#Sharing12 - Công trình thanh niên “Sharing and Learning” - Y2019

VI NẤM ASPERGILLUS SPP.

❖ Giới thiệu vi nấm Aspergillus spp.

Aspergillus spp. là một loại nấm sợi tơ nhiễm trùng cơ hội, nó xuất hiện trong đất, cây cỏ, các
chất hữu cơ mục nát. Bào tử nấm xuất hiện khắp nơi trong môi trường. Hầu hết mọi người đã
hít vào bào tử Aspergillus nhưng không xuất hiện bệnh lý gì. Tuy nhiên, khi hệ thống miễn
dịch trong cơ thể suy giảm, hoặc khi cơ thể có bệnh lý về phổi thì ta sẽ có nguy cơ mắc các
bệnh lý do Aspergillus gây ra.

Loài phổ biến nhất của Aspergillus spp. là Aspergillus fumigatus.

Các loại bệnh lý do Aspergillus gây ra có đặc điểm chính gồm tính nhiễm trùng cơ hội, gây
tình trạng dị ứng, và gây độc.

Các yếu tố nguy cơ gây xuất hiện bệnh lý khi nhiễm nấm bao gồm:

● Giảm bạch cầu hạt, nhiễm HIV, lao

● Sử dụng corticosteroid liều cao kéo dài
● Điều trị hóa trị liệu ung thư
● Ghép tạng, đặc biệt là ghép tủy xương

❖ Khả năng xâm lấn và gây bệnh ở phổi được thể hiện qua các yếu tố nào
trong chu trình phát triển của các ký sinh trùng sau đây?

Tính chất cơ hội của Aspergillus spp. thể hiện qua:

● Tỷ lệ nhiễm bệnh ít so với sự hiện diện phong phú của nấm trong môi trường.
● Thường gặp ở nhóm người có đề kháng suy yếu, hiếm gặp ở người khỏe mạnh.

Vì bào tử Aspergillus spp. xuất hiện khắp nơi trong không khí mà bào tử lại rất nhỏ và nhẹ (ví
dụ đường kính bào tử của Aspergillus fumigatus – loài phổ biến nhất – chỉ khoảng 2.0–3.0
µm, tối đa là 3.5 µm), nên đường lây nhiễm nấm Aspergillus spp. chủ yếu qua đường phổi.
Tuy nhiên, nấm vẫn có thể lây lan qua các con đường khác. Kết quả là mỗi con đường xâm
nhập của nấm có thể đưa đến bệnh lý cho một số cơ quan khác nhau.
Đối với bệnh ở phổi, Aspergillus spp. thường xâm nhập vào qua hai cách:

● Người hít phải nấm sợi trong không khí và nấm nằm cư trú sẵn trong khoang phổi,
chờ khi cơ thể suy yếu để gây bệnh.
● Quá trình đặt một số dụng cụ y khoa vào cơ thể trong bệnh viện, ví dụ: catheter.

Chẩn đoán định hướng nhiễm dựa vào triệu chứng, đặc điểm dịch tễ, tiền căn và các xét
nghiệm hỗ trợ.

I. Đặc điểm dịch tễ

● Các chủng gây bệnh

o A. fumigatus: 79.7%
o A. fum + nấm khác: 4.9%
o A. niger: 4.5%
o A. flavus: 4%
o A. nidulans: 2.8%
o A. terreus: 2%
o Khác: 2%
● Aspergillus giữ vai trò trong việc phân hủy các chất liệu từ thực vật do đó chúng có
mặt trong đất, cây cỏ và các chất hữu cơ mục nát.
● Bệnh vi nấm Aspergillus có ở khắp nơi, không phân biệt chủng tộc, tuổi tác, giới tính.
● Bệnh thường gặp ở những người có tình trạng suy giảm miễn dịch
o Giảm bạch cầu hạt, nhiễm HIV, lao,...
o Điều trị kháng sinh hay corticosteroid kéo dài, sử dụng các thuốc ức chế miễn
dịch.
o Hóa trị liệu ung thư.

II. Triệu chứng bệnh

Gây bệnh ở nhiều cơ quan, tùy theo đường xâm nhập và đáp ứng miễn dịch của cơ thể.

Hầu hết các trường hợp nhiễm nấm do hít các bào tử vào phổi.

1. Dị ứng

● Có thể xảy ra trên thể trạng dị ứng hoặc bình thường.

● Đây là kết quả của phản ứng miễn dịch (type I. III, IV) đối với các kháng nguyên tiết
ra từ vi nấm.
● Mức độ dị ứng thay đổi từ nhẹ (hắt hơi, chảy nước mũi, chảy nước mắt, nghẹt mũi)
đến các biểu hiện dạng hen suyễn (sốt, ho đàm, mệt mỏi, mất cân, khó thở dạng hen
suyễn).
● Bệnh không nguy hiểm nhưng nếu tiếp xúc lâu dài với dị nguyên, sẽ tiến triển dần đến
giãn phế quản và xơ hóa.
2. Các tổn thương ngoại biên

● Viêm giác mạc

o Đa số bệnh xảy ra sau một chấn thương ở mắt khoảng 1-2 ngày.
o Biểu hiện đau rát, đau nhức dữ dội ở mắt, sợ ánh sáng, mắt đỏ và giảm thị lực.
o Khám mắt thấy vết loét màu trắng hay xám, bờ viền nham nhở, có thể có sang
thương bên cạnh và có mủ tiền phòng.
● Viêm ống tai ngoài
o Xảy ra sau nhiễm khuẩn ống tai ngoài.
o Thể cấp tính: bệnh khởi phát đột ngột với đau nhức tai dữ dội, nhất là khi nhai
nuốt và tiết dịch nhiều (có thể hôi hay không hôi, màu sắc thay đổi tùy tác
nhân gây bệnh có thể trắng, đen, xám, vàng), ngứa tai và giảm thính lực.
Khám ống tai thấy ống tai viêm đỏ, phù nề và xuất tiết. Trên nền ráy tai ẩm
ướt, vi nấm phát triển thành những đám nhày trắng ngà hoặc khúm dạng lông
tơ, đôi khi có nhiều đốm xanh hoặc đen phủ trên bề mặt.
o Thể mạn tính: ngứa là dấu hiệu chủ yếu với dịch tiết không nhiều. Khám ống
tai quan sát thấy hình ảnh bong vảy của lớp thượng bì đóng thành mài phủ lên
trên lớp da sung huyết, hoại tử.
● Viêm da nguyên phát
o Xảy ra trên cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc truyền dịch vài ngày.
o Vi nấm phát triển tại vị trí đặt catheter tạo nên những mảng hồng ban, dần dần
xâm lấn sâu hơn thành những tổn thương phù nề, cứng, sau đó hoại tử và đóng
mài cứng màu đen.

3. Thể bệnh ở xoang mũi

● Viêm xoang mũi cấp tính:

o Thường xảy ra đối với người có suy giảm miễn dịch.
o Biểu hiện: sốt, nhức đầu, chảy nước mũi, đau vùng mặt.
● U hạt
o Bệnh ít liên quan đến khả năng miễn dịch của cơ thể.
o Diễn tiến chậm với các biểu hiện của viêm xoang mũi mạn tính (nhức đầu,
nghẹt mũi).
● Viêm xoang mũi dị ứng

4. Thể bệnh ở phổi

● Bướu Aspergillus ở phổi

o Thường xảy ra trong các phế quản bị dãn, hang lao cũ, các ổ áp xe đã lành, các
bướu sarcoid, carcinoma đã mổ.
o Chủ yếu ở thùy đỉnh.
o Biểu hiện: sốt về chiều, ho đàm kéo dài, ho ra máu, không đáp ứng kháng
sinh.
o Xquang phổi: khối tròn đồng nhất với liềm hơi phía trên và sẽ di chuyển theo
 tư thế bệnh nhân.

