Bệnh án

I Hành chính
Họ và tên: Phạm Văn Lạc Giới: Nam
Tuổi: 52(1965)
Địa chỉ: Phước Long, Bạc Liêu
Nghề nghiệp: làm ruộng
Ngày nhập viện: 3h chiều 25/11/2017
Khoa nội thận BV CR Phòng 9 Giường: băng ca 51
II Lý do nhập viện: Sốt
III Bệnh sử
Cách nhập viện 10 ngày, BN mổ sỏi thận xong và được đặt sonde tiểu trong vòng 4 ngày tiếp
theo. Sonde tiểu được đặt liên tục trong 4 ngày, không rút thay mới. Trong 4 ngày đặt sonde
tiểu: BN thấy đau âm ỉ liên tục vùng hạ vị, không lan, không tư thế giảm đau. Nước tiểu BN
có màu hồng nhạt, đục, không thấy cục máu đông, lượng 1,5l/ngày, lượng nước nhập
3,5l/ngày. Mức độ hồng giảm dần từ từ trong 4 ngày. Đau với tính chất tương tự trong 4
ngày. Sau 4 ngày nằm viện, BN được rút sonde tiểu và cho xuất viện.
Cách nhập viện 6 ngày, BN vẫn còn đau hạ vị với tính chất tương tự và đau vết mổ. Đau hạ vị
giảm khi BN tiểu xong và xuất hiện cường độ mạnh hơn sau mỗi 30p khi BN cảm thấy mắc
tiểu lại. Nước tiểu trắng trong, không bọt, lượng nước nhập 3l/ngày, lượng nước tiểu 2l/ngày,
BN tiểu lắt nhắt, gắt buốt, không tiểu gấp, tia nước tiểu bình thường, không tiểu khó, không
tiểu đêm. BN không sốt. BN ăn uống kém, mỗi bữa ăn được vài muỗng cháo. BN tiêu phân
bón đen, lượng ít, cứng, 3 ngày/lần.
Cách nhập viện 3 ngày, 7h tối BN bắt đầu đột ngột sốt cao liên tục kèm lạnh run từng cơn,
mỗi cơn kéo dài 20p và cách khoảng 5p lại có 1 cơn, không rõ nhiệt độ, BN mệt mỏi, vã mồ
hôi. BN không đau mắt, không đau tai, không đau họng, không ho, không khạc đàm, không
khó thở, không tiêu chảy, không đau nhức cơ xương khớp toàn thân. BN cảm thấy môi khô,
ngồi dậy chóng mặt. BN ăn uống không được, nôn ra ngay thức ăn lượng sau mỗi lần ăn, dịch
nôn lượng ít không lẫn máu. Nước tiểu BN trở lại hồng nhạt toàn dòng, trong, không máu
đông, không bọt, lượng khoảng 100ml/lần, lượng nước nhập 1,2l/ngày, tiểu lắt nhắt 7 lần
trong đêm, không tiểu gấp, tiểu gắt buốt giữa và cuối dòng, tia nước tiểu bình thường, không
tiểu khó, BN không để ý mùi. Đau hạ vị với tính chất tương tự. BN không ngủ được, lấy khăn
ướt đắp lên trán để hạ sốt, không uống thuốc.
Cách nhập viện 1 ngày, BN sốt, đau bụng với tính chất tương tự tối hôm trước. Tiểu hồng
nhạt với tính chất tương tự, lượng nước nhập 700ml, tiểu 7 lần/ngày, lượng khoảng 50ml/lần.
BN ăn uống ít, cảm thấy buồn nôn, không nôn.
Ngày nhập viện, BN cảm thấy sốt cao hơn, lạnh run, vã mồ hôi nhiều hơn, tri giác lơ mơ.
Tính chất sốt tương tự cách nhập viện 3 ngày. Sáng BN được người nhà đưa lên BV CR. Trên
xe BN đi tiểu 4 lần, lượng ít 50ml, nước nhập 500ml, tính chất nước tiểu tương tự cách nhập
viện 3 ngày. 3h chiều BN nhập cấp cứu BV CR
Tình trạng lúc nhập viện: Sốt 41 độ C, tri giác lơ mơ.
