE), một loại
phản ứng kháng thể đặc hiệu, không phổ biến ở những bệnh nhân mắc
CVID. Thật vậy, một số bệnh nhân có triệu chứng dị ứng có nồng độ IgE
huyết thanh không phát hiện được.
CHẬM TĂNG TRƯỞNG

• Chậm tăng trưởng là biểu hiện quan trọng của tình trạng suy giảm miễn
dịch ở trẻ em

• Chậm tăng trưởng cũng góp phần vào nhiễm trùng lặp đi lặp lại. Tuy
nhiên, tình trạng thiếu hormone tăng trưởng nguyên phát và suy giáp
cũng đã được báo cáo ở trẻ em bị thiếu hụt kháng thể.
VẤN ĐỀ VỀ TIÊU HÓA

• Tiêu chảy, kém hấp thu và sụt cân là những vấn đề thường gặp

• Nhiễm trùng đường tiêu hóa bao gồm Helicobacter pylori và Giardia
lamblia. Các mầm bệnh đường ruột khác như Salmonella, Shigella và
Campylobacter cũng được báo cáo

• Bệnh Crohn và viêm loét đại tràng được báo cáo

BỆNH TỰ MIỄN

• Bệnh tự miễn được thấy ở 20-25% bệnh nhân mắc CVID

• Giảm các dòng tế bào máu do tự miễn là một rối loạn biểu hiện phổ biến ở trẻ
em

• Có thể xảy ra giảm bạch cầu tự miễn, ITP, thiếu máu tán huyết hoặc kết hợp các
rối loạn này.

• Bệnh đái tháo đường phụ thuộc insulin, bệnh vẩy nến, bệnh lupus ban đỏ hệ
thống, viêm khớp dạng thấp và viêm khớp tự phát thiếu niên ít gặp hơn.
ÁC TÍNH

• Ở người lớn mắc CVID, nguy cơ mắc bệnh ác tính suốt đời được ước tính là
từ 1,4 đến 7% và rối loạn được chẩn đoán thường xuyên nhất là ung thư
hạch tế bào B.

• Hodgkin, non-Hodgkin lymphoma, Burkitt lymphoma, melanoma.

• Dữ liệu cụ thể đối với trẻ em cho thấy bệnh nhân CVID ở trẻ em có thể tăng
nguy cơ mắc lymphoma và các khối u ác tính khác, tương tự như người lớn
CHẨN ĐOÁN
• Chẩn đoán CVID không phải lúc nào cũng có thể chắc chắn ở trẻ nhỏ

• Điều quan trọng là phải theo dõi bệnh nhân thường xuyên và chẩn đoán
càng sớm càng tốt, vì sự chậm trễ kéo dài từ khi xuất hiện triệu chứng đến
khi bắt đầu điều trị thay thế globulin miễn dịch là phổ biến và có liên
quan đến tổn thương phổi lan rộng hơn.

• Chẩn đoán CVID dựa trên các phát hiện về tình trạng giảm kháng thể
trong máu, và loại trừ các nguyên nhân khác gây thiếu hụt kháng thể.
Immunoglobulin levels
• Việc chẩn đoán CVID đòi hỏi phải giảm nồng độ globulin miễn dịch G
(IgG), đồng thời nồng độ globulin miễn dịch A (IgA) và/hoặc globulin
miễn dịch M (IgM) thấp.

• Khi đánh giá bệnh nhi về tình trạng hạ gammaglobulin máu, điều quan
trọng là sử dụng các giá trị bình thường theo tuổi.

• Nồng độ IgM và IgA cũng giảm nhưng ít có giá trị trong việc chẩn đoán.
Các đánh giá miễn dịch khác
• Việc chứng minh đáp ứng kháng thể đầy đủ về cơ bản loại trừ chẩn đoán CVID ở trẻ nhỏ.

• Sau khi chứng minh được tình trạng hạ gammaglobulin máu, cần đánh giá khả năng đáp ứng với
vắc-xin của bệnh nhân.

• Nên đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với vắc xin dựa trên protein và polysacarit trong mọi trường
hợp, trừ khi nồng độ kháng thể rất thấp hoặc không thể phát hiện được, trong trường hợp đó có
thể coi là thiếu đáp ứng với vắc xin.

• Kháng thể IgG chống uốn ván và bạch hầu, giúp ước tính phản ứng của bệnh nhân với vắc xin
dựa trên protein.

• Một bộ kháng thể IgG với 14 hoặc 23 loại huyết thanh của polysaccharides trong vắc xin ngừa
phế cầu khuẩn, giúp đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với vắc xin dựa trên polysaccharide
Flow cytometry

Mặc dù không cần thiết phải phải làm FCM để chẩn đoán nhưng bệnh
nhân mắc CVID có thể có biểu hiện bất thường. Hầu hết bệnh nhân mắc
CVID có số lượng tế bào lympho T và B lưu hành bình thường. Tuy
nhiên, hầu hết được chứng minh là có giảm nhẹ số lượng của các tế bào B
nhớ (tế bào CD27+) và đặc biệt là số lượng thấp của các tế bào B nhớ
chuyển đổi isotype (CD27+ IgD- IgM-) (isotype switched memory B
cells)
Molecular analysis

• Phân tích phân tử không bắt buộc và không thực tế để chẩn đoán CVID.