https://www.researchgate.net/figure/Chest-radiography-showing-a-fungus-ball-with-an-air-cr
escent-in-the-right-upper-lobe_fig3_258029154

● Thể viêm phổi cấp tính

o Thể xâm lấn nhu mô phổi trên người suy giảm miễn dịch.
o Biểu hiện: sốt, ho, đau ngực, khó thở nhưng không đáp ứng với điều trị kháng
sinh, đôi khi ho ra máu.
o Hình ảnh lâm sàng tương tự viêm phổi nặng do vi khuẩn có tình trạng xâm
nhập rộng rãi nhu mô phổi.
● Thể viêm phổi mạn tính
o Thường xảy ra ở người già và trung niên có bệnh phổi mạn tính trước đó và
những người có suy giảm miễn dịch.
o Bệnh tiến triển chậm với biểu hiện sốt, ho đàm, suy kiệt, mất cân.
o Hình ảnh học thấy hoại tử nhu mô phổi thường ở thùy trên và phần trên của
thùy dưới.

5. Thể lan tỏa

● Thường gặp ở người suy giảm miễn dịch nặng với nguy cơ tử vong rất cao.
● Vi nấm tấn công nhiều cơ quan não, tim, thận,...

III. Chẩn đoán

1. Chẩn đoán huyết thanh học

 ● Kỹ thuật miễn dịch khuếch tán
● Miễn dịch điện di
● Phát hiện kháng nguyên bằng phản ứng ngưng kết hoặc ELISA

Lưu ý: Đối tượng suy giảm miễn dịch

● Âm tính: chưa thể loại trừ.

● Dương tính: chưa chắc chắn nhiễm nhưng có thể bắt đầu điều trị.

2. Chẩn đoán vi nấm học

Bệnh phẩm: dịch rửa phế quản, dịch hút khí quản, đàm, máu, mô sinh thiết,...

● Quan sát trực tiếp: sợi tơ nấm dài, trong suốt khoảng 4-5μm, có vách ngăn, phân
nhánh theo kiểu chia hai, tạo góc 45°C.
● Cấy: định danh chính xác loài gây bệnh trên môi trường Sabouraud dextrose agar có
chloramphenicol, ủ ở nhiệt độ phòng và ở 37°C.

https://www.researchgate.net/figure/Viability-of-Aspergillus-spp-upon-interaction-with-K-pn
eumoniae-Aspergillus-species_fig4_330534291

❖ Các kỹ thuật xét nghiệm gián tiếp có giá trị như thế nào trong chẩn đoán xác
định Aspergillus spp?

Giá trị chẩn đoán xác định Aspergillus bằng các phương pháp xét nghiệm gián tiếp không
những phụ thuộc vào độ nhạy và độ đặc hiệu của từng phương pháp mà còn phụ thuộc vào
tình trạng sẵn có của bệnh nhân:

● Bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường tốt: Kỹ thuật miễn dịch khuếch tán, miễn
dịch điện di rất giá trị để phát hiện kháng thể kháng Aspergillus trong các trường hợp
dị ứng, bướu Aspergillus ở phổi và các thể bệnh xâm lấn.

● Bệnh nhân có cơ địa suy giảm miễn dịch (như sốt kéo dài không đáp ứng với kháng
sinh hoặc có hình ảnh thâm nhiễm phổi): Kết quả quả dương tính của các xét nghiệm
gián tiếp chưa phải là chứng cứ của bệnh nhưng đủ thuyết phục cho việc điều trị đặc
hiệu.

Ngược lại, khi kết quả âm tính ở các đối tượng này, chưa thể loại trừ được nhiễm Aspergillus
vì khả năng sản xuất kháng thể bị hạn chế.

❖ Hai phương pháp xét nghiệm: soi trực tiếp bệnh phẩm và cấy bệnh phẩm,
phương pháp nào có giá trị trong chẩn đoán xác định nhiễm Aspergillus spp.
tại phổi? Tại sao?

