VIẾT BÀI CHƯƠNG TRÌNH CASE REVIEW

NHÓM 4

❖ CASE: SUY THẬN MẠN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Margot Thames là một phụ nữ 38 tuổi, mắc bệnh đái tháo đường type I trong 21 năm.
Mười hai năm trước, một lượng nhỏ protein đã được tìm thấy trong nước tiểu của cô ấy,
và sáu năm trước, tình trạng có protein niệu đã trở nên tệ hơn khi xét nghiệm dipstick cho
kết quả dương tính. Trong sáu năm qua, bác sĩ chuyên khoa thận của Margot đã theo dõi
chặt chẽ chức năng thận và sự bài tiết protein trong nước tiểu của cô. Suốt trong sáu năm
qua, lượng protein niệu và nồng độ creatinin huyết thanh của cô đã tăng dần đến các giá
trị cao hơn nhiều so với bình thường. Bác sĩ đã chẩn đoán cô bị suy thận mạn do đái tháo
đường. Margot đang được điều trị bằng insulin, furosemide, quinapril và thuốc gắn kết
Phosphate (phosphate binder)

Trong lần khám sức khỏe gần đây nhất, Margot cảm thấy mệt mỏi, da niêm nhợt, huyết
áp 155/95 và phù 2 chân ở mức 2+. Kết quả xét nghiệm được trình bày trong bảng sau:

1. Nguyên nhân nào khiến ĐTĐ type I lại gây nên bệnh suy thận mạn ở bệnh nhân
này.
2. Giải thích nguyên nhân bị phù ở cả 2 chân? Trong số những thuốc bệnh nhân đang
sử dụng, loại nào có tác dụng giúp giảm phù chân?
3. Tại sao nồng độ K+, nồng độ Phosphate trong máu tăng?

(Nguồn: Physiology 6th 2017, Linda S. Costanzo, Case 42)

--------------------------------------------------------------------------------------------

I. TÓM TẮT

Margot Thames là một phụ nữ 38 tuổi, mắc bệnh đái tháo đường type I trong 21 năm.
Mười hai năm trước, một lượng protein vi thể đã được tìm thấy trong nước tiểu của cô ấy,
và sáu năm trước, tình trạng có protein niệu đã trở nên tệ hơn khi xét nghiệm dipstick cho
kết quả dương tính. Trong sáu năm qua, bác sĩ chuyên khoa thận của Margot đã theo dõi
chặt chẽ chức năng thận và sự bài tiết protein trong nước tiểu của cô. Suốt trong sáu năm,
lượng protein niệu và nồng độ creatinin huyết thanh của cô đã tăng dần đến các giá trị
cao hơn nhiều so với bình thường. Bác sĩ đã chẩn đoán cô bị suy thận mạn do đái tháo
đường. Margot đang được điều trị bằng insulin, furosemide, quinapril và thuốc gắn kết
Phosphate (phosphate binder).

Trong lần khám sức khỏe gần đây nhất, Margot cảm thấy mệt mỏi, da niêm nhợt, huyết
áp 155/95 và phù 2 chân ở mức 2+.

II. GIỚI THIỆU

Hiện nay, tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường toàn cầu đang ngày càng tăng cao. Năm
2019, ước tính khoảng 463 triệu người mắc bệnh và dự đoán sẽ tăng lên 578 triệu
người năm 2030. Đối với đái tháo đường type 1, hơn 40% bệnh nhân sẽ tiến triển
thành bệnh thận đái tháo đường trong vòng 20 năm sau khi chẩn đoán. Bệnh thận
đái tháo đường là một biến chứng nghiêm trọng có thể dẫn đến suy thận giai đoạn
cuối. Bệnh tiến triển trong thời gian dài, thường biểu hiện không rõ ràng vào thời
gian đầu. Tuy nhiên, khi bệnh phát triển đến giai đoạn suy thận mạn, các triệu
chứng lâm sàng sẽ trở nên rõ ràng (phù hai chân ở mức 2+ đã được phát hiện ở
bệnh nhân Margot). Ở case này, suy thận mạn do đái tháo đường type 1 được đề
cập đến và được bàn về mặt giải thích các biến chứng.
III. BÀN LUẬN
Vì sao Đái tháo đường type 1 lại gây nên bệnh suy thận mạn ở bệnh nhân
này?

Ở bệnh nhân đái tháo đường type 1, các giai đoạn lâm sàng của bệnh thận do đái tháo
đường (DKD-Diabetic Kidney Disease) bắt đầu từ tăng lọc cầu thận, tiếp theo là sự phát
triển của tiểu đạm vi lượng (xuất hiện ở Margot vào 12 năm trước), tiểu đạm đại thể, và
sau đó giảm GFR.

Hình 1: Những thay đổi ở thận trong đái tháo đường type 1
Ở giai đoạn sớm của bệnh, thận phì đại và độ lọc cầu thận tăng khoảