I.

VIÊM TUỴ
Định nghĩa:
● Viêm tuỵ cấp là tình trạng viêm được phát hiện ở cả lâm sàng và mô học.

● Viêm tụy mạn tính được đặc trưng bởi các thay đổi mô học mà không thể
hồi phục, tiến triển và dẫn đến mất đáng kể chức năng tuyến tụy ngoại tiết
và nội tiết. Bệnh nhân bị viêm tụy mạn tính có thể có các đợt bùng phát
cấp tính.
● Viêm tuỵ có thể ảnh hưởng đến cả chức năng ngoại tiết và nội tiết của
tuyến tụy. Các tế bào tuyến tụy tiết ra các enzym bicarbonate và enzym
tiêu hoá vào các ống nối tuyến tuỵ với tá tràng ở bóng Vater ( chức năng
ngoại tiết ). Các tế bào beta đảo tuỵ tiết ra insulin trực tiếp vào máu ( chức
năng nội tiết ).
II. VIÊM TUỴ CẤP
1. Định nghĩa:
● Viêm tuỵ cấp là tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy ( và đôi khi là các
mô lân cận ). Các tác nhân gây khởi phát phổ biến nhất là sỏi mật và uống
rượu. Mức độ nặng của viêm tuỵ cấp được phân loại nặng và nhẹ, trung
bình hoặc nặng dựa trên sự phát triển và hiện diện của các biến chứng tại
chỗ và suy tạng tạm thời hoặc kéo dài. Chẩn đoán dựa trên biểu hiện lâm
sàng và nồng độ amylase và lipase huyết thanh, các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh. Điều trị hỗ trợ bằng dịch truyền tĩnh mạch, thuốc giảm đau
và hỗ trợ dinh dưỡng. Mặc dù tỷ lệ tử vong chứng của viêm tụy cấp thấp,
tỷ lệ mắc và tử vòng trong các trường hợp nặng
● Viêm tuỵ cấp là rối loạn phổ biến và là một mối quan tâm chính trong
chăm sóc sức khỏe.

2. Căn nguyên của viêm tuỵ cấp:

● Sỏi mật và uống rượu gây ra 70% số trường hợp viêm tuỵ cấp. Các
trường hợp còn lại là do vô số nguyên nhân

3. Sỏi mật:
● Sỏi mật là căn nguyên phổ biến nhất của viêm tuỵ cấp. Cơ chế chính xác
của viêm tụy do sỏi mật chưa được biết nhưng có thể liên quan đến tăng
áp lực trong ống tụy do tắc nghẽn bóng vater thứ phát do sỏi hoặc phù
gây ra bởi viên sỏi di truyền. Tăng áp ống tuỵ dẫn đến kích hoạt bất
thường các enzyme tiêu hoá từ các tế bào nang tuyến. Các ảnh hưởng
độc hại của chính acid mật đối với tế bào nang tuyến cũng có thể là một
cơ chế. Viêm tụy do sỏi mật là tình trạng hiếm gặp trong thai kỳ thường
xảy ra nhất trong ba tháng cuối của thai kỳ

4. Rượu:
● Uống rượu là nguyên nhân phổ biến thứ hai của viêm tuỵ cấp. nguy cơ bị
viêm tuỵ nặng khi tăng liều rượu ( 3 ly/ngày ở nữ ); nguy cơ từng được
cho là tăng tỷ lệ thuận với thời gian uống rượu, nhưng các đợt viêm tuỵ
 cấp có thể xảy ra ở những bệnh nhân nhạy cảm sau khi uống rượu nhiều
trong thời gian ngắn. Số lượng rượu uống thấp hoặc vừa phải có liên
quan đến sự tiến triển từ viêm tuỵ cấp đến viêm tụy mãn tính. Tuy nhiên, <
10% bệnh nhân uống rượu lâu dài bị viêm tuỵ cấp, gợi ý cần có các yếu tố
kích thích hoạt hoặc đồng yếu tố cần thiết để thúc đẩy viêm tụy sớm.
● Các tế bào nang tuyến của tuỵ chuyển hóa các chất chuyển hóa độc hại
thông qua cả quá trình oxy hoá và không oxy hoá và gây ra tác động khiến
các tế bào bị tổn thương khiến tuỵ hoại tử viêm và chết tế bào. Những tác
động này bao gồm tăng lượng enzym, gây bất ổn các hạt lysosomal và
zymogen, tăng liên tục quá tải canxi và kích thích tế bào hình sao của tuỵ.
Một lý thuyết khác đề xuất rằng rượu làm tăng xu hướng hình thành các
nút protein trong các ống tủy bằng cách thay đổi nồng độ protein tạo sỏi
và tăng độ nhớt của dịch tụy, gây tắc nghẽn và cuối cùng teo nang tuyến

