VIÊM TỤY CẤP

TS.BS. Lê Viết Nho

Khoa Y Dược
Đại học Đà Nẵng
 Mục tiêu bài học
1. Trình bày được các nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của viêm tuỵ
cấp
2. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán và biến chứng
viêm tụy cấp
3. Nêu được vài thang điểm thường áp dụng trong tiên lượng viêm
tụy cấp
4. Nêu được nguyên tắc điều trị của viêm tuỵ cấp
1. Đại cương
Tụy là một cơ quan trong cơ
thể, nằm sau phúc mạc và đảm
trách hai chức năng chính:
 Chức năng ngoại tiết: sản xuất và
bài tiết các dịch tụy chứa các men
tiêu hóa
 Chức năng nội tiết: Tụy sản xuất
và tiết vào trong máu các nội tiết
tố (hormon)
 Đại cương
 Viêm tụy cấp bệnh lý tiêu
hóa thường gặp ở khoa cấp
cứu với bệnh cảnh đau bụng
cấp
 Tỷ lệ mắc 4,9-73,4/100.000
dân trên toàn thế giới [1,2].
 # 10-15% viêm tụy diễn tiến
nặng có thể tử vong.
 Tỷ lệ tử vong do viêm tụy
cấp không thay đổi [3].
1. Fagenholz PJ, Castillo CF, Harris NS et al., “Increasing United States hospital admissions for acute pancreatitis 1988-2003”, Ann Epidemiol 2007, 17: 491 – 7.
2. Yadav D, Lowenfels AB, “Trends in the epidemiology of the frst attack of acute pancreatitis: a systemic review”, Pancreas 2006, 33: 323 – 30.
3. Peery AE, Dellon ES, Lund J et al., “Burden of gastrointestinal diseases in the United States: 2012 Update”, Gastroenterology 2012, 143: 1179 – 87.
Đại cương
 Viêm tụy cấp là quá trình viêm
cấp tính của tụy với các sang
thương viêm thay đổi ở mô tụy
và/hoặc ở các cơ quan xa.
 Quá trình viêm của tụy và mô
chung quanh tụy là do hiện tượng
hoạt hóa men tụy ngay trong mô
tụy, đặc biệt là trypsin.
 Hai thể chính:
+ Viêm tụy phù nề
+ Viêm tụy hoại tử xuất huyết
 2. Nguyên nhân

Hai nguyên nhân thường gặp nhất là sỏi mật (40-70%) và rượu (25-35%)
2.1. Nguyên nhân thường gặp
RƯỢU, ĐỘC CHẤT, THUỐC
o Rượu:
▪ Là nguyên nhân ≥ 30% trường hợp viêm tụy cấp.
o Độc chất:
▪ Methyl alcohol
▪ Thuốc diệt côn trùng nhóm phosphor hữu cơ, nọc độc bọ cạp,…
o Thuốc:
▪ Do phản ứng đặc dị với thuốc, xảy ra trong vòng hai tháng từ khi bắt đầu
dùng thuốc hoặc khi tăng liều ➔ VTC
▪ Một số thuốc: L-asparaginase, thuốc ức chế men chuyển,…
teracyline
2.1. Nguyên nhân thường gặp
TẮC NGHẼN
o Sỏi mật:
▪ Là nguyên nhân của 40% trường hợp viêm tụy cấp
▪ Thường xảy ra hơn khi sỏi có đường kính dưới <5 mm
▪ Trong đa số các trường hợp, sỏi sẽ rơi vào lòng tá tràng trong ngày đầu
tiên khởi phát viêm tụy cấp.
o Sỏi bùn/vi sỏi:
▪ Do sự kết tụ của các tinh thể trong mật gây các đợt viêm tụy cấp tái phát
o Khối u:
▪ VTC có thể là biểu hiện của ung thư tụy nguyên phát hoặc di căn
Sỏi mật
Nguyên nhân thường gặp
o Chuyển hóa
▪ Tăng triglyceride máu:
• Nguyên nhân thường gặp thứ 3
• Triglyceride >1000mg/dL (11mmol/L) nghi ngờ nguyên nhân
▪ Tăng canxi máu
o Nhiễm trùng
▪ Virus: thường gặp là virus quai bị, coxsackie B virus
▪ Vi trùng:
▪ Ký sinh trùng: Khoảng 15% trường hợp VTC do bệnh đường mật có
thể liên quan đến nhiễm giun đũa
2.2. Nguyên nhân không thường gặp
1. Nguyên nhân mạch máu và viêm mạch
2. Do thủng ổ loét dạ dày tá tràng dính vào tụy.
3. Túi thừa tá tràng.
4. Ống tụy chia đôi.
5. Xơ nang
6. Suy thận
7. Di truyền
8. Chấn thương
3. Cơ chế bệnh sinh
Trong VTC, có 2 hiện tượng sinh lý bệnh
1. Các hiện tượng trong tế bào:
là sự hoạt hóa các men tụy và
sự ức chế tiết dịch tụy
2. Các hiện tượng ngoài tế bào:
có sự tham gia của mạch máu và
thần kinh
CON ĐƯỜNG HOẠT HÓA
TRYPSIN
Cơ chế viêm tụy cấp & viêm tụy mạn
3. Cơ chế bệnh sinh
 Sinh lý bệnh
& các giai đoạn lâm sàng viêm tụy cấp

PHASE BAN ĐẦU SỚM GIỮA MUỘN

TIMING Hours 1st week 2nd week 3rd-4th week
Inappropriate Gut and biliary
Altered intra-acinar
activation of Microcirculatory bacteria
protein traffic
proteases disorders
MAJOR
Accumulation of Progression of Infection
EVENTS necrosis of necrosis
trypsinogen in the Necrosis
interstitial space Macrophage
activation

DEATHS ? 32% 12% 19% 37%

Causes
M.O.F. ? 26% 0% 0 0
Infection ? 0% 5% 12% 28%
Cửa sổ điều trị
4. Triệu chứng 1. Đau
bụng
lâm sàng 95%

2. Buồn
nôn, nôn
Triệu
4. Bụng 85%
chứng
chướng
lâm sàng

3.Sốt
60%
4. Triệu chứng lâm sàng
1. Đau bụng:
+ Xảy ra ở 95% trường hợp viêm tụy cấp
+ Đau bụng dữ dội vùng thượng vị, quanh rốn, hạ sườn trái,
lan ra sau lưng.
+ Thường đau đạt đỉnh điểm sau hơn 30 phút đến vài giờ, đau
có thể kéo dài nhiều giờ đến nhiều ngày
Triệu chứng lâm sàng
2. Buồn nôn, nôn:
o 85% trường hợp VTC
o Nôn xong không giảm đau
o Nôn nhiều dù không có liệt
ruột và không có hẹp môn vị
Triệu chứng lâm sàng
3. Sốt: gặp ở 60% trường hợp, có thể sốt nhẹ hoặc sốt cao
4. Bụng chướng: do liệt dạ dày và ruột cũng thường gặp. Một số
trường hợp có dấu hiệu bụng ngoại khoa, hoặc dấu xuất huyết
nội
5. Dấu hiệu đặc biệt (Viêm tụy hoại tử nặng):
o Vết da màu xanh nhạt quanh rốn (Cullen)
o Vết da xanh tím ở sườn lưng & hông (Turner)
o Da mặt màu đỏ hoặc nâu do kallicrein tăng
o Có khi vàng da do hoại tử gan, hay chèn ép ống mật
Dấu hiệu Cullen
Dấu hiệu Turner
5. Cận lâm sàng
o Amylase máu:
▪ Tăng sau khi đau # 4-12 giờ.
▪ Viêm tụy cấp thể phù nề sau # 3-4 ngày sẽ trở về bình thường
o Amylase niệu: tăng chậm sau 2-3 ngày.
o Lipase máu:
◦ Thường tăng song song với amylase máu và đặc hiệu hơn.
◦ Tồn tại lâu trong máu.
o Men LDH và SGOT có thể tăng trong các thể nặng. Đây là
những men giúp đánh giá tiên lượng
5. Cận lâm sàng
o Calci máu thường giảm trong những thể nặng.
o PaO2 thường giảm
o Công thức máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân
◦ Bạch cầu trung tính tăng,
◦ Bạch cầu tăng trên 16.000/mm3 có ý nghĩa tiên lượng nặng.
o Siêu âm: tụy lớn, cấu trúc giảm âm hơn bình thường.
o Xquang bụng không chuẩn bị: hình ảnh quai ruột canh gác,
đại tràng cắt cụt
o CT scan bụng: phân độ nặng của viêm tụy cấp
Hình ảnh x quang viêm tụy cấp

COLON CUT OFF SENTINAL LOOP

Nguồn: McPhee SJ Papadakis MA: Current Medical Diagnosis and Treatment 2011, 50th Edition.

11/03/2022 School of Medicine & Pharmacy – The University of Danang

Cơ chế của dấu hiệu đại tràng cắt cụt
 Tình trạng liệt ruột khu trú
 Dịch rỉ viêm của VTC lan đến
mạc treo đại tràng ngang
 Hình ảnh: Giống tắc ruột cơ
học
 Thường kèm dấu qua ruột
gác (Sentinel loop)

11-Mar-22 School of Medicine & Pharmacy – The University of Danang

CT trong chẩn đoán viêm tụy cấp
6. Chẩn đoán
6.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định: 2/3 tiêu chuẩn sau:
1. Đau bụng cấp thượng vị, khởi phát cấp tính, dai dẳng,
lan ra sau lưng.
2. Amylase và/hoặc lipase/máu ≥ 3 lần giới hạn trên của
trị số bình thường
3. Hình ảnh điển hình của viêm tụy cấp trên CT/MRI
CT có thuốc và MRI, khi
1. Chẩn đoán chưa rõ ràng
2. LS không cải thiện trong 48-72h đầu (còn đau, sốt, buồn
nôn, chưa ăn được…)
3. Đánh giá biến chứng (CAD 2016: tốt nhất trong 48-
72h sau khi khởi phát cơn đau)

28
6. Chẩn đoán
Vai trò các xét nghiệm
 JPN 2015 cho phép chẩn đoán bằng que thử
trypsinogen-2 trong nước tiểu cũng cho hiệu quả cao
◦ Phù hợp với cơ sở y tế không có XN sinh hóa
◦ Không cần lấy máu
◦ Nhanh: 5-10 phút
◦ Khả năng chẩn đoán tương đương xét nghiệm men tụy

29
6. Chẩn đoán
Vai trò chẩn đoán hình ảnh
o Siêu âm Doppler màu cho phép phát hiện giả phình mạch
máu trong nang giả tụy.

o CT phát hiện tốt chảy máu và tắc mạch.

o MRI tốt hơn CT trong chẩn đoán viêm tụy cấp do sỏi
đường mật.

30
6. Chẩn đoán
6.2. Chẩn đoán phân biệt
o Thủng tạng rỗng.
o Viêm đường mật, túi mật cấp.
o Tắc ruột, lồng ruột cấp.
o Nhồi máu cơ tim:
▪ thường gặp ở người già có tiền sử đau thắt ngực
▪ khám các điểm tụy không đau
▪ dựa vào amylase máu/Điện tâm đồ
6. Chẩn đoán
6.3. Chẩn đoán nguyên nhân
oVTC do rượu:
Qua khai thác tiền sử vì thường là hậu quả của
◦ Quá trình sử dụng rượu nhiều (>50g/ngày) [6]
◦ và kéo dài >5 năm [7].
o Sỏi mật:
o siêu âm qua thành bụng giúp phát hiện nguyên nhân thường gặp này
o Khó: CT/MRCP hoặc siêu âm nội soi (ít sử dụng)

6 . Steinberg W, Tenner S, New Engl J Med 1994, 330: 1198 – 210.

7. Ammann RW, Intern Med 2001, 40: 368 – 75.

32
6. Chẩn đoán
6.3. Chẩn đoán nguyên nhân
o Viêm tụy cấp do triglyceride:
▪ 1-4% số trường hợp*
▪ Chẩn đoán:
▪ TG >1.000 mg/dl (>11,29 mmol/l)
▪ sau khi đã loại trừ sỏi và/hoặc tiền sử uống rượu
▪ Cần đánh giá lại TG đói 1 tháng sau xuất viện**

*Fortson MR, et al, “Clinical assessment of hyperlipidmeic pancreatitis”, Am J Gastroenterol 1995, 90: 2134–9
**Yadav D, Pitchumoni CS, “Issues in hyperlipidemic pancreatitis”, J Clin Gastroenterol 2003, 36: 54 – 62.
33
6. Chẩn đoán
6.3. Chẩn đoán nguyên nhân
Các khuyến cáo của ACG 2013:
o Siêu âm qua thành bụng nên chỉ định ở tất cả BN
o BN >40 tuổi: cần xem xét VTC do u, nhất là VTC tái
diễn nhiều lần & không tìm được nguyên nhân ➔ Có thể
làm CT, MRI hay EUS.
o BN <30 tuổi, tiền sử gia đình có bệnh lý tụy: nên xem
xét làm xét nghiệm gene.
o Nên hạn chế sử dụng nội soi để tìm nguyên nhân ở
BN VTC vì nguy cơ và ích lợi chưa rõ ràng
34
6.4. Thăm khám ban đầu và đánh giá nguy cơ

Các khuyến cáo của ACG 2013:

o Cần đánh giá huyết động và tiến hành hồi sức nếu cần
thiết.
o Đánh giá nguy cơ cao hay thấp để có xử trí phù hợp cho
BN.
o BN có suy chức năng cơ quan cần được điều trị tại ICU
hoặc phòng cấp cứu.

35
 Phân độ nặng của viêm tụy cấp
Tiêu chuẩn Atlanta 1993 Atlanta 1993 sửa đổi
Viêm tụy cấp nhẹ Viêm tụy cấp nhẹ
Không có suy tạng Không có suy tạng
Không có biến chứng tại chỗ Không có biến chứng tại chỗ

Viêm tụy cấp nặng Viêm tụy cấp trung bình -nặng
1. Biến chứng tại chỗ và/ hoặc 1. Biến chứng tại chỗ và/hoặc
2. Suy cơ quan 2. Suy cơ quan thoáng qua (<48h)
o Chảy máu đường tiêu hóa (>500ml/24h)
o Shock –huyết áp tâm thu ≤90mmHg Viêm tụy cấp nặng
o PaO2 ≤60% Suy cơ quan dai dẳng (>48h)
o Creatinine ≥2mg/dl

36
Phân độ nặng viêm tụy cấp
o Nhẹ
o Vừa
▪ Biến chứng tại chỗ: dịch quanh tụy, hoại tử tụy hoặc quanh tụy
(nhiễm trùng hoặc không) và/hoặc
▪ Suy chức năng cơ quan thoáng qua (<48h).
▪ Có thể làm nặng thêm bệnh lý nền kèm theo nhưng thường có
tỷ lệ tử vong thấp.
o Nặng
◦ Suy chức năng cơ quan trường diễn (>48h) và/hoặc
◦ Tử vong