• Đôi khi nó cũng hữu ích trong việc loại trừ các tình trạng suy giảm miễn
dịch khác phát sinh từ các khiếm khuyết di truyền đã biết, chẳng hạn như
hội chứng hyperimmunoglobulin M (HIGM) hoặc bệnh
agammaglobulinemia.
CHẨN ĐÓA

Chẩn đoán suy giảm miễn dịch biến thiên phổ biến (CVID) có thể được chỉ
định cho bệnh nhân trên bốn tuổi có tất cả các đặc điểm sau

• Giảm đáng kể nồng độ huyết thanh của globulin miễn dịch G (IgG)

• Giảm thấp Globulin miễn dịch A (IgA) và/hoặc globulin miễn dịch M (IgM)

• Đáp ứng kém hoặc không có đáp ứng với tiêm chủng

• Không có bất kỳ tình trạng suy giảm miễn dịch nào khác được xác định
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
• Giảm nồng độ kháng thể thứ phát do:
• Giảm sản xuất):
• Thuốc (phổ biến nhất là thuốc ức chế miễn dịch, chẳng hạn như glucocorticoid, rituximab và
thuốc chống động kinh)
• Bệnh ác tính và các rối loạn tiền ác tính

• Bệnh hệ thống gây ức chế tủy xương

• U tuyến ức kèm theo giảm gammaglobulin máu (hội chứng Good)

• Tăng mất: Tăng mất globulin miễn dịch có thể do các bệnh đường ruột mất protein,
chẳng hạn như giãn mạch bạch huyết ở ruột, hội chứng thận hư, bỏng và các chấn
thương khác dẫn đến mất dịch.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Giảm nồng độ kháng thể tiên phát:

⁃ Agammaglobulinemia
⁃ Transient hypogammaglobulinemia of infancy
⁃ Specific antibody deficiency
⁃ IgG subclass deficiency
⁃ Hyperimmunoglobulin M syndromes
⁃ X-linked lymphoproliferative disease
⁃ Combined immunodeficiency disorders
ĐIỀU TRỊ

Việc quản lý trẻ em mắc CVID bao gồm liệu pháp globulin miễn dịch, các
biện pháp khác nhau để tránh nhiễm trùng, đánh giá kịp thời và đầy đủ
tình trạng nhiễm trùng, sử dụng kháng sinh dự phòng trong các trường
hợp nhiễm trùng dai dẳng, theo dõi chức năng phổi của bệnh nhân cũng
như sự phát triển về thể chất và tinh thần, cảnh giác các triệu chứng của
các rối loạn liên quan (ví dụ bệnh tự miễn dịch và bệnh ác tính).
Immune globulin
• Immune globulin replacement therapy, in subcutaneous (SCIG) or intravenous (IVIG)
form, has significantly decreased the frequency of life-threatening infections in pediatric
patients with CVID

• The usual initial dosing for IVIG in patients with CVID is 300 to 600 mg/kg every three
to four weeks

• The half-life of immune globulin is approximately 30 days, although variability among

individuals exists. Steady-state levels are usually achieved after three to six months of
therapy measure trough levels of IgG beginning six months after the first dose and every
six months thereafter. The level of IgG in the blood on therapy should be at least near the
middle of the normal range, and the patient should experience a significant decrease in
Prophylactic antimicrobial therapy

• In most cases, the use of prophylactic antimicrobials is intended to reduce

thefrequency and severity of sinopulmonary infections caused by common
bacteria. However, other forms of antiviral and antifungal treatments may
be necessary in particular disorders. There is no standardized approach to
the use of prophylactic antimicrobials in patients with immunodeficiency

• Rigorous studies of the efficacy of prophylaxis in specific immune

disorders are lacking
• A survey of American immunologists with clinical focus in PID reported that, in
the absence of consensus guidelines, approximately 75 percent of practitioners
administered prophylactic antibiotics to at least some of their immunodeficiency
patients
• Patients with severe combined immunodeficiency or other combined immunodeficiency prior
to definitive therapy (stem cell transplant) may receive some combination of antibacterial,
antiviral, and/or antifungal prophylaxis as required by their specific diagnoses, exposures,
and infection history.
• Prophylactic therapy with combinations of antimicrobials may also be required for particular
infection susceptibilitiesassociated with specific immune defects. As an example, patients
with CGD benefit from prophylactic antibiotics,antifungals, and interferon-gamma.
• Antibiotic prophylaxis alone is most consistently offered to patients with mild hypogammaglobulinemia,
selectiveimmunoglobulin A deficiency (sIgAD), or immunoglobulin G (IgG) subclass deficiency, who are
not receiving immune globulin

• Patients with more severe antibody deficiencies receiving immune globulin may have an increased rate of
bacterial infections chronically or at certain times of the year and may also benefit from antibiotic
prophylaxis.

• Antiviral (herpesvirus family) prophylaxis is indicated in some patients with recurrent mucosal or skin
herpes simplex outbreaks in the context of specific immunodeficiencies, including those with defects in
natural killer cells or defects in toll-like receptor 3 signaling.

• Prophylaxis against mycobacterial infections is indicated in disorders where these types of organisms are
commonly encountered, including those in the category of Mendelian susceptibility to mycobacterial
disease (MSMD), such as defects of the interferon-gamma-interleukin-12 axis, NEMO deficiency, and
 Options include one of the following

• Amoxicillin (10 to 20 mg/kg per day as a single dose or given twice daily for a total dose of 40
mg/kg daily)

• Trimethoprim-sulfamethoxazole (5 mg/kg per day of trimethoprim as a single dose or twice

daily)

• Azithromycin (10 mg/kg per week or 5 mg/kg every other day)

If these options are not effective:

• Clarithromycin (7.5 mg/kg per day or twice daily)

• Amoxicillin-clavulanate (20 mg/kg per day as a single dose or twice daily)

 PROGNOSIS

• The lifespan of children with CVID has been significantly lengthened

since immune globulin replacement therapy became standard of care, and
prognosis is good

• Death during childhood from complications of CVID is extremely rare

once immune globulin replacement therapy is instituted.
THANK YOU !