5. Nguyên nhân khác:

● Một số đột biến gen gây viêm tuỵ xác định. Một đột biến trội trên nhiễm
sắc thể thường gen trypsinogen cation gây viêm tuỵ ở 80% số người
mệnh; hiển nhiên có yếu tố gia đình. Các đột biến khác có ảnh hưởng
thấp hơn và không rõ ràng về mặt lâm sàng, ngoại trừ xét nghiệm di
truyền. Gene gây ra xơ nang làm tăng nguy cơ tái phát viêm tuỵ cũng như
viêm tụy mạn tính.
● Viêm tuỵ cấp là biến chứng sau nội soi tụy mật lội ngược dòng ( ERCP )
xảy ra ở khoảng 5% số bệnh nhân

6. Sinh bệnh học của viêm tụy cấp tính:

● Bất kể nguyên nhân, biến cố ban đầu trong quá trình sinh bệnh của bệnh
của viêm tuỵ cấp kích hoạt các enzyme tuỵ ( bao gồm Trypsin,
phospholipase A2 và elastase) trong nang tuyến, dẫn đến tổn thương tự
tiêu của chính tuyến tụy. Các enzyme có thể gây tổn thương mô và kích
hoạt hệ thống bổ thể và một chuỗi dây chuyền viêm, tạo ra cytokine và
gây viêm phù. Quá trình này gây hoại tử ở một vài trường hợp. Viêm tụy
cấp tính làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bằng cách làm giảm hàng rào ruột
dẫn đến sự dịch chuyển vi khuẩn từ ruột sang hệ tuần hoàn.
● Các enzyme đã hoạt hoá và các cytokine xâm nhập vào khoang phúc mạc
gây bỏng hóa chất và tạo ra khoang dịch thứ 3; những thứ này xâm nhập
vào khoang phúc mạc gây bỏng hóa chất và tạo khoang dịch t3 những thứ
này xâm nhập vào hệ thống tuần hoàn gây ra phản ứng viêm hệ thống có
thể dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp tính và tổn thương thận cấp tính,
các tác động hệ thống chủ yếu là kết quả của tăng thẩm thấu mao mạch
và giảm trương lực thành mạch, hậu quả của các cytokine và chemokine
được giải phóng. Phospholipase A2 được cho là gây tổn thương màng
phế nang ở phổi.

7. Phân loại viêm tụy cấp:

Phân loại Atlanta sửa đổi năm 2012 phân loại viêm tụy cấp theo loại và
mức độ nặng.
 Các loại viêm tuỵ:
● Viêm tuỵ kẽ

● Viêm tụy hoại tử

1. Viêm tuỵ kẽ được xác định bởi sự hiện diện của tuyến tụy phì đại
trong chẩn đoán hình ảnh. Có thể nhìn thấy hình ảnh xe sợi mỡ quanh
tuỵ và một phần dấu hiệu của viêm. Hầu hết bệnh nhân bị hoại viêm
tuỵ này. Phần lớn các trường hợp trên có thể tự khỏi.
2. Viêm tụy hoại tử được xác định bởi sự hiện diện của hoại tử tuỵ và
hoại tử quanh tuỵ. Tốt nhất là quan sát hình ảnh cắt ngang có ngấm
thuốc cản quang. Viêm tụy hoại tử xảy ra ở khoảng 5 đến 10% số
bệnh nhân viêm tụy cấp liên quan đến diễn biến bệnh kéo dài và nặng
hơn.
Mức độ nặng của viêm tuỵ:
Mức độ nặng của viêm tuỵ cấp có thể phân loại là
● Nhẹ

● Nặng vừa phải

● Nặng
Trong viêm tụy nhẹ, viêm chỉ giới hạn ở tuyến tụy và vùng lân cận. Bệnh nhân
không bị suy cơ quan hoặc không có biến chứng tại chỗ hoặc biến chứng hệ thống,
tỷ lệ tử vong là rất hiếm
Trong viêm tụy cấp nặng vừa phải bệnh nhân có các biến chứng tại chỗ hoặc hoàn
toàn thân nhưng không có suy cơ quan hoặc chỉ có suy cơ quan tạm thời ( khỏi
trong vòng 48h)
Trong viêm tụy cấp nặng, có suy một cơ quan hoặc suy đa cơ quan dai dẳng (>48
giờ). Hầu hết bệnh nhân có một hoặc nhiều biến chứng tại chỗ. Tỉ lệ tử vong là
>30%