Diễn tiến sau nhập viện: BN được cho uống thuốc hạ sốt và truyền dịch (2 chai NaCl 0,9%
500ml và 4 chai Ciprofloxacin-hameln 2mg/ml 50ml trong vòng 3h chiều  12h đêm). BN
hạ sốt và không còn lạnh run, còn ớn lạnh. Nước tiểu hồng nhạt hơn, bớt gắt buốt, tiểu 3 lần,
mỗi lần 0,5l, các tính chất khác tương tự
Trong quá trình bệnh: BN không phù, không vàng da, không đau ngực, không phát ban. BN
không ăn các thức ăn có phẩm màu đỏ, không uống các loại thuốc gây tiểu đỏ, không xuất
huyết tiêu hóa. BN không chấn thương, không viêm họng, không viêm da, không quan hệ
tình dục 6 tuần trước đó.
IV Tiền căn
1.Bản thân
*Bệnh lí
-Cách đây 6 năm, BN được chẩn đoán viêm dạ dày sung huyết ở BV tỉnh Bạc Liêu, BN được
cho thuốc về nhà uống nhưng không tuân thủ điều trị.
-1 tháng trước khi đang làm ruộng BN đau đột ngột vùng hông phải, đau quặn thắt từng cơn
trên nền âm ỉ, lan xuống bẹn, BN nằm thấy giảm đau. BN không sốt, không tiểu gắt buốt, tiểu
gấp, tiểu lắt nhắt. BN đi khám ở BV huyện và được siêu âm, chẩn đoán sỏi san hô thận phải
đường kính 44mm được tư vấn mổ. 10 ngày sau BV vào viện CR để mổ sỏi thận. Sau khi mổ
BN được cho thuốc về nhà uống: paracetamol 500mg 2 lần/ngày, Drotaverin 80mg 2
lần/ngày. BN tuân thủ điều trị.
-BN không có tiền căn NTT, tiểu máu trước đó.
-BN chưa chích ngừa HBV, không truyền máu
-Không ĐTĐ, không THA
-Không ghi nhận tiền căn dị ứng, tiếp xúc hóa chất.
-Không có tiền căn các bệnh nội khoa khác
*Thói quen
-BN uống rượu trong vòng 10 năm, 1 tuần khoảng 4 lần, 1 lần khoảng 1,5l
-Hút thuốc lá:15 gói năm (1 gói/ngày trong 15 năm từ năm 17 tuổi) bỏ 20 năm nay.
-Ăn nhạt
2.Gia đình
-Con bị sỏi thận đã mổ từ năm 14 tuổi
-Gia đình không ghi nhận tiền căn tiểu máu, các bệnh lí khác về thận.
V Lược qua các cơ quan: 8h ngày 26/11/2017 (1 ngày sau nhập viện)
-Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
-Hô hấp: không ho, không khó thở
-Tiêu hóa: BN đau âm ỉ hạ vị với tính chất tương tự như trước nhập viện, không nôn, không
buồn nôn, BN chưa đi tiêu
-Tiết niệu: lượng nước tiểu 0,3l/sáng, nước nhập: 1 chai NaCl 0,9% 500ml, hồng nhạt, trong,
tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, không tiểu gấp.
-Thần kinh cơ xương khớp: không chóng mặt, không nhức đầu, không sưng đau các khớp.
V Khám lâm sàng: 8h sáng ngày 26/11/2017 (1 ngày sau nhập viện)
1.Tổng trạng
 Mạch: 112l/p
 HA: 104/60 mmHg
 Nhiệt độ :39,5 ở nách
 Nhịp thở: 28l/p
Cân nặng: 50kg, chiều cao: 1m50  BMI=22,22  bình thường.
Tri giác BN tỉnh, tiếp xúc tốt, lạnh run, vẻ mặt nhiễm trùng (-)
Niêm mạc móng tím, da niêm nơi khác hồng. Không xuất huyết dưới da, không loét miệng,
không hồng ban, chi ấm. Tay, chân không phù. Nhãn cầu không xẹp, hõm nách không khô.
