BỆNH THƯƠNG HÀN

Bộ môn Truyền nhiễm

Đại học Y Hà Nội

1
 MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Giải thích được đặc điểm dịch tễ học và căn nguyên gây bệnh thương hàn

2. Phân tích được các triệu chứng lâm sang, các biến chứng và các thay đổi xét nghiệm
trong bệnh thương hàn

3. Biện luận chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt được bệnh thương hàn

4. Phân tích được các bước điều trị và phòng bệnh thương hàn

2
 1. ĐẠI CƯƠNG
• Thương hàn là bệnh cảnh nhiễm khuẩn toàn thân do trực khuẩn Salmonella typhi
và Salmonella paratyphi A,B,C.

– Lây theo đường tiêu hoá.

– Lâm sàng: sốt kéo dài và nhiều biến chứng

– S.typhi thường nặng hơn so với S. paratyphi A,B,C.

• Đến năm 2004 đã phân lập được hơn 2400 typ vi khuẩn Salmonellae:

– S. typhi và S. paratyphi A,B,C: gây thương hàn ở người.

– Những typ Salmonellae khác gây bệnh trên hệ tiêu hoá của người và động vật
(không gây bệnh cảnh thương hàn).

3
 TÁC NHÂN GÂY BÊNH
• Là trực khuẩn Gram (-), không vỏ, di động nhờ lông mao.

• Salmonella có 3 loại kháng nguyên:

1. Kháng nguyên O: là kháng nguyên thân.

2. Kháng nguyên H: là kháng nguyên lông.

3. Kháng nguyên Vi:là kháng nguyên vỏ

• Nội độc tố: Salmonella có nôi độc tố.

• VK thương hàn có cơ chế kháng kháng sinh thông qua plasmid

4
 3. DỊCH TỄ HỌC
3.1. Nguồn bệnh: là con người.
• Người bệnh: thải VK theo phân, nước tiểu, chất nôn,....=> gây nhiễm khuẩn thức ăn, nước.

• Người bệnh ở thời kỳ hồi phục:

– 20% thải VK trong 2 tháng và 10% thải VK trong 3 tháng.

– 3% thành người lành mang trùng, đào thải VK trên 1 năm.

• Khó kiểm soát: bán thực phẩm, nhân viên y tế, giữ trẻ, cửa hàng ăn uống.

3.2. Lây truyền

• Nước: Vi khuẩn sống trong nước, ao, hồ vài tuần, cống rãnh < 1 tuần.

• Thực phẩm: sữa, thịt, không làm thay đổi tính chất mùi vị của sữa.

• Đường lây:
– Trực tiếp phân miệng: Gặp ở trẻ em, hoặc

– Gián tiếp qua ruồi nhặng, côn trùng mang vi khuẩn từ phân đến thức ăn.

5
3.3. Tình hình bệnh thương hàn:

• Mỗi năm toàn thế giới: 16 triệu ca mắc và 600 ngàn ca chết.

• Ở các nước đã phát triển: hiếm gặp.

• Thành dịch Ấn Độ, Đông Nam Á, Trung - Nam Mỹ, Châu Phi.

• Đặc điểm: dân số và đô thị hoá, chất thải, nguồn nước, hệ thống chăm sóc sức khoẻ.

Việt Nam: dịch ở Đồng bằng sông Cửu Long, và ở một số tỉnh phía Bắc.

3.4. Vấn đề kháng thuốc

• 1970 xuất hiện chủng kháng Chloramphenicol: ở Mixico, Ấn Độ

• Năm 1989, xuất hiện chủng đa kháng.

• Năm 1998 các chủng kháng Cephalosporin thế hệ III và carbapenem.

• Gần đây, xuất hiện chủng kháng Ciprofloxacin trên Plasmid và nhiễm sắc thể.

Việt Nam: năm 1964 kháng Chloramphenicol, đến năm 1973 kháng 90%.
6
 LÂM SÀNG - THỂ ĐIỂN HÌNH

1. Thời kỳ ủ bệnh

• Trung bình từ 7 -14 ngày, thay đổi từ 3 - 21 ngày.

• Thường không có triệu chứng lâm sàng.

2. Thời kỳ khởi phát: diễn biến từ từ

• Sốt hình bậc thang trong 5 -7 ngày đầu của bệnh.

• Nhức đầu, mệt mỏi, chán ăn, mất ngủ, đau cơ.

• Mạch nhiệt độ phân ly, ở trẻ em có chảy máu cam.

• Đau bụng, buồn nôn, nôn, táo bón

7
 LÂM SÀNG THỂ ĐIỂN HÌNH (tiếp theo)

Khám dấu hiệu nghèo nàn:

• Lưỡi bẩn: gai lưỡi dầy, mầu trắng bẩn, cạnh lưỡi và đầu lưỡi đỏ (lưỡi quay).

• Bụng chướng nhẹ, sờ thấy quai ruột và có dấu hiệu “Óc ách hố chậu”.

• Lách to, tuy ít gặp nhưng có giá trị để chẩn đoán.

• Phổi có dấu hiệu viêm phế quản và gõ đáy phổi phải hơi đục nhẹ.

8
 LÂM SÀNG THỂ ĐIỂN HÌNH (tiếp theo)

3. Thời kỳ toàn phát:

Tuần thứ 2, kéo dài 2 – 3 tuần.

• Sốt hình cao nguyên, rét run, nhức đầu, mệt mỏi.

• Dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc

• Triệu chứng tiêu hoá

– Đi ngoài phân lỏng, vàng hoặc nâu.

– Bụng: đầy hơi, đau nhẹ lan toả, có dấu hiệu “óc ách hố chậu”.

– Gan, lách to 1 - 3cm gặp 30 - 50%, mật độ mềm, ấn đau.

– Lưỡi bẩn mất gai, loét vòm hầu (viêm họng Duguet).

• Hồng ban 30%, xuất hiện ngày 7 -10, đk 2-4mm, ở bụng - ngực, hông, mất sau 2 - 3 ngày

• Biến chứng thường xuất hiện vào tuần thứ 3 – 4 của bệnh

9
 LÂM SÀNG THỂ ĐIỂN HÌNH (tiếp theo)

4. Thời kỳ lui bệnh

• Tuần thứ 3 - 4.

• Hạ sốt, các triệu chứng từ từ thuyên giảm.

Bệnh ở trẻ em:

• Trẻ < 5 tuổi: Bệnh không điển hình
– Tiêu chảy, nôn mửa
– Sốt cao gây co giật toàn thân
– Ít khi gặp mạch nhiệt phân ly.

• Trẻ < 1 tuổi: nặng, tỷ lệ tử vong và biến chứng cao.

10
 BIẾN CHỨNG
1. Hệ tiêu hoá:

• Xuất huyết tiêu hoá: Xảy ra vào tuần thứ 2 - 3 của bệnh.

• Thủng ruột:

– Xảy ra vào tuần thứ 3 -4 của bệnh.

– Đau đột ngột, dữ dội hố chậu phải, hoặc lan toả toàn ổ bụng, mạch nhanh, huyết áp hạ

– Khám có dấu hiệu phản ứng thành bụng, gõ mất vùng đuc trước gan.

– Chụp X-quang bụng tư thế đứng thấy có liềm hơi dưới cơ hoành,

– Bạch cầu máu tăng.

• Biến chứng gan mật: viêm túi mật và viêm gan.

• Biến chứng khác: như viêm đại tràng, viêm ruột thừa, liệt ruột, và viêm tuỵ xuất huyết.
viêm lưỡi….

11
 BIẾN CHỨNG
2. Tim mạch:

• Truỵ tim mạch

• Viêm cơ tim

• Viêm màng ngoài tim

• Viêm nội tâm mạc

• Viêm tắc động mạch, tĩnh mạch

• Đông máu nội quản rải rác.

12
 BIẾN CHỨNG
3. Hệ thần kinh

• Viêm não: rối loạn ý thức, rối loạn thần kinh thực vật, tổn thương bó tháp, ngoại tháp
hoặc tiểu não.

• Viêm màng não: HCMN (+), dịch não tuỷ trong, tế bào bình thường, protein tăng nhẹ, có
thể phát hiện được VK thương hàn.

• Các biến chứng khác: viêm não tuỷ, viêm tuỷ cắt ngang, dây thần kinh sọ, hội chứng
Guillain-Barré.

4. Hệ tiết niệu: Viêm cầu thận, hội chứng thận nhiễm mỡ.

5. Nhiễm trùng khu trú cơ quan. Hầu hết các cơ quan đều có thể bị tụ mủ do thương hàn
như phổi, viêm họng, viêm đài bể thận, viêm bàng quang….

13
 CẬN LÂM SÀNG
1. CTM:

• Bạch cầu thường giảm hoặc không tăng, trung bình 4000 - 5000BC/mm3

• Tốc độ lắng máu tăng

• Hồng cầu có thể giảm do nhiễm khuẩn kéo dài hoặc do mất máu.

2. Cấy máu: tuần đầu

3. Cấy tuỷ xương: tỷ lệ dương tính 95%, kể cả khi đã điều trị kháng sinh dưới 5 ngày.

4. Cấy phân: dương tính từ tuần thứ 3.

5. Cấy nước tiểu:

• Khoảng 25% dương tính vào tuần lễ thứ ba trở đi.

• Nên lấy mẫu nước tiểu nhiều lần mỗi sáng trong vòng một tuần.

14
 CẬN LÂM SÀNG
6. Cấy hồng ban: Dương tính 63%.

7. Cấy mật: dịch tá tràng có tỉ lệ dương tính 60-90%.

8. Huyết thanh chẩn đoán:

• Widal cần làm hai lần:

– Lần 1: tuần đầu của bệnh;

– Lần 2: vào cuối tuần thứ 2.

• Có giá trị chẩn đoán khi hiệu giá KT lần thứ hai tăng gấp bốn lần thứ nhất.

• Nếu bệnh nhân đến muộn, hiệu giá kháng thể O > 1/100 có thể chẩn đoán bệnh

• Nhược điểm: tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả cao.

15
 Giá trị của các xét nghiệm trong bệnh thương hàn

Xét nghiệm Tuần 1 Tuần 2 Tuần 3 Tuần 4

1 Cấy hồng ban 63%

2 Cấy nước tiểu 25%

3 Cấy phân 75%

4 Widal pppppppppppp

5 Bạch cầu giảm mmmmmmmm mmmmmmmm

6 Cấy máu 90% 80% 50%

7 Cấy dịch tá tràng ppppppppppppp ppppppppppppp ppppppppppppp ppppppppppppp

8 Cấy tủy xương 95 %

Biến chứng Xuất huyết TH Biến chứng khác

16
 Chẩn đoán xác định.
Chẩn đoán xác định dựa vào ba yếu tố

• Dịch tễ học: Cư ngụ, vào vùng dịch, tiếp xúc với người bệnh thương hàn.

• Lâm sàng:
– Bệnh cảnh lâm sàng gợi ý như sốt > một tuần

– Rối loạn tiêu hoá thường là tiêu chảy;

– Gan, lách to.

• Cận lâm sàng:

– Bạch cầu máu không tăng,

– Xét nghiệm cấy dương tính,

– Phản ứng Widal có hiệu giá kháng thể O > 1/100

17
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIÊT
1. Bệnh nhiễm trùng
• Nhiễm trùng huyết
• Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
• Bệnh nung mủ sâu: Áp xe gan, áp xe dưới cơ hoành
• Bênh sốt rét
• Bệnh lao
2. Bệnh không nhiễm trùng
• Bệnh ác tính: bệnh về máu
• Các bệnh chuyển hoá: lupus ban đỏ, các bệnh tạo keo.

18
 ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc

- Kháng sinh thích hợp

- Chăm sóc điều dưỡng tốt và dinh dưỡng đầy đủ

- Phát hiện các biến chứng kịp thời

19
 Thuốc uống ưu tiên Thuốc uống thay thế
Độ nhạy
cảm
Liều mỗi ngày Liều mỗi ngày
Kháng sinh Số ngày Kháng sinh Số ngày
(mg/kg) (mg/kg)

Chloramphenicol 50-75 14-21

Hoàn toàn Fluoroquinolone
15 5-7 Amoxicillin 75-100 14
nhạy cảm (như ofloxacin)
Cotrimoxazole 8/40 14

Azithromycin
Kháng đa 8-10 7
Fluoroquinolone 15 5-7 Cephalosporin III
thuốc 20 7-14
(như cefixime)

8-10 7
Kháng Azithromycin hoặc Cephalosporin III
20 7-14
Quinolone Fluoroquinolone (như cefixime)
20 10-14
20
a/ Nhóm Fluoroquinolone:
• Được ưu tiên điều trị thương hàn,
• Đặc biệt ở những nơi đã kháng Chloramphenicol, Ampicillin, Cotrimoxazon.
• Thời gian dùng từ 5 – 7 ngày.
b/ Nhóm Cephalosporins thế hệ III: khuyến cáo sử dụng đối với
• Trẻ em và phụ nữ có thai
• Điều trị thất bại với Ciprofloxacin.
• Thời gian điều trị từ 10 - 14 ngày.
c/ Azithromycin
• Liều dùng 20mg/kg/ngày, người lớn 1g/ngày uống trong 5 - 7 ngày.
d/ Các loại kháng sinh khác
• Trimethoprim - Sulfamethoxazole: 48mg/kg/ng, chia 2 lần.
• Chloramphenicol: liều 30 - 50mg/kg/ngày
• Ampicillin hoặc Amoxicillin: 80mg/kg/ngày
• Thời gian điều trị kéo dài 10 - 14 ngày.

21
 ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ
Glucocorticoides
• Chỉ định: rối loạn tri giác, sốc nhiễm khuẩn.
• Dexamethasone liều đầu 3mg/kg truyền TM 30 phút, sau đó 1mg/kg/6 giờ x 8 lần.
Chế độ ăn - cân bằng nước điện giải
• Nên ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, đủ calori. Không hạn chế ăn uống.
• Theo dõi điện giải đồ và bồi hoàn lượng nước mất bằng cách truyền dịch
Chăm sóc điều dưỡng
• Hạ sốt
• Xoay trở chống loét, vệ sinh da, vệ sinh răng miệng mỗi ngày, nuôi ăn qua đường
miệng hoặc đường tĩnh mạch.
• Không thụt tháo, dùng thuốc nhuận tràng vì có thể gây thủng ruột hoặc xuất huyết tiêu
hoá.

22
 ĐIỀU TRỊ
Điều trị biến chứng
• Xuất huyết tiêu hoá
• Thủng ruột
Điều trị người lành mang trùng
1. Không có sỏi túi mật
- Ciprofloxacin 500 mg - 750mg x 2 lần/ngày x 4 tuần.
- Hoặc Amoxicillin 3g-6g/ngày x 6 tuần
- Hoặc TMP-SMX 48mg/kg/ngày x 6 tuần.

2. Có sỏi túi mật

• Cần điều trị bằng kháng sinh như trên, nếu thất bại chỉ định cắt túi mật.

23
 PHÒNG BÊNH
Nguyên tắc chung

- Cải thiện vệ sinh môi trường

- Thực hành vệ sinh an toàn thực phẩm.

- Thực hiện vệ sinh cá nhân (rửa tay trước khi ăn)

- Xử lý nguồn nhiễm:

• Diệt trùng và xử lý chất thải của bệnh nhân như phân, nước tiểu, mẫu thử máu...

• Cách ly bệnh nhân tại bệnh viện.

• Điều trị người lành mang trùng.

24