8. Biến chứng của viêm tuỵ cấp:

Biến chứng của viêm tuỵ cấp có thể được phân loại như sau
● Tại chỗ: tích tụ ở tuỵ và quanh tuỵ, huyết khối tĩnh mạch lách, hình thành
nang giả tuỵ và rối loạn chức năng đường ra dạ dày
● Toàn thân: sốc, suy tạng
Tích tụ dịch tụy giàu enzym ở tụy và ở quanh tuỵ có thể xảy ra ở giai đoạn đầu
của quá trình diễn biến của bệnh. Các chỗ ứ dịch chỉ chứa dịch hoặc chỉ dịch và chất
hoại tử. Hầu hết các chỗ ứ dịch sẽ tự hết, nhưng nếu không tự hết sau khoảng 4
tuần, các chỗ này này sẽ hình thành các phần bên trong; một giả nang chỉ chứa dịch
và hoại tử hoá thành theo các phần bên trong; một giả nang chỉ chứa dịch và hoại tử
hoá thành có chứa cả dịch và chất hoại tử. Khoảng 1/3 số bệnh nhân bị hoại tử tuỵ,
dịch có thể bị nhiễm vi khuẩn đường ruột gây ra tỉ lệ tử vong rất cao.
Biến chứng hệ thống bao gồm một hoặc suy nhiều tạng (VD suy tim mạch, hoặc
suy hô hấp, tổn thương thận cấp) và sốc. Nguy cơ tăng lên ở những bệnh nhân mắc
bệnh nền kèm theo hoặc hội chứng viêm hệ thống dai dẳng ( SIRS).
SIRS, trong bối cảnh lâm sàng thích hợp, được định nghĩa là sự hiện diện của hai
hay nhiều yếu tố sau:
● Nhiệt độ > 38,3°C hoặc < 36,0°C

● Nhịp tim > 90/phút

● Nhịp thở > 20/phút hoặc PACO2 < 32 mmHg

● Số lượng bạch cầu > 12,000/mcL (12×109/ L), < 4,000/mcL ( 4×109 /L)
hoặc với bạch đầu đũa >10%
Suy tạng được xác định bằng cách sử dụng hệ thống chấm điểm Marshall dựa trên
các chỉ số xét nghiệm và chỉ số sinh hiệu của suy hô hấp, suy thận và tim mạch.
Tử vong ở giai đoạn đầu ( trong vòng 1 tuần ) của viêm tuỵ cấp thường do suy đa
tạng, nhiễm trùng ở viêm tụy hoại tử và các biến chứng do can thiệp ngoại khoa và
can thiệp nội soi

9. Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm tuỵ cấp:

● Một cơn viêm tụy cấp tính gây đau bụng như dao đâm âm ỉ liên tục,
thường đủ dữ dội để cần phải tiêm opioid. Đau lan đến phần lưng khoảng
50% số bệnh nhân. Đau thường xuất hiện đột ngột ở viêm tuỵ do sỏi mật;
trong viêm tuỵ do rượu, đau thường xuất hiện trong vào ngày. Đau thường
kéo dài trong vài ngày. Ngồi lên và nghiêng về phía trước có thể làm giảm
đau, nhưng ho, cử động mạnh mẽ và hít thở sâu có thể làm đau tăng.
Buồn nôn và ói mửa là phổ biến.
● Bệnh nhân có xu hướng ốm nặng cấp tính và vã mồ hôi. Mạch thường
tăng ( VD 100 đến 140 nhịp/ phút). Thở nhanh nông. Huyết áp có thể cao
hoặc thấp thoáng qua. Kèm theo hạ huyết áp tư thế đáng kể. Nhiệt độ có
thể là bình thường hoặc thậm chí lúc đầu có thể dưới bình thường nhưng
có thể tăng lên 37,7°C đến 38,3°C trong vòng vài giờ. Cảm quan có thể
suy giảm đến mức ngủ gà. Củng mạc mắt vàng khi xuất hiện do tắc nghẽn
ống mật do sỏi hoặc viêm sưng đầu tuỵ. Khả năng vận động của cơ
hoành bị hạn chế ở phổi và có bằng chứng của xẹp phổi.
● Bệnh nhân có thể bị tắc ruột cơ năng dẫn đến giảm tiếng nhu động ruột và
bụng chướng. Ấn đau rõ ở bụng, thường gặp nhất ở bụng trên. Hiếm khi
cảm ứng phúc mạc nghiêm trọng dẫn đến bụng cứng và như gỗ. Tắc
nghẽn ống tụy có thể gây ra cổ trướng ( cổ trướng do tuỵ). Dấu hiệu Grey
Turner ( các vết bầm ở mạng sườn ) và dấu hiệu Cullen ( các vết bầm ở
vùng rốn) cho thấy có tình trạng thoát mạch của dịch xuất huyết, xảy ra ở
<1% số trường hợp và cảnh báo tiên lượng xấu.
● Nên nghi ngờ nhiễm trùng ở tụy hoặc ở các ổ tụ dịch liền kề nếu bệnh
nhân có biểu hiện nhiễm độc toàn thân kèm sốt và tăng bạch cầu hoặc
nếu tình trạng bệnh nhân xấu sau thời gian ổn định ban đầu. Bệnh nhân bị
bệnh nặng có thể bị suy tạng ( tim mạch, thận và hô hấp)