Không sao mạch, không lòng bàn tay son, không móng trắng, không ngón tay dùi trống, dấu
véo da (-)
2.Đầu mặt cổ
-Kết mạc mắt, niêm mạc đáy lưỡi không vàng
-Tuyến giáp không to
-Khí quản không lệch
-Tĩnh mạch cổ nổi (-)
-Môi không khô, lưỡi không dơ
-Tuyến mang tai không to
-Hạch thượng đòn không sờ chạm
3.Lồng ngực
Lồng ngực cân đối, không gù vẹo, không biến dạng, không sẹo, không u, di động đều theo
nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
*Tim
-Mỏm tim KLS4 đường trung đòn trái, diện đập 1*1cm2, không dấu nảy trước ngực, Hardzer
(-), không rung miêu, không có ổ đập bất thường
-T1,T2 đều rõ, tần số 80l/p, không nghe thấy âm thổi
*Phổi
-Rung thanh đều 2 phế trường
-Gõ trong khắp phổi
-RRPN êm dịu 2 phế trường
-Không rale
4.Bụng
-Bụng phẳng, cân đối, di động theo nhịp thở, có sẹo mổ sỏi thận cách đây 10 ngày vùng hông
phải, không lở loét, không tiết dịch, không tuần hoàn bàng hệ, rốn lõm, không nhìn thấy khối
u, cầu bàng quang (-), hố thắt lưng không phù nề sưng tấy
-NĐR 4l/p, không nghe thấy âm thổi
-Gõ trong khắp bụng
-Bụng mềm, ấn đau đề kháng vùng hạ vị, điểm đau niệu quản trên (-), điểm đau niệu quản
giữa (-), ấn gan phồng cảnh (-)
-Bờ trên gan gõ đục liên sườn 5 đường trung đòn phải.Bờ dưới gan không sờ chạm. Chiều
cao gan 8 cm theo đường trung đòn phải. Ấn kẽ sườn (-), rung gan (-).
-Lách không sờ chạm
-Chạm thận, rung thận không làm do bụng mới mổ BN đau.
5.Thần kinh cơ xương khớp
-Không yếu liệt chi, không giới hạn vận động
-Không dấu thần kinh định vị
-Cổ mềm
-Không teo cơ
VI Tóm tắt bệnh án
BN nam 52 tuổi nhập viện vì sốt, bệnh 3 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:
*TCCN
-Sốt cao kèm lạnh run.
-Tiểu hồng nhạt toàn dòng
-Tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt
-Đau hạ vị
*TCTT
-Mạch 112l/p
-Nhịp thở 28l/p
-Sốt 39,5 độ kèm lạnh run
*Tiền căn
-Sỏi thận cách đây 1 tháng
-Đặt sonde tiểu 4 ngày liên tục sau khi mổ sỏi thận
-Con bị sỏi thận
VII Đặt vấn đề
-Hội chứng nhiễm trùng
-Hội chứng niệu đạo cấp
-Tiểu máu
VIII Chẩn đoán
1.Chẩn đoán sơ bộ
Tiểu máu đại thể do NTT trên bên phải do viêm đài bể thận cấp lần đầu phức tạp trên cơ địa
nam, lớn tuổi, đặt sonde tiểu, sỏi thận biến chứng nhiễm trùng huyết.
2.Chẩn đoán phân biệt.
Tiểu máu đại thể do NTT dưới do viêm tiền liệt tuyến cấp lần đầu phức tạp trên cơ địa nam,
đặt sonde tiểu, sỏi thận biến chứng nhiễm trùng huyết.
VIII Biện luận
1. Hội chứng nhiễm trùng
BN có sốt cao, nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh nên BN có hội chứng nhiễm trùng. Ổ nhiễm
trùng có thể ở các quan:
 Tai: không nghĩ do BN không đau tai, không ù tai, tai không chảy mủ, không đau đầu
 Mắt: không nghĩ do BN không đau mắt, không chảy nước mắt
 Da niêm: không vết loét ngoài da nên không nghĩ.
 Đường hô hấp:
 Trên: không nghĩ do BN không sổ mũi
 Dưới: không nghĩ do BN không ho khạc đàm, không khó thở, không đau ngực
kiểu màng phổi
 Đường tiêu hóa: BN không nôn, không buồn nôn, không tiêu chảy, không mót rặn,
không tiêu phân nhầy máu, không đau thượng vị/quanh rốn nên không nghĩ
 Đường tiết niệu: nghĩ nhiều do BN có sốt cao kèm lạnh run, có hội chứng niệu đạo
cấp, tiểu máu nên nghĩ nhiều.
