BỆNH NHIỄM GIUN LƯƠN

CME KST 7/2023

TS. BS NGUYỄN THỊ CẨM HƯỜNG
BỘ MÔN NHIỄM, ĐHYD
 MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Tiếp cận chẩn đoán các thể nhiễm giun lươn dựa vào dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng

2. Điều trị bệnh nhiễm giun lươn và nhiễm khuẩn thứ phát
 MỞ ĐẦU

• Bệnh nhiễm giun lươn: nhiễm S. stercoralis qua da và niêm mạc do tiếp xúc đất
• S. stercoralis có khả năng hoàn tất vòng đời trong cơ thể người
o Nhiễm mạn không triệu chứng kéo dài nhiều thập kỷ
o Có biểu hiện lâm sàng sau nhiễm thời gian lâu
o Bệnh giun lươn lan tỏa khi có suy giảm miễn dịch (tăng tạo ấu trùng)
 DỊCH TỄ - Tỷ lệ nhiễm
• WHO (2019): 30-100 triệu nhiễm S. stercoralis, chủ yếu vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới (tỷ lệ
mắc 25%) do môi trường đất ẩm và ấm, KTXH đang phát triển, vệ sinh môi trường kém, tiếp
xúc trực tiếp với đất .
• Bệnh nhiễm giun lươn được đề cập đến trong số bệnh bị bỏ quên ở khu vực Nhiệt đới năm
2021-2030, bệnh cần được kiểm soát.
• Đông Nam Á, Tây Thái Bình Dương, Châu Phi, Châu Mỹ La Tinh: ¾ số nhiễm toàn cầu.
• Campuchia (17,5%), Thái Lan (23,7%) và Lào (26,2%)
• Việt Nam: L.Đ Vinh (2007), T. T. Hồng (2006): tỷ lệ nhiễm giun lươn: cấy phân cải tiến là 9,2%,
cấy Sasa là 12,6% và kỹ thuật ELISA là 28,7%.
 Hình 1: Tỷ lệ nhiễm S.stercoralis trên thế giới dựa trên các nghiên cứu cộng đồng.

Nguồn: “Schär F 2013”

 DỊCH TỄ - Đường lây truyền

• Qua da: tiếp xúc đất (phổ biến nhất)

• Đường phân- miệng, từ người sang người (ít gặp): tiếp xúc phân nhiễm

• Trong bệnh viện (hiếm): tiếp xúc đàm, dịch dạ dày khi chăm sóc người bệnh giun lươn lan tỏa

• Nhận cơ quan ghép từ người cho có nguy cơ nhiễm S. stercoralis (hiếm)

• Người suy giảm miễn dịch có nguy cơ tăng nhiễm/ bệnh giun lươn lan tỏa do tăng chu trình tự
nhiễm.

• Tỷ lệ nhiễm giun lươn tăng theo tuổi

 DỊCH TỄ - vòng đời
Filariform xâm
nhập qua da Filariform đến ruột

Rhaditiform
→ AT gđ III
Giun cái trong
lòng ruột

10. CT tự nhiễm: Rhabbitiform

Rhabditiform nở ra từ (ruột già)→ Flariform tái xâm
trứng nhập qua niêm mạc ruột/ da
quanh hậu môn→ cơ quan
khác
Trứng
Trứng (niêm mạc
ruột)→ Rhabditiform
Rhabditiform thải
trong ruột
theo phân

Hình 2. Vòng đời Strongyloides stercoralis 4. Prevention Centers for Disease Control
and prevention (2019). Strongyloidiasis.
 ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH

❖ Vai trò của miễn dịch với tình trạng nhiễm giun lươn
• MD tế bào: lympho T CD4 sản xuất IgE, IgA đặc hiệu
Th2 tăng BCAT, Mastocyte, TB goblet→ IL-4, IL-5, IL-9, IL-10
• MD dịch thể: IgE gắn lên bề mặt ấu trùng → thu hút Eosinophil, major basis protein
(MBP)→ diệt ấu trùng
 Nguy cơ bệnh nhiễm giun lươn nặng

Giảm MD: số lượng AT ở ruột & quá trình tự nhiễm gia tăng → tăng AT trong bạch huyết, mô
→ xâm nhập và gây nhiễm trùng các cơ quan (phổi, màng tim, não, màng não, …) do mang
theo VT từ ống tiêu hóa

Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh giun lươn nặng 6

• Liệu pháp ức chế MD: corticosteroid, hóa trị liệu, TNF, tacrolimus
• Bệnh nền giảm MD: nhiễm HTLV-1, HIV, bệnh thận gđ cuối, ĐTĐ type II, giảm
gamma globulin
• Tuổi cao, nghiện rượu, suy dinh dưỡng
Yếu tố liên quan bệnh giun lươn nặng ở người suy giảm MD do corticosteroid 1

Hình 2: Mô tả cơ chế bệnh sinh gây hội chứng nhiễm giun lươn nặng và bệnh giun lươn lan
tỏa ở người suy giảm MD do corticosteroid
1. Vadlamudi Raja S. (2006), Clinical and molecular allergy : CMA, 4, 8-8.
Yếu tố liên quan HC nhiễm giun lươn nặng & bệnh giun lươn lan tỏa ở cơ địa
nghiện rượu 1

Hình 3: cơ chế bệnh sinh gây hội chứng nhiễm giun lươn nặng và bệnh giun lươn lan tỏa ở bn
nghiện rượu

1. Teixeira Marcia C. A. (2016), biomed research international.

 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
• 50%: không có triệu chứng hoặc triệu chứng không đặc hiệu
❖NHIỄM CẤP
✓Biểu hiện triệu chứng theo đường giun lươn từ xâm nhập qua da đi đến ruột
o Da (chổ ấu trùng xâm nhập): ngứa da, phù, mề đay kéo dài 3 tuần
o Ho khan sau 1 tuần
o Ruột non (2-3 tuần sau nhiễm): tiêu chảy, táo bón, đau bụng, chán ăn.
✓Ấu trùng có trong phân 4 tuần sau nhiễm
✓Chu trình tự nhiễm: biểu hiện "ấu trùng di chuyển" trong mô dưới da: sẫn đỏ, ngứa ở
thân dưới, đùi, mông, đỏ ngoằn ngoèo như rắn bò di chuyển với tốc độ khoảng 5 - 15
cm/giờ sau nhiều tuần, tháng, năm.
 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
❖NHIỄM MẠN
✓ Không triệu chứng
✓ Hoặc triệu chứng nhẹ da và/tiêu hóa, triệu chứng hô hấp ít:
o Da: ấu trùng di chuyển: ngứa, mề đay, phù niêm
o Tiêu hóa: tiêu chảy, táo bón, nôn ít, đầy hơi, đau thượng vị nhẹ, không đặc hiệu
o Hô hấp (10%): ho khan, ngứa họng, khó thở, khò khè
Biểu hiện ít gặp: HC thận hư, XHTH, báng bụng, kém hấp thu mạn, sang thương
gan, viêm khớp, hen.
 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

❖BIỂU HIỆN NẶNG (1,5-2,5%): HC tăng nhiễm, nhiễm giun lươn lan tỏa
Liên quan suy giảm miễn dịch tế bào
• HC tăng nhiễm: tăng tạo và di chuyển ấu trùng trong chu trình tự nhiễm: đường
tiêu hóa, phổi, da, tăng ấu trùng trong phân, đàm
• Nhiễm giun lươn lan tỏa: biểu hiện HC tăng nhiễm và ấu trùng di chuyển đến mô
và cơ quan ngoài chu trình tự nhiễm: gan, túi mật, tụy, thận, buồng trứng, hạch
mạc treo bụng, cơ hoành, não, cơ vân.
Tiên lượng gây tử vong lên đến 87% các trường hợp
 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
❖Biểu hiện nhiễm giun lươn nặng:
• Tiêu hóa: lượng lớn ấu trùng trong đường ruột: đau quặn bụng, đầy bụng, tiêu chảy, táo
bón, chán ăn, sụt cân, khó nuốt, buồn nôn, nôn ói
→ RL điện giải, viêm, loét, xuất huyết, tắc ruột non, viêm trực tràng, viêm ruột (tiêu máu
ẩn/ đại thể). Sốt/ RL huyết động: thủng ruột
• Hô hấp: đáp ứng kích thích do ấu trùng di chuyển: sốt, khó thở, ho, khò khè, đau ngực,
ho ra máu, hồi hộp.
ARDS khi có suy đa cơ quan
X quang phổi: thâm nhiễm mô kẻ lan tỏa hay khu trú do XH phế nang.
• Da: "ấu trùng di chuyển" ở thân dưới, đùi, mông. Petechia, ban xuất huyết, đặc biệt vùng
quanh rốn.
 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

❖Biểu hiện nhiễm giun lươn nặng (tt):