10. Chẩn đoán viêm tuỵ cấp:

● Các chất chỉ điểm trong huyết thanh (amylase, lipase)
● Chẩn đoán hình ảnh
Nghi ngờ viêm tuỵ bất cứ khi nào bệnh nhân đau bụng trên dữ dỗi không rõ nguyên
nhân, đặc biệt ở bệnh nhân uống rượu nhiều hoặc bị sỏi mật
Chẩn đoán viêm tụy cấp thường được xác lập bởi sự hiện diện của ít nhất 2 trong số
triệu chứng sau:
● Đau bụng phù hợp với bệnh

● Amylase hoặc lipase huyết thanh > 3 lần giới hạn trên của giá trị bình
thường (giới hạn nồng độ amylase và lipase bình thường có thể khác
nhau tùy thuộc vào xét nghiệm được sử dụng)
● Những dấu hiệu đặc trưng trên chẩn đoán hình ảnh mặt cắt ngang có
ngấm thuốc cản quang
Chẩn đoán phân biệt dựa trên triệu chứng của viêm tuỵ cấp bao gồm:
● Thủng dạ dày và loét tá tràng

● Nhồi máu mạc treo

● Tắc ruột thể nghẹt

● Phình động mạch chủ

● Cơn đau quặn mật

● Viêm ruột thừa

● Viêm túi thừa

● Nhồi máu cơ tim thành dưới

● Tụ máu ở các cơ thành bụng hoặc ở lách

Để loại trừ các nguyên nhân khác của đau bụng và để chẩn đoán biến chứng chuyển
hoá của viêm tuỵ cấp, một loạt các xét nghiệm thường được thực hiện trong đánh
giá ban đầu. Các kiểm tra này bao gồm các xét nghiệm thực hiện trong phòng xét
nghiệm và các kiểm tra chẩn đoán hình ảnh.
Xét nghiệm
Nồng độ amylase và lipase huyết thanh tăng vào ngày đầu tiên của viêm tuỵ cấp và
trở lại bình thường trong 3 đến 7 ngày. Lipase đặc hiệu hơn đối với viêm tuỵ, nhưng
cả 2 enzyme có thể tăng lên khi suy thận và các tình trạng bệnh lý khác ở bụng ( ví
dụ: thủng do loét, tắc mạch mạc treo, tắc ruột). Các nguyên nhân khác làm tăng
amylase huyết thanh bao gồm rối loạn chức năng tuyến nước bọt, tăng
macroamylase trong máu và các khối u tiết ra amylase. Tách từng phần toàn bộ
lượng amylase huyết thanh thành amylase loại ở tuỵ (p-type) và amylase loại ở
tuyến nước bọt (s-type) làm tăng độ chính xác của amylase huyết thanh. Cả nồng độ
amylase và lipase có thể vẫn bình thường nếu tình trạng hủy hoại mô nang tuyến
trong giai đoạn trước đó không cho phép giải phóng ra đủ lượng enzyme. Phạm vi
bình thường của nồng độ amylase và lipase có thể khác nhau phụ thuộc vào xét
nghiệm được sử dụng. Huyết thanh bệnh nhân tăng triglyceride máu có thể chứa
thuốc ức chế trong hệ tuần hoàn phải được pha loãng trước khi có thể phát hiện
tăng amylase huyết thanh.

Nồng độ amylase huyết thanh có thể tăng cao khi có macroamylase huyết khiến cho
amylase gắn với globulin miễn dịch huyết thanh để tạo thành phức hợp thận lọc ra
khỏi máu. Tỷ lệ thanh thải amylase:creatinin không có đủ độ nhạy hoặc độ đặc hiệu
để chẩn đoán viêm tuỵ. Thường được sử dụng để chẩn đoán có macroamylase
trong máu khi không có viêm tuỵ

Xét nghiệm nước tiểu bằng que thử nước tiểu để tìm trypsinogen-2 có độ nhạy và độ
đặc hiệu >90 đối với viêm tuỵ cấp

Số lượng bạch cầu máu thường tăng từ 12.000 đến 20.000/mcL ( 12 đến 20×109 /L).
Mất dịch ở khoang thứ 3 có thể làm tăng hematocrit lên đến 50 đến 55% và tăng
urea nitrogen (BUN) trong máu, cho thấy tình trạng viêm nặng. BUN tăng cao liên tục
mặc dù đã được hồi sức là dấu hiệu của tăng tỷ lệ mắc bệnh và ca tử vong. Tăng
đường huyết và hạ canxi huyết có thể xảy ra. Bệnh nhân có thể kết quả xét nghiệm
chức năng gan bất thường, bao gồm bilirubin huyết thanh tăng cao, do sỏi còn trong
ống mật hoặc do ống mật bị phù tuỵ chèn ép. Bệnh nhân bị sốc có thể toan chuyển
hóa tăng khoảng trống anion hoặc các bất thường khác về điện giải. Hạ Mg huyết
cần được loại trừ ở những bệnh nhân bị hạ canxi huyết.
Chẩn đoán hình ảnh
CT có thuốc cản quang đường tĩnh mạch là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được
lựa chọn để xác định chẩn đoán viêm tụy cấp và đánh giá biến chứng tại chỗ. Nó
được thực hiện sớm trong quá trình diễn biến của bệnh nếu chẩn đoán viêm tuỵ
không chắc chắn để loại trừ nguyên nhân khác đối với triệu chứng của bệnh nhân.
Ngoài ra, một khi viêm tuỵ đã được chẩn đoán, CT thường được thực hiện sau đó
để xác định các biến chứng viêm tuỵ cấp như hoại tử, ứ dịch hoặc giả nang, đặc biệt
là nêu các triệu chứng bụng vẫn dai dẳng. Mô tuỵ hoại tử không ngấm thuốc sau khi
cho dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch. Nói chung, MRI tốt hơn CT trong việc
sỏi đường mật và hoại tử tuyến tụy và nên được thực hiện ở những bệnh nhân
không xác định được bệnh sỏi đường mật bằng kiểm tra khác và ở những bệnh
nhân được cho là cần thủ thuật dẫn lưu tuỵ.
Ổ tụ dịch hoại tử cấp ( hình ảnh do bác sĩ Sonam Rosberger cung
cấp)
Chụp CT có thuốc cản quang đường tĩnh mạch và đường uống cho thấy một ổ tụ
dịch hoại tử cấp tính lớn ( mũi tên ) thay thế hầu hết các mô tuỵ <4 tuần kể từ khi có
biểu hiện ban đầu của viêm tụy hoại tử

Cần phải làm siêu âm bụng nếu nghi ngờ viêm tụy do sỏi mật ( và nguyên nhân
khác không rõ ràng ) để phát hiện sỏi mật hoặc giãn ống mật chủ, giúp cho thấy tắc
đường mật. Phù tuyến tụy có thể nhìn thấy được, nhưng khí lơ lửng thường che
khuất tuỵ.

Nếu được thực hiện, chụp X-quang bụng không chuẩn bị có thể cho thấy vôi hoá
bên trong các ống tủy ( bằng chứng viêm trước đó và do đó hướng đến viêm tuỵ
mạn ), sỏi mật canxi hóa, tắc ruột cơ năng cục bộ của một đoạn ruột non ở góc bên
trái hoặc ở giữa bụng ( một “ quai ruột cảnh giới”), hoặc dấu hiệu đại tràng cắt cụt
( không có không khí ở chỗ uốn cong đại tràng trái hoặc đại tràng xuống ) trong
trường hợp bệnh nặng hơn. Tuy nhiên, giá trị của chụp X-quang bụng thường quy
gây tranh cãi

Chụp X-quang ngực nên được thực hiện và có thể thấy xẹp phổi hoặc tràn dịch
màng phổi ( thường là bên trái hai bên nhưng hiếm khi được giới hạn ở màng phổi
phải), đây là những dấu hiệu của bệnh nặng
Vai trò của siêu âm nội soi bị hạn chế trong viêm tuỵ cấp. Siêu âm nội soi có độ
nhạy có thể so sánh với chụp cộng hưởng từ mật tụy ( MRCP) để phát hiện sỏi trong
ống mật chủ, nhưng MRCP có điểm ưu tiên là không xâm lấn. MRCP được thực
hiện nếp xét nghiệm gan, đặc biệt là bilirubin trực tiếp và alanine aminotransferase
(ALT), tăng cao so với mức ở lần khám ban đầu và siêu âm bụng không loại trừ sỏi
mật trong ống mật chủ là căn nguyên gây viêm tụy do sỏi mật

Nội soi mật tuỵ ngược dòng ( ERCP) để loại bỏ nguyên nhân tắc nghẽn ống mật
phải được tiến hành cấp cứu ở bệnh nhân viêm tụy cấp do sỏi mật có tăng bilirubin
huyết thanh và có dấu hiệu của viêm túi mật.

11. Tiên lượng về viêm tụy cấp tính:

● Mức độ nặng của viêm tuỵ cấp được xác định bởi sự hiện diện của suỵ
tạng, các biến chứng tại chỗ và biến chứng toàn thân hoặc kết hợp các
yếu tố này. Sử dụng các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân để đánh
giá mức độ trong giai đoạn đầu của bệnh có thể được điều trị hỗ trợ tối đa
khi có biểu hiện để cải thiện kết cục và làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong.
● Đối với đánh giá nguy cơ ban đầu, các yếu tố liên quan đến bệnh nhân
dự đoán một diễn tiến nặng bao gồm:
● Tuổi 60 tuổi

● Các vấn đề sức khỏe đi kèm

● Béo phì với chỉ số khối cơ thể > 30

● Sử dụng rượu lâu dài nặng

● Có hội chứng phản ứng viêm hệ thống ( SIRS )

● Các chất chỉ điểm xét nghiệm về giảm thể tích máu (VD tăng BUN,
tăng Hematocrit)
● Có tràn dịch phổi hoặc thâm nhiễm màng phổi trên X-quang ngực
nhập viện
● Thay đổi ý thức

● Hệ thống tính điểm mức độ nặng cần phải có nhiều phép đo và có thể
trì hoãn việc xử trí phù hợp. Một số trong trong số này có thể được thực
hiện khi nhập viện để hỗ trợ việc phân loại bệnh nhân, trong khi một số
khác không chính xác cho đến 48 đến 72 giờ sau khi có biểu hiện.
● Tiêu chuẩn Ranson: hệ thống tính điểm này khá rườm rà và yêu
cầu dữ liệu trong khoảng 48 giờ để tính toán nhưng có giá trị tiên
đoán âm tính tốt
● Thang điểm APACHE II: Hệ thống này phức tạp và rườm rà để sử
dụng có giá trị tiên đoán âm tính tốt
 ● Thang điểm phản ứng viêm hệ thống: không đắt, có sẵn và có thể
áp dụng ở giường bệnh
● Thang điểm mức độ nặng của viêm tụy cấp tại giường ( BISAP ):
Thang điểm này rất đơn giản và được tính toán trong 24 giờ đầu
● Thang điểm viêm tuỵ cấp độ vô hại: Thang điểm đơn giản này
được tính trong vòng 30 phút nhập viện
● Thang điểm dựa trên suy tạng: các thang điểm này không trực tiếp
đánh giá mức độ nặng của viêm tuỵ cấp
● Chỉ số mức độ nặng trên CT ( thang điểm Balthazar): Thang điểm
này dựa trên mức độ hoại tử, viêm và sự hiện diện của ổ tụ dịch
trên CT
● Nguy cơ lâu dài sau viêm tụy cấp bao gồm nguy cơ tái phát và tiến triển
thành viêm tụy mạn. Các yếu tố nguy cơ bao gồm mức độ nặng và số
lượng ổ hoại tụy trong đợt viêm tuỵ cấp ban đầu cũng nhưng căng
nguyên; sử dụng rượu nhiều, lâu dài và hút thuốc lá làm tăng nguy cơ
viêm tụy mạn

12. Điều trị viêm tụy cấp tính:

● Các biện pháp hỗ trợ

● Đối với viêm tụy cấp nặng và các biến chứng, thuốc kháng sinh và
can thiệp điều trị là cần thiết
- Điều trị viêm tụy cấp thường là điều trị hỗ trợ. Bệnh nhân có các biến
chứng có thể cần được điều trị hỗ trợ. Bệnh nhân có các biến chứng có
thể cần được điều trị bổ sung cụ thể
- Điều trị cơ bản viêm tuỵ cấp bao gồm:
● Hồi sức bằng bù dịch sớm định hướng mục tiêu