-NTT cấp do bệnh lần đầu, khởi phát đột ngột, thời gian khởi bệnh ngắn (3 ngày)
-Các nguyên nhân gây NTT ở BN này:
 Viêm đài bể thận cấp: nghĩ nhiều do viêm đài bể thận cấp BN thường đột ngột sốt cao
39-40 kèm lạnh run, đau hông lưng lan xuống bẹn đùi, khám rung thận (+). BN này có
tính chất sốt và đau phù hợp
 Viêm bàng quang cấp: thường BN có hội chứng niệu đạo cấp, đau trên xương mu,
không sốt, không đau hông lưng, tiểu máu cuối dòng. BN này tiểu máu toàn dòng
hồng nhạt, có HC niệu đạo cấp và đau hạ vị giảm sau khi đi tiểu nên không nghĩ
 Viêm niệu đạo cấp: BN thường có hội chứng niệu đạo cấp, tiểu đục, có tiền căn nhiễm
khuẩn lây qua quan hệ tình dục, tiểu máu đầu dòng. BN này không có tiền căn quan
hệ tình dục, tiểu máu hồng nhạt toàn dòng nên không nghĩ
 Viêm tiền liệt tuyến cấp: BN thường có HC niệu đạo cấp + sốt cao lạnh run đột
 ngột, đau hông lưng, đau vùng gần hậu môn. BN này có HC niệu đạo cấp và sốt cao ,
đau hạ vị liên tục, lớn tuổi nên không loại trừ  đề nghị PSA
-NTT phức tạp do BN có cơ địa đặc biệt: nam, 52 tuổi, sỏi thận, đặt sonde tiểu
-Các biến chứng của NTT trên BN này:
 Áp xe thận và quanh thận:thường BN có sốt, sưng hố thắt lưng. BN có sốt cao nhưng
hố thắt lưng không phù nề, sưng tấy. Cần theo dõi biến chứng sau 72h kế tiếp.
 Hoại tử gai thận: không nghĩ do BN không có tiền căn ĐTĐ, viêm thận mô kẽ mạn,
hồng cầu hình liềm, ghép thận.
 NT huyết: nghĩ nhiều do BN có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, tri giác lơ mơ lúc
nhập cấp cứu, nghi ngờ có ổ nhiễm trùng ở đường niệu hoặc vết mổ  CPR, cấy máu
 Viêm bàng quang và viêm đài bể thận sinh hơi: không nghĩ do BN không có tiền căn
ĐTĐ
2.Tiểu máu toàn dòng
-Nước tiểu BN màu hồng nhạt toàn dòng, không có dây máu. Vài ngày trước BN không ăn
các thực phẩm có màu đỏ, không dùng thuốc gây tiểu đỏ, không xuất huyết tiêu hóa  tiểu
máu đại thể
-BN tiểu không có dây máu nhưng kèm đau hạ vị sau khi tiểu, sốt lạnh run, không kèm phù,
không THA, không tiểu ít  tiểu máu nguồn gốc ngoài cầu thận.
-Các nguyên nhân ngoài cầu thận gây tiểu máu trên BN:
 Sỏi: nghĩ nhiều do BN có cơn đau quặn thận, có tiền căn sỏi thận, là yếu tố thuận lợi
của NTT
 NTT: nghĩ nhiều do đã nghi BN có NTT (đã BL)
 Ung thư thận: không nghĩ do khám lâm sàng không sờ thấy khối u vùng hông lưng,
không ăn uống kém, thể trạng không suy kiệt.
 Thuốc kháng đông: không nghĩ do BN không đang dùng thuốc kháng đông
 Gắng sức: không nghĩ do ngày khởi bệnh BN không thực hiện hoạt động gắng sức.
3.Hội chứng niệu đạo cấp
-Nghĩ HC niệu đạo cấp do BN có tiểu buốt gắp, tiểu lắt nhắt/
-HC niệu đạo cấp có thể do:
 Chấn thương niệu dục: không nghĩ do BN không có tiền căn
 Dị ứng: không nghĩ do không khi nhận tiền căn
 NTT: đã BL

XI Cận lâm sàng

1/ CLS thường quy
- CT máu, đường huyết, BUN máu, Creatinine máu, Ion đồ, ECG
- TPTNT
2/ CLS chẩn đoán
- Soi cặn lắng nước tiểu
- Cấy nước tiểu
- Cấy máu
- Tế bào học nước tiểu
- Siêu âm hệ niệu
- X-quang hệ niệu không sửa soạn