❖ Ấu trùng di chuyển trong chu trình tự nhiễm, mang theo vi khuẩn đường ruột → vi
khuẩn đường ruột vào máu
→ Biểu hiện nhiễm khuẩn ngoài ruột:
• Viêm phổi
• Viêm màng não
• Nhiễm khuẩn huyết
Cấy máu, đàm, dịch não tủy... phân lập vi khuẩn đường ruột / nhiễm nhiều tác
nhân
 CẬN LÂM SÀNG
❖Eosinophil/máu
o Tăng (10-40%), 2/3 nhiễm mạn, > 400/uL: gợi ý, độ nhạy thấp, tiên lượng tốt hơn
o Không tăng: trong HC tăng nhiễm / nhiễm giun lươn lan tỏa, do giảm miễn dịch do sử
dụng Coticosteroid hoặc do nhiễm khuẩn.
❖IgE tăng dao động
❖Nội soi: ở bệnh nhân có biểu hiện tiêu hóa chưa có chẩn đoán
• Tá tràng: phù, nhiễm sắc tố nâu niêm mạc, chấm xuất huyết, xuất huyết dưới niêm, dài tá
tràng. Sinh thiết: ấu trùng trong hốc tuyến niêm mạc, hoặc thâm nhiễm E lớp mô đệm.
• Dạ dày: niêm mạc dày / viêm trợt
• Đại tràng: phù, viêm trợt, loét, thương tổn giống u vàng
 CẬN LÂM SÀNG (tt)
❖Xét nghiệm soi: chẩn đoán trực tiếp
o Tìm ấu trùng/ phân 4 tuần sau nhiễm, độ nhạy thấp < 50% do thải ấu trùng ra phân từng đợt
o Soi trực tiếp bằng dung dịch nước muối 0,9% và nhuộm iodin Lugol
Độ nhạy tăng 70% - 80% nếu soi 3 lần, 90% khi soi 7 mẫu
o Kỹ thuật cải tiến: tập trung formalin-ethyl acetate, Harada-Mori và phương pháp Baermann ->-
tăng khả năng phát hiện AT.
o Soi tìm AT trong dịch dạ dày, đàm, nước tiểu, dịch não tủy, dịch màng bụng (nhiễm giun lươn
nặng)

❖Nuôi cấy: độ nhạy cao, thạch dinh dưỡng hoặc thạch máu và ủ 48 giờ.
Dựa vào vệt vi khuẩn phát triển theo đường di chuyển của ấu trùng dưới kính hiển vi
Cấy đờm, dịch hút từ phế quản hay chất dịch cơ thể khác
 CẬN LÂM SÀNG
❖Khuếch đại gen (NAATS) tăng độ đặc hiệu so soi phân, nhạy 72%, đặc hiệu 93%.
Độ nhạy giảm do thải AT không liên tục, hoặc do yếu tố ức chế PCR trong phân

❖Kết hợp trong Multiplex PCR tìm VK đường ruột, nhạy 83%, đặc hiệu 100%
❖Huyết thanh chẩn đoán: độ nhạy > soi phân, tiên đoán âm 98%, phát hiện bệnh 85% -
90%, độ nhạy 82% - 95%.
o Phát hiện IgG

o Dương tính chéo với KSTĐR khác

o Không phân biệt đang nhiễm hoặc nhiễm trước đây, suy giảm MD

o Theo dõi đáp ứng điều trị, hiệu giá kháng thể giảm rõ rệt trong vòng 6-12 tháng sau
khi điều trị thành công.
Norsyahida Arifin, et al. Serodiagnosis and early detection of Strongyloides stercoralis infection, Journal of
Microbiology, Immunology and Infection, Volume 52, Issue 3,2019.
 CHẨN ĐOÁN

❖Nhiễm giun lươn mạn khó chẩn đoán do

• Soi phân có độ nhạy thấp

• Huyết thanh chẩn đoán: độ đặc hiệu thấp

• DNA test: chưa áp dụng rộng rãi

❖HC tăng nhiễm/ Nhiễm giun lươn lan tỏa: dựa vào BHLS và tăng mật độ ấu trùng
trong ruột / dịch cơ thể
 CHẨN ĐOÁN

❖YẾU TỐ GỢI Ý NHIỄM GIUN LƯƠN:

o Tiếp xúc với đất

o Triệu chứng ở da, hô hấp, tiêu hóa

o Có / không có tăng Eosinophil máu.