● Giảm đau

● Hỗ trợ dinh dưỡng

- Hướng dẫn năm 2013 của Hiệp hội Tiêu hoá Hoa Kỳ ( ACG) khuyến cáo
rằng hồi sức bằng truyền dịch tích cực, sớm, định nghĩa là từ 250 đến
500ml/ giờ dung dịch crystalloid đẳng trương ( lý tưởng là dung dịch
Ringer ), nên được cung cấp cho tất cả các bệnh nhân trong 12 đến 24
giờ đầu tiên trừ khi có chống chỉ định do các yếu tố tim, mạch, thận hoặc
yếu tố đồng thời khác có liên quan. Mức độ đầy đủ của việc bồi phụ dịch
có thể được đánh giá bằng việc giảm hematocrit và nitro ure máu trong 24
giờ đầu, đặc biệt là nếu các chất này cao ở giai đoạn khỏi phát. Các thông
số bao gồm cải thiện các dấu hiệu sinh tồn và duy trì lượng nước tiểu phù
hợp. Các hướng dẫn của ACG cũng khuyến cáo rằng nhu cầu dịch cần
được đánh giá lại thường xuyên trong 6 giờ đầu tiên kể từ lúc nhập viện
trong 24 giờ đầu đến 48 giờ tiếp theo. Các bệnh nhân được hồi sức bằng
 bù dịch được theo dõi nồng độ oxy trong máu, hỗ trợ oxy khi cần thiết và
phải kiểm tra chặt chẽ lượng dịch trào ra.
- Giảm đau hiệu quả đòi hỏi phải sử dụng opioid tĩnh mạch như
hydromorphone hoặc fentanyl, cần được dùng theo liều lượng thích hợp.
vì morphin về mặt lý thuyết có thể làm tăng áp lực trong cơ thắt Oddi nến
hydromorphone thường được ưu tiên hơn morphin. Thuốc chống nôn nên
được dùng để giảm buồn nôn và nôn.
- Dinh dưỡng đường ruột sớm được khuyến cáo vì nó liên quan đến tỉ lệ
mắc bệnh thấp hơn so với chậm hoặc không có dinh dưỡng. Bệnh nhân bị
viêm tuỵ nhẹ thể bắt đầu chế độ ăn mềm, ít dư lương, ít béo theo đường
miệng ngay khi có thể. Nếu dinh dưỡng đường miệng không thể bắt đầu
sớm trong quá trình diễn tiến của bệnh, việc cho ăn theo đường ruột ưu
tiên hơn so với dinh dưỡng ngoài đường tiêu hoá vì dinh dưỡng ngoài
ruột có liên quan đến tăng nguy cơ các biến chứng nhiễm trùng và suy
tạng
Viêm tụy cấp nặng và các biến chứng:
- Điều trị viêm tụy cấp nặng và các biến chứng bao gồm
● Điều trị ở khoa hồi sức cấp cứu (ICU)

● Dinh dưỡng đường ruột được ưa chuộng hơn dinh dưỡng đường
tĩnh mạch
● Kháng sinh điều trị các bệnh diễm trùng ngoài tuỵ hoại tử bị nhiễm
trùng
● Cắt bỏ ổ hoại tử (lấy bỏ mô hoại tử) để điều trị hoại tử bị nhiễm
trùng
● Nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP) khi đồng thời để xem có viêm
tụy cấp và viêm đường mật cấp đồng thời hay không
● Dẫn lưu giả nang
- Xử trí bệnh nhân viêm tụy cấp nặng và các biến chứng của bệnh này cần
phải theo cá nhân bằng cách sử dụng phương pháp đa chuyên khoa khác
bao gồm các chuyên gia nội soi, các chuyên gia điện quang can thiệp và
bác sĩ phẫu thuật. Bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng phải được theo dõi
chặt chẽ 24 giờ đến 48 giờ đầu trong ICU. Bệnh nhân có tình trạng nặng
hơn hoặc biến chứng tại chỗ lan rộng cần can thiệp nên được chuyển đến
các trung tâm chất lượng cao tập trung vào bệnh tụy (nếu có)
- Bệnh nhân viêm tuỵ cấp nặng được hỗ trợ dinh dưỡng nhân tạo, mặc dù
thời gian bắt đầu và thời gian hỗ trợ dinh dưỡng tối ưu vẫn chưa rõ ràng.
Hướng dẫn năm 2013 của Hiệp hội Tiêu hoá Hoa Kỳ (ACG) khuyến cáo
sử dụng dinh dưỡng đường ruột và chỉ sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch
nếu không sử dụng đường ruột, không dung nạp hoặc không đáp ứng các
yêu cầu về calo. Đường ruột được ưu tiên vì nó
● Giúp duy trì hàng rào niêm mạc ruột

