BỆNH PEMPHIGUS Á U

(paraneoplastic pemphigus)

TS. BS. Trần Thị Huyền

Bộ môn Da liễu-Trường Đại học Y Hà Nội
Khoa Khám bệnh-Bệnh viện Da liễu Trung ương
Email: drhuyentran@gmail.com, ĐT: 0988.824.066
 MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Phân tích được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh pemphigus á u.

2. Giải thích được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh
pemphigus á u.

3. Biện luận được chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt pemphigus á u.

4. Vận dụng được các phương pháp điều trị, dự phòng bệnh pemphigus á u.

5. Thực hiện được chẩn đoán, xử trí và tư vấn một số trường hợp bệnh
pemphigus á u trên lâm sàng.

6. Thể hiện được thái độ cảm thông, kiên nhẫn, cẩn thận trong quá trình thăm
khám và tư vấn bệnh.
 1. KHÁI NIỆM, DỊCH TỄ BỆNH
 Pemphigus á u là bệnh da bọng nước, xuất hiện trên bệnh cảnh u tân sinh
 Có thể lành hay ác tính, thường gặp nhất là u lympho không Hodgkin,
sarcoma, u tuyến ức, bệnh Castleman.
 Bệnh được mô tả lần đầu bởi Anhalt và cộng sự từ năm 1990.
 Tác giả đã mô tả 5 trường hợp có khối u tân sinh kèm theo có loét miệng,
bọng nước trên da.
 Là bệnh rất hiếm, tỉ lệ chính xác của pemphigus á u chưa rõ.
 Người ta thấy có mối liên quan giữa pemphigus á u với HLA-Cw 14 (ở các
bệnh nhân Trung Quốc).
 1. KHÁI NIỆM, DỊCH TỄ BỆNH
 Pemphigus á u gây tổn thương đến hệ thống các cơ quan.
 Vì thế, thuật ngữ "hội chứng u tân sinh tự miễn nhiều cơ quan"
(paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome), viết tắt là "PAMS" thích
hợp cho bệnh này hơn các tên khác.
 Không rõ sự khác nhau giữa chủng tộc.
 Nam giới bị ảnh hưởng nhiều hơn so với nữ giới.
 Bệnh gặp ở tuổi từ 7-83 tuổi, nhưng gặp nhiều hơn ở tuổi từ 45-70 tuổi,
cũng có thể xuất hiện ở trẻ em và thanh thiếu niên.
 2. SINH BỆNH HỌC
 Rối loạn tự miễn, bắt đầu bằng hiện tượng quá sản của khối u ở bên trong.
 Các kháng nguyên của khối u được cho là kích thích cả miễn dịch dịch thể
và miễn dịch tế bào, dẫn đến việc hình thành bọng nước trong niêm mạc và
biểu mô.
 Cơ quan bên trong bị ảnh hưởng nhiều nhất là hệ tiêu hóa, hệ hô hấp.
 Liên quan đến khối u ác tính, thường là rối loạn tăng sinh lympho bào,
nhưng cũng có báo cáo bệnh xuất hiện trên các khối u lành tính.
 2. SINH BỆNH HỌC
 Các nghiên cứu về miễn dịch cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra do tự
kháng thể kháng plakins, một họ mới của protein nằm trên mảng bám của
cầu nối nguyên sinh chất (desmosomes) và hemidesmosomes

 Bao gồm: envoplakin (210-kd), periplakin (190-kd), kháng nguyên

pemphigoid I (BPAg1) (230-kd), desmoplakin I (250-kd), desmoplakin II (210-
kd), plectin (500-kd) và alpha2-macroglobulin-1 (170-kd).

 Bệnh cũng có thể biểu hiện kháng thể với các kháng nguyên của pemphigus
vulgaris (desmoglein 3, 130-kd) và pemphigus foliaceus (desmoglein 1, 160-
kd), cũng như một số loại khác.
 2. SINH BỆNH HỌC
 Nguyên nhân khiến cơ thể sản xuất ra các tự kháng thể chống lại các
protein của da ở trên vẫn chưa rõ ràng.
 Giả thuyết rằng các khối u đã tạo ra các protein bất thường và là đích của
hệ miễn dịch của cơ thể, tạo ra hiện tượng miễn dịch chéo với các protein
của da.
 Thành phần của các tự kháng nguyên rất đa dạng nên hình ảnh lâm sàng
của bệnh rất phong phú.
 Hiện tượng ly gai xảy ra ở lớp gai, bọng nước ở lớp đáy.
 Miễn dịch huỳnh quang thấy IgG và C3 lắng đọng thành dải ở cả màng đáy
và gian bào.
 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
 TT lâm sàng của pemphigus á u rất khác nhau, bệnh có thể biểu hiện tương
tự như 5 bệnh sau:
 Pemphigus: các bọng nước nhăn, nông.
 Pemphigoid: bọng nước căng, nổi trên nền ban đỏ.
 Hồng ban đa dạng: TT da nặng, nhiều hình thái; có/không kèm tổn thương
niêm mạc.
 Hội chứng giống bệnh ghép chống chủ (graft-vs-host disease like): TT dạng
lichen lan tỏa kèm tổn thương niêm mạc nặng.
 Lichen phẳng: các sẩn bóng, tím, có vảy, hình đa giác.
 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.1. TT niêm mạc
 TT sớm nhất và thường gặp nhất trong pemphigus á u là các vết loét miệng
đau, lâu lành.