o Nhiễm khuẩn toàn thân do vi khuẩn đường ruột

 CHẨN ĐOÁN
❖Theo bệnh cảnh lâm sàng: chỉ định soi phân, huyết thanh chẩn đoán
• Nhiễm mạn không triệu chứng: tầm soát bằng HT chẩn đoán cho người có tiếp
xúc với đất, có điều trị ức chế miễn dịch, cho cơ quan, sống ở vùng nhiệt đới/ cận
nhiệt đới.
• Biểu hiện da/ hô hấp, có/không tăng E/máu (không có TC tiêu hóa): huyết thanh
chẩn đoán, sinh thiết da
• Có triệu chứng tiêu hóa: HT chẩn đoán và soi phân, PCR / cấy phân
• HC tăng nhiễm/ nhiễm giun lươn lan tỏa: HT chẩn đoán và soi phân, soi tìm ấu
trùng trong đàm, dịch màng bụng, dịch não tủy. Cấy máu: NK thứ phát
• Nội soi dạ dày/ đại tràng ở bệnh nhân khó chẩn đoán.
Hình ấu trùng giun lươn trong soi đàm
Hình sinh thiết mô
dạ dày
 ĐIỀU TRỊ
❖Điều trị kháng KST cho người nhiễm có và không có triệu chứng
❖Mục tiêu: điều trị khỏi → ngăn tiến triển thành bệnh nặng do CT tự nhiễm
❖Nhiễm không biến chứng: IVERMECTIN, dung nạp tốt
• Ivermectin ức chế dẫn truyền TK của KST = giải phóng dẫn truyền thần kinh phụ
thuộc axit gamma-aminobutyric; tỷ lệ diệt trừ 97%.

• Hiệu quả Ivermectin > Albendazole 800 mg/ngày x 3-7 ngày,

tương đương Thiabendazole 25 mg/kg/ngày x 3 ngày

• Miễn dịch bình thường: 1 hay 2 liều 200 μg/kg/ngày

• Suy giảm miễn dịch: 4 liều: 200 μg/kg/ngày 2 ngày, 2 liều kế sau 2 tuần
 ĐIỀU TRỊ
• Bệnh nặng: 200 μg/kg/ngày ít nhất 2 tuần khi triệu chứng có cải thiện, hoặc kéo
dài thêm 2 tuần sau khi có soi phân âm tính 3 mẫu.
• Bệnh nhân suy giảm MD kéo dài: 1 lần/ tháng, ít nhất 6 tháng
• Ivermectin uống qua sonde dạ dày, tọa dược, tiêm dưới da
 THEO DÕI

• Bệnh nhân soi phân (+) trước điều trị: lập lại soi phân 2 đến 4 tuần sau
• Tăng Eosinophil trước điều trị: lập lại E/ máu mỗi 3 tháng trong 1 năm (giảm
E/máu hồi phục sau 96 ngày sau điều trị).
Tăng Eosinophil kéo dài trong 12 tháng: tìm nguyên nhân khác, hoặc điều trị
lại 1 đợt.
• HTCĐ (+) trước điều trị: chuyển âm sau 3 đến 6 tháng
• Điều trị thất bại: lập lại Ivermectin 2 liều hoặc 4 liều
 ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA
❖Cho bệnh nhân có dịch tễ tiếp xúc đất, không triệu chứng, có chỉ định điều trị ức
chế miễn dịch, ghép cơ quan:

• xét nghiệm HTCĐ

• Ivermectin 4 liều: 200 μg/kg/ngày 2 ngày, 2 liều kế sau 2 tuần

❖Có dịch tễ tiếp xúc, HTCĐ (+): Ivermectin 2 liều: 200 μg/kg/ngày
 KẾT LUẬN

• Bệnh gặp ở Nhiệt đới và cận Nhiệt đới

• Do tiếp xúc với đất, ấu trùng hoàn tất chu trình trong cơ thể người
• Suy giảm MD là yếu tố nguy cơ nhiễm giun lươn nặng: HC tăng nhiễm/ giun lươn lan tỏa
• Biểu hiện cấp, mạn: da, hô hấp, tiêu hóa
• CLS: soi phân và huyết thanh chẩn đoán
• Điều trị Ivermectin tùy theo MD, độ nặng của bệnh
• HTCĐ tầm soát nhiễm giun lươn ở người có tiếp xúc đất, suy giảm MD, thuốc UCMD,
ghép cơ quan→ điều trị Ivermectin dự phòng