37
HỆ THỐNG ĐIỂM MARSHALL SỬA ĐỔI
(ACG 2013, CAD 2016)

38
Hai giai đoạn của viêm tụy cấp nặng
o Giai đoạn sớm: trong vòng 1 tuần, đặc trưng bởi SIRS
và/hoặc suy chức năng 1 cơ quan
o Giai đoạn muộn: sau 1 tuần, đặc trưng bởi biến chứng tại chỗ
▪ Dịch quanh tụy
▪ Hoại tử tụy hoặc quanh tụy (nhiễm trùng hoặc không)
▪ Nang giả tụy
▪ Hoại tử có vách hóa (nhiễm trùng hoặc không)

39
Dự đoán độ nặng viêm tụy cấp
o ACG 2013: không cần thiết dựa vào các bảng điểm
o JPN 2015: dùng các bảng điểm để đánh giá, lặp lại nhiều lần sau 24h, 48h,
7 ngày.
▪ Ranson 1974
▪ Glasgow 1984
▪ APACHE-II 1989
▪ Panc 3 và POP 2007
▪ BISAP 2008
▪ JPN Severity Score (JSS) 2008
▪ HAPS 2009
o CAD 2016: CRP > 14286 nmol/l (150 mg/dl), APACHE-II

40
Dự đoán độ nặng viêm tụy cấp

BUN (mg/dl) = Urea (mg/dl) / 2.1428

BUN (mg/dl) = Urea (mmol/l) / 0.357

41
Erik Olson,1 Alexander Perelman,2 John W Birk

11/03/2022 School of Medicine & Pharmacy – The University of Danang

Dự đoán độ nặng viêm tụy cấp

43
 Dự đoán độ nặng viêm tụy cấp

Tình trạng bệnh nhân

Hình ảnh học
Tuổi >55
Tràn dịch màng phổi
Béo phì (BMI>30kg/m2)
Thâm nhiễm phổi
Trạng thái tinh thần thay đổi
Tổn thương ngoài tụy đa dạng hay lan rộng
Bệnh kèm theo

Xét nghiệm
Đáp ứng viêm toàn thân (2 trong 4 tiêu chuẩn)
BUN >20 mg/dl
- Nhịp tim >90l/p
Tăng tỉ BUN
- Nhịp thở >20l/p hoặc PaCO2 >32mmHg
HCT>44%
- Nhiệt độ >38 hoặc <36
Tăng HCT
- BC >12000 hoặc < 4000/mm3 hoặc > 10% bạch cầu non
Tăng creatinin

44
7. Biến chứng
o Toàn thân:
▪ Phổi: tràn dịch xẹp, viêm đáy phổi trái
▪ Tim mạch; tiêu hóa; thận; chuyển hóa
o Tại chỗ:
▪ Áp xe tụy
▪ Nang giả tụy
▪ Báng: do thủng hay vỡ ống tụy, nang tụy vỡ vào ổ bụng...
Điều trị ban đầu
▪ BN VTC thường hay giảm thể tích tuần hoàn do nhiều
yếu tố nguy cơ như nôn, không nuôi dưỡng đường miệng,
tràn dịch khoảng kẽ (do tăng tính thấm thành mạch), suy
hô hấp tiến triển, ra nhiều mồ hôi.
▪ Giả thuyết: Hiệu ứng bệnh lý của các vi mạch + phù của
tụy viêm -> giảm vận tốc dòng máu -> chết tế bào, hoại
tử, sự tiết men tụy sẽ tăng [*].

46
*. Takeda K, Mikami Y, Fukuyama S et al., “Pancreatic ischemia associated with vasospasm in the early phase of human acute necrotizing pancreatitis”, Pancreas
2005, 30: 40 – 9.
Điều trị ban đầu
o Mục đích của bù dịch tích cực:
▪ Giảm BUN: tăng tưới máu thận
▪ Giảm Hct: giảm độ đậm đặc của máu
▪ Duy trì creatinin ở mức bình thường
▪ Bệnh nhân không đáp ứng với bù dịch tích cực trong 6-12h
đầu có thể không cần tiếp tục bù dịch
▪ Thể tích dịch đã bù tính đến 48h sau nhập viện không ảnh
hưởng đến kết cục của bệnh nhân
▪ Lưu ý người già, có bệnh lý tim mạch hoặc bệnh thận mạn
để tránh quá tải thể tích, phù phổi và hội chứng tăng áp lực ổ
bụng.

47
Điều trị ban đầu
 Lượng dịch bù cần được đánh giá mỗi 6h lúc nhập viện
và tiếp tục trong 24-48h sau đó.
 JPN 2015: 150-600ml/h tùy tình trạng sốc hay mất nước
 Theo dõi qua CVP, ITBV

11-Mar-22 School of Medicine & Pharmacy – The University of Danang

 Điều trị ban đầu
o Dung dịch sử dụng: Nên dùng Ringer Lactat hơn
nước muối sinh lý
▪ Ít dẫn tới SIRS hơn [1].
▪ Trong một số bệnh lý khác, khi bù dịch với lượng lớn, Ringer
Lactat đạt được sự cân bằng điện giải tốt hơn và cải thiện kết
cục bệnh nhân [2,3].
▪ Giả thuyết: Toan chuyển hóa do tăng quá cao Cl- [1].

1. Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH et al., “Lactated Ringer’s solution reduces systemic inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis”, Clin Gastroenterol
49
Hepatol 2011, 9: 710 – 7.
2. Khajavi MR, Etezadi F, Moharari RS et al., “Effects of normal saline vs. lactated Ringer’s during renal transplantation”, Renal Fail 2008, 30: 535 – 9.
3. Cho YS , Lim H , Kim SH, “Comparison of lactated Ringer’s solution and 0.9% saline in the treatment of rhabdomyolysis induced by doxylamine intoxication”, Emerg Med J 2007,
24: 276 – 80.
Điều trị ban đầu
Các khuyến cáo của ACG 2013:
 Bù dung dịch tinh thể đẳng trương tích cực (250-
500ml/h) ngay trong 12-24h đầu có nhiều lợi ích, sau 24h
ít có lợi hơn.
 Nên dùng Ringer Lactat.
 Ở bệnh nhân mất dịch nhiều, có mạch nhanh và huyết áp
hạ, nên bù dịch nhiều và liên tục.
 Lượng dịch bù cần được đánh giá mỗi 6h lúc nhập viện
và tiếp tục trong 24-48h sau đó.
50
Điều trị ban đầu
o JPN 2015: Ngừng bù dịch tích cực khi
▪ HA động mạch trung bình ≥ 65mmHg và
▪ Lượng nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/h
➔ Giảm dần lượng dịch cũng như tốc độ bù dịch, điều chỉnh
lượng dịch bù để duy trì các thông số trên.
o JPN2015: dùng giảm đau trong viêm tụy cấp không ảnh
hưởng đến chẩn đoán và điều trị, nhưng chưa có khuyến
cáo cụ thể loại thuốc nào thực sự có ích.
51
ERCP trong viêm tụy cấp
Các khuyến cáo của ACG 2013:
o BN VTC đồng thời viêm đường mật nên được làm ERCP
trong vòng 24h kể từ khi nhập viện.
o ERCP không cần làm sớm ở BN VTC do sỏi nếu không có
bằng chứng LS và CLS cho thấy đang có tình trạng tắc nghẽn
đường mật.
o Nếu không có viêm đường mật và/hoặc vàng da, nếu nghi
ngờ VTC do sỏi thì nên dùng MRCP hoặc EUS hơn là ERCP
để chẩn đoán.
o Stent ống tụy và/hoặc NSAID đặt hậu môn nên được dùng
để giảm nguy cơ VTC nặng sau ERCP ở BN có nguy cơ cao.

52
JPN 2015

sỏi túi mật ➔ cắt túi mật ➔ hạn chế VTC tái phát và nhiễm trùng đường mật [4,5].
53
4 . Moreau JA et al., Mayo Clin Proc 63, 466: 1988.
5 .Yadav D et al., Am J Gastroenterol 2012, 107: 1096 – 103
Vai trò kháng sinh trong viêm tụy cấp
Các khuyến cáo của ACG 2013:
 Nên dùng KS ở BN có nhiễm trùng ngoài tụy: viêm đường mật, nhiễm
trùng catheter, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng đường tiểu, viêm phổi.
 Không dùng KS dự phòng ở BN VTC nặng.
 Không dùng KS ở BN có hoại tử vô khuẩn để ngăn dẫn tới hoại tử có
nhiễm khuẩn.
>< JPN 2015: dùng KS dự phòng trong VTC nặng hoặc có hoại
tử làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và biến chứng nhiễm trùng.
Nhưng làm tăng khả năng nhiễm nấm khi dùng KS phổ rộng.

54
Vai trò kháng sinh trong viêm tụy cấp
Các khuyến cáo của ACG 2013:
o Xem xét hoại tử là có nhiễm khuẩn nếu BN không cải thiện
sau 7-10 ngày nhập viện. Cần làm:
▪ FNA dưới CT: nhuộm gram và nuôi cấy hoặc
▪ Dùng KS theo kinh nghiệm (CAD 2016: hay gặp Escherichia coli,
Bacteroides sp., Enterobacter sp., Klebsiella sp. và Streptococcus
faecalis; Staphylococcus epidermidis và Staphylococcus aureus)
o Ở BN có hoại tử có nhiễm khuẩn, các KS xuyên qua được
chỗ hoại tử như carbapenems, quinolones và metronidazole
có lợi trong trì hoãn can thiệp hoặc thỉnh thoảng giúp hoàn
toàn không cần can thiệp ngoại khoa.
o Không dùng thuốc chống nấm kèm theo KS dự phòng hay
điều trị
55
Vai trò kháng sinh trong viêm tụy cấp

56
Dinh dưỡng trong viêm tụy cấp
Các khuyến cáo của ACG 2013:
o Trong VTC nhẹ:
▪ có thể cho ăn ngay khi hết buồn nôn, nôn và đau bụng
▪ bắt đầu ăn với thức ăn đặc ít mỡ hoặc chế độ ăn lỏng có độ an toàn
như nhau.
o Trong VTC nặng: nên nuôi dưỡng qua sonde để tránh nhiễm
trùng. Nên tránh nuôi dưỡng TM trừ khi không có sonde
ruột, dung nạp kém hoặc không đủ nhu cầu năng lượng.
o Sonde mũi-dạ dày và mũi-hỗng tràng có cùng hiệu quả và độ
an toàn.
57
 Chế độ ăn lỏng

Nguồn: https://www.gicare.com/diets/clear-liquid-diet/
58
 Trong viêm tụy cấp nhẹ
o Trước đây: nhịn ăn hoàn toàn [1] đến khi:
▪ Hết đau bụng hoặc
▪ Men tụy trở về bình thường hoặc
▪ Hình ảnh viêm tụy biến mất [2]
➔ Giảm nhu động ruột ➔ Teo các tuyến tiết nhầy ➔ Tăng
biến chứng nhiễm trùng do vi khuẩn di chuyển trong lòng ruột
o Hiện nay: cho ăn sớm (JPN 2015: trong vòng ít nhất 48h sau
nhập viện)
▪ Giảm thời gian nằm viện
▪ Giảm biến chứng nhiễm trùng
▪ Giảm diễn tiến nặng và tử vong

1. Steinberg W, Tenner S, “Medical progress: acute pancreatitis”, New Engl J Med 1994, 330: 1198 – 210.
2. Banks PA, Freeman ML, “Practice guidelines in acute pancreatitis”, Am J Gastroenterol 2006, 101: 2379 – 400. 59
 Trong viêm tụy cấp nặng
o Tránh nuôi dưỡng qua đường TM để tránh biến chứng
nhiễm trùng [1].
o Sonde mũi-dạ dày và mũi-hỗng tràng có cùng hiệu quả và
độ an toàn.
▪ Sonde mũi-dạ dày cũng an toàn trong viêm tụy cấp đã được dự
đoán nặng [2].
▪ Sonde mũi-dạ dày đặt dễ hơn sonde mũi-tá tràng (cần có X
quang hoặc nội soi) và rẻ tiền hơn.