● Ngăn ngừa teo ruột có thể xảy ra khi ruột nghỉ ngơi kéo dài (và giúp
ngăn ngừa sự di truyền của vi khuẩn có thể làm hoại tử tuyến tụy)
 ● Tránh nguy cơ nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung tâm

● Rẻ hơn
- Một ống thông mũi ruột non đặt quá dây chằng Treitz có thể giúp tránh
kích thích giai đoạn dạ dày của quá trình tiêu hoá; việc này cần phải
hướng dẫn bằng ống thông mũi dạ dày. Trong cả hai trường hợp, bệnh
nhân nên được đặt ở tư thế thẳng đứng làm giảm nguy cơ hít phải. Các
hướng dẫn của ACG lưu ý rằng việc cho ăn mũi dạ dày và mũi hỗng tràng
có vẻ tương đồng về hiệu quả độ an toàn
- Theo hướng dẫn của 2013 của Hiệp hội Tiêu hoá Hoa Kỳ và hướng dẫn
năm 2018 về xử trí ban đầu viêm tụy cấp, kháng sinh dự phòng không
được khuyến cáo ở những bệnh nhân viêm tụy cấp, bất kể lại bệnh hay
mức độ của bệnh. Tuy nhiên, kháng sinh nên được bắt đầu nếu bệnh
nhân bị nhiễm trùng ngoài tuỵ (ví dụ: đường máu, nhiễm trùng đường tiết
niệu) hoặc hoại tử tuỵ bị nhiễm trùng.
- Nhiễm trùng (tuỵ hay ngoài tụy) nên nghi ngờ ở những bệnh nhân có dấu
hiệu xấu đi ( sốt, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, thay đổi ý thức, tăng bạch
cầu) hoặc không cải thiện sau 7 đến 10 ngày nằm viện. Hầu hết các
trường hợp nhiễm trùng trong hoại tử tuỵ đều do các vi khuẩn đơn lẻ ruột
gây ra. Các sinh vật phổ biến nhất là vi khuẩn gram âm; vi khuẩn gram
dương và nấm rất hiếm. Ở những bệnh nhân bị hoại tử có nhiễm trùng,
nên dùng kháng sinh có khả năng xâm nhập vào ổ hoại tử tuỵ, như
carbapenems, fluoroquinolones và metronidazole.
- Đối với phẫu thuật cắt bỏ ổ hoại tử (cắt bỏ mô nhiễm trùng), cách tiếp cận
xâm nhập xâm lấn tối thiểu được ưu tiên hơn là phương pháp phẫu thuật
mở và cần được xem là lựa chọn đầu tiên. Hướng dẫn năm 2013 của
ACG khuyến cáo rằng nên trì hoãn dẫn lưu ổ hoại tử ( bằng tiếp cận X-
quang, nội soi, hoặc ngoại khoa), tốt hơn là nên kéo dài >4 tuần ở bệnh
nhân ổn định, hoá lỏng các phần bên trong và phát triển bào xơ xung
quanh ổ hoại tử (hoại tử hoá thành).
- Một giả nang giãn rộng nhanh chóng, bị nhiễm trùng, chảy máu hoặc có
khả năng vỡ cần được dẫn lưu. Việc dẫn lưu là cắt giả nang qua da, phẫu
thuật nội soi có hướng dẫn siêu âm phụ thuộc vào vị trí giả nang và
chuyên môn cơ sở
Những điểm chính:
● Có rất nhiều nguyên nhân gây viêm tuỵ cấp, nhưng phổ biến
nhất là sỏi mật và uống rượu
● Quá trình viêm chỉ giới hạn ở tuỵ chỉ có những trường hợp
nhẹ, nhưng với mức độ nặng ngày càng tăng, phản ứng viêm
hệ thống nặng có thể có, dẫn đến sốc và suy đa tạng
● Một khi chẩn đoán viêm tuỵ, đánh giá nguy cơ bằng cách sử
dụng các tiêu chuẩn lâm sàng và hệ thống cho điểm để phân
loại các bệnh nhân phù hợp với hồi sức tích cực và điều trị
cực và để giúp ước tính tiên lượng
● Điều trị bao gồm hồi sức bằng dịch đường tĩnh mạch, kiểm
soát đau và hỗ trợ dinh dưỡng
● Các biến chứng, bao gồm giả nang và hoại tử tụy nhiễm trùng.
Cần được xác định và điều trị một cách thích hợp (VD: dẫn lưu
giả nang, phẫu thuật cắt ổ hoại tử)