 Trên các bệnh nhân có TT da thì tất cả đều có TT niêm mạc miệng.

 Một số bệnh nhân chỉ có TT ở miệng.

 Các vết trợt của pemphigus á u có thể ở bất cứ chỗ nào trong miệng, bao
gồm cả miệng, môi, lợi và lưỡi, thực quản, họng, khí phế quản, mũi hầu.
 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.1. TT niêm mạc

 Các TT niêm mạc miệng có thể tương tự như hội chứng Stevens-Johnson.

 Khác với pemphigus vulgaris có TT niêm mạc miệng rời rạc, trong
pemphigus á u, TT có xu hướng lan tỏa hơn.

 Ngoài niêm mạc miệng, bệnh có thể ảnh hưởng đến các vùng niêm mạc
khác như kết mạc, niêm mạc sinh dục âm đạo, môi lớn, môi bé, dương vật
 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.2. TT da
 Rất khác nhau.
 Có thể thấy các ban đỏ lan tỏa, mụn nước, bọng nước, sẩn, mảng vảy, đỏ
da toàn thân bong vảy, trợt hoặc loét.
 Các ban đỏ có thể là dát, mày đay hoặc đa dạng.
 Ban đầu có thể là ban đỏ, sau đó thành bọng nước và loét.
 Dấu hiệu Nicolsky dương tính.
 Các sẩn ở da có thể tương tự như lichen phẳng.
 Hồng ban đa dạng: dự báo tiên lượng xấu hơn
 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.3. Các TT khác ngoài da

 Là các TT của niêm mạc đường tiêu hóa và hô hấp và là nguyên nhân đáng
kể gây tử vong.

 TT của phổi bao gồm: bệnh phổi tắc nghẽn và viêm tiểu phế quản tắc
nghẽn, có thể gây tử vong.

 Các dấu hiệu của TT phổi nhiều khi rất kín đáo.

 Trên lâm sàng, bệnh nhân thấy khó thở nhưng trên phim chụp X-quang có
thể bình thường.

 Các test thử chức năng phổi thường cho thấy ảnh hưởng nghiêm trọng.
 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.3. Các TT khác ngoài da
 Bệnh cảnh các u tân sinh, có thể lành hoặc ác tính.
 Khoảng 2/3 trường hợp, bệnh da xuất hiện đồng thời với khối u và 1/3
trường hợp còn lại, u tân sinh được phát hiện sau tổn TT da và niêm mạc.
 Tần suất u tân sinh xuất hiện theo tỉ lệ giảm dần: lymphoma không Hodgkin,
bệnh bạch cầu dòng lympho mạn tính, u của Castleman, u tuyến ức (lành và
ác tính), hiếm gặp sarcoma biệt hoá, bệnh macroglobulin huyết của
Waldenstrom, sarcoma sợi viêm, bronchogenic squamous cell carcinoma,
round-cell liposarcoma, bệnh Hodgkin và u lympho tế bào T.
 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.3. Các TT khác ngoài da

 Điều trị các bệnh ác tính tiềm ẩn không ngăn chặn sự tiến triển của
pemphigus á u.

 Trường hợp bệnh phát triển trên khối u lành tính thì sẽ cải thiện đáng kể khi
các khối u được cắt bỏ, do giảm sản xuất tự kháng thể.
 3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Hình 1, 2. Thương tổn niêm mạc miệng trong pemphigus á u

 4. CẬN LÂM SÀNG

 Miễn dịch huỳnh quang (MDHQ) trực tiếp: thấy lắng đọng IgG có/không
kèm bổ thể ở khoảng gian bào, có thể lắng đọng cả IgA, IgM.

+ Một số bệnh nhân có lắng đọng dạng hạt/dạng dải của bổ thể, IgG và/hoặc
IgM dọc theo màng đáy.

+ Có sự kết hợp của lắng đọng tại cả gian bào và màng đáy và là chứng cứ
để chẩn đoán pemphigus á u.
 4. CẬN LÂM SÀNG
 MDHQ gián tiếp: bệnh nhân thường có hiệu giá kháng thể cao chống lại cả
gian bào và màng đáy.
+ Những bệnh nhân có hiệu giá kháng thể thấp thường chỉ thể hiện sự lắng
đọng tại gian bào, và có hình ảnh lâm sàng giống hệt với pemphigus vulgaris.
+ MDHQ gián tiếp: độ đặc hiệu của kháng thể lưu hành trên bệnh nhân
pemphigus á u là 83%; độ nhạy khoảng 75-86% tùy theo nghiên cứu.
 Immunoprecipitation và immunoblotting: cho thấy kháng thể chống lại
envoplakin và periplakin hoặc alpha2-macroglobulin-1, là test nhạy cảm nhất
đối với pemphigus paraneoplastic.
 4. CẬN LÂM SÀNG
 Mô bệnh học: hình ảnh rất thay đổi, phản ánh hình ảnh đa dạng trên lâm
sàng.
+ Bọng nước: thường gặp nhất.
+ TT da và miệng thường có hoại tử thượng bì, ly gai trên lớp đáy, dị sừng
của các tế bào biểu mô (dyskeratotic), viêm xảy ra rất sớm.
+ Hiện tượng dị sừng là một dấu hiệu đặc trưng mô học của pemphigus á u,
được thấy trong tất cả các lớp của thượng bì, đặc biệt rõ ở vùng có hiện
tượng ly gai. Là chứng cứ để chẩn đoán pemphigus á u.
+ Thay đổi ở trung bì: thâm nhiễm phần lớn là các lympho bào quanh mạch
máu.
+ Trong giai đoạn sớm, phù nề trung bì nông, trong khi giai đoạn muộn là xơ
hóa nhẹ.
 4. CẬN LÂM SÀNG

Hình 3. Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp trong pemphigus á u

 5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định
 Tiêu chuẩn chẩn đoán ban đầu của pemphigus á u, bao gồm:

+ Viêm loét, đau niêm mạc miệng cùng với tổn thương da là bọng nước, vết
trợt. Kèm theo đó là sự tồn tại của khối u ác/lành tính.
+ Mô học: có hiện tượng ly gai, hoại tử của tế bào sừng và viêm da trên bề
mặt.
+ MDHQ trực tiếp: có lắng đọng IgG và C3 ở khoảng gian bào và màng đáy.
+ MDHQ gián tiếp: có kháng thể đặc hiệu chống gian bào và màng đáy trong
huyết thanh.
Camisa và Helm sửa đổi tiêu chuẩn chẩn đoán pemphigus á u ban đầu từ
Anhalt và cộng sự, bao gồm:
- Tiêu chuẩn chính
+ Tổn thương da đa dạng.
+ Khối u nội tạng.
+ Kháng thể trong huyết thanh.
- Tiêu chuẩn phụ
+ Mô học: có hiện tượng ly gai.
+ MDHQ trực tiếp: lắng đọng IgG ở gian bào và màng đáy.
+ MDHQ gián tiếp: dương tính với biểu mô bàng quang chuột.
Pemphigus á u được xác định khi có 3 tiêu chuẩn chính hoặc 2 tiêu chuẩn
chính và 1 tiêu chuẩn phụ.
 5. CHẨN ĐOÁN
5.2. Chẩn đoán phân biệt
 Pemphigoid bọng nước
 Pemphigoid sẹo
 Pemphigus thông thường
 Hội chứng Steven-Johnson và hoại tử thượng bì nhiễm độc
 Dị ứng thuốc
 Ly thượng bì bọng nước bẩm sinh
 Ly thượng bì bọng nước mắc phải
 Lichen phẳng
 6. ĐIỀU TRỊ
 Đáp ứng điều trị thấp, đặc biệt với các TT ở niêm mạc.
 Thuốc điều trị chủ yếu là corticoid liều cao.
 Ngoài ra, có thể dùng các thuốc ức chế miễn dịch khác như azathioprin,
cyclosporin và mycophenolat mofetil.
 Nhìn chung, các TT da của pemphigus á u đáp ứng điều trị tốt hơn so với
các tổn thương niêm mạc.
 Các chọn lựa khác bao gồm: rút bớt huyết tương (plasmapheresis),
gammaglobulin tĩnh mạch hoặc một số thuốc sinh học như rituximab,
alemtuzumab.
 Điều trị các bệnh ác tính tiềm ẩn có thể giúp giảm sự sản xuất tự kháng thể.