1. Banks PA, Freeman ML, “Practice guidelines in acute pancreatitis”, Am J Gastroenterol 2006, 101: 2379 – 400.
2. Petrov MS, Kukosh MV, Emelyanov NV, “A randomized controlled trial of enteral versus parenteral feeding in patients with predicted severe acute pancreatitis
shows a signifcant reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition”, Dig Surg 2006, 23: 336 – 45. 60
Vai trò của phẫu thuật
trong viêm tụy cấp
Các khuyến cáo của ACG 2013:
 Trong VTC nhẹ, nên cắt túi mật nếu có sỏi túi mật nhằm dự
phòng VTC tái phát. Nếu có chống chỉ định, có thể làm ERCP
cắt cơ vòng Oddi.
 Trong VTC hoại tử do bệnh lý đường mật, cắt túi mật cần trì
hoãn để dự phòng nhiễm trùng cho đến khi tình trạng viêm
giảm, các ổ dịch biến mất hoặc ổn định.
 Nang giả tụy, hoại tử tụy và/hoặc ngoài tụy không có triệu
chứng thì không bắt buộc can thiệp bất kể vị trí, kích thước
và/hoặc sự lan rộng.

61
Vai trò của phẫu thuật
trong viêm tụy cấp
Các khuyến cáo của ACG 2013:
 Ở BN có hoại tử do nhiễm trùng đang ổn định, dẫn lưu
bằng phẫu thuật, X quang và/hoặc nội soi nên được trì
hoãn sau 4 tuần để tổn thương hoại tử vách hóa và phần
bên trong chỗ vách hóa trở nên hóa lỏng.
 Ở BN có hoại tử do nhiễm trùng có triệu chứng, các thủ
thuật xâm nhập tối thiểu để cắt bỏ chỗ hoại tử được ưu
tiên hơn mổ hở.

62
Vai trò của phẫu thuật
trong viêm tụy cấp

11-Mar-22 School of Medicine & Pharmacy – The University of Danang

9. Dự phòng
 Tẩy giun đũa định kỳ, nhất là
những người có tiền sử giun
chui đường mật

 Điều trị tốt sỏi mật

 Hạn chế bia rượu

 Chế độ ăn hợp lý
TÓM TẮT
1. Viêm tụy cấp: cấp cứu tiêu hóa thường gặp
2. Chẩn đoán: 2/3 (LS - Amylase/lipase – CDHA)
3. Sự phát triển mạnh mẽ của CĐHA giúp tìm nguyên
nhân dễ dàng hơn.
4. Đánh giá mức độ nặng: KHÓ
Việc dùng các thang điểm trong thực hành lâm sàng vẫn
còn chưa nhất quán

65
TÓM TẮT
1. Điều trị ban đầu: Bù dịch tích cực bằng Ringer Lactat là
biện pháp điều trị hữu hiệu.
2. ERCP: Vai trò quan trọng trong VTC do sỏi ko đáp ứng
điều trị nội
3. Kháng sinh: Không lạm dụng KS dự phòng. Ưu tiên các KS
thấm tốt vào mô hoại tử tụy: Carbapeneme, Quinolone &
Metronidazole.
4. Dinh dưỡng: Nuôi dưỡng bằng đường ruột sớm (qua sonde
hoặc đường miệng).
5. Phẫu thuật: ít được CĐ trừ khi có các thủ thuật ít
xâm nhập như dẫn lưu qua siêu âm nội soi.

66
 Thanks!
Any questions?
You can find me at
Email: levietnhodl@gmail.com