Soi trực tiếp quan trọng hơn cấy:

● Nếu quan sát trực tiếp thấy vi nấm và cấy lên một loại nấm phù hợp thì kết quả có giá
trị.

● Nếu quan sát trực tiếp (-), BN chưa điều trị đặc hiệu, kết quả cấy (+) thì có nguy cơ
cao do ngoại nhiễm.

VD: Bệnh nhân X nghi nhiễm nấm Aspergillus, lấy mẫu bệnh phẩm đem đi soi trực tiếp và
cấy. Kết quả soi âm tính, kết quả cấy dương tính. Soi không thấy nấm, bệnh nhân lại chưa
điều trị bằng kháng nấm. Trường hợp này có nguy cơ cao do nhiễm nấm từ bên ngoài vào
mẫu bệnh phẩm lúc cấy. Vì bệnh nhân chưa được điều trị đặc hiệu thì nấm vẫn còn trong cơ
thể hay mẫu bệnh phẩm nên nếu thực sự bệnh nhân có nhiễm nấm Aspergillus thì phải thấy
nấm khi quan sát trực tiếp.

❖ Nguyên tắc điều trị và phòng ngừa nhiễm Aspergillus spp. là gì?

Nguyên tắc điều trị:

Thể dị ứng - Nhẹ: không cần điều trị.

- Nặng: điều trị triệu chứng bằng kháng histamine hay corticosteroids.
Thể u hạt ở xoang - Phẫu thuật cắt bỏ tổ chức bị tổn thương kèm dẫn lưu và xông mũi.
- Điều trị kháng nấm sau mổ ngăn ngừa tái phát.
Thể bệnh ở phổi - Bướu phổi: phẫu thuật cắt phân thùy / toàn bộ thùy phổi hoặc bóc
tách bướu.
 - Viêm phổi mạn tính: Điều trị kháng nấm, sau đó phẫu thuật cắt bỏ
mô hoại tử và tổ chức thâm nhiễm xung quanh.

Dự phòng:

● Giải cảm ứng khi xác định được dị nguyên.

● Tránh lạm dụng kháng sinh, corticoides.
● Khi có sửa chữa kiến trúc trong bệnh viện, cần phun ướt kiến trúc trước khi phá hủy,
phun khử trùng không khí hoặc đất bằng các hóa chất tiệt trùng hiệu quả cao (ví dụ
enilconazole).

Tài liệu tham khảo:

1. https://www.cdc.gov/fungal/diseases/aspergillosis/index.html
2. Hồng T. Giáo trình Đại học Ký Sinh Trùng Y học – ĐHYK Phạm Ngọc Thạch. TP.
HCM: Nhà xuất bản Y học; 2017: 364-367.
3. Hoa N, Hồng T, Dũng N. Giáo Trình Ký Sinh Trùng Y Học – ĐHYK Phạm Ngọc
Thạch. TP. HCM: Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật; 2013.
4. Aspergillosis | Types of Fungal Diseases | Fungal Diseases | CDC. Cdc.gov.
https://www.cdc.gov/fungal/diseases/aspergillosis/index.html. Published 2021.
Accessed November 24, 2021.
5. Kwon-Chung KJ, Sugui JA. Aspergillus fumigatus--what makes the species a
ubiquitous human fungal pathogen?. PLoS Pathog. 2013;9(12):e1003743.
doi:10.1371/journal.ppat.1003743
6. Mai T, Dung T, Tuấn P, Xuân L. Giáo trình Ký Sinh Trùng Y học - Đại học Y dược
TPHCM. TP.HCM: Nhà xuất bản Y học; 2013.
7. Aspergillosis. Retrieved November 24, 2021 from
https://www.msdmanuals.com/vi/chuy%C3%AAn-gia/b%E1%BB%87nh-truy%E1%
BB%81n-nhi%E1%BB%85m/n%E1%BA%A5m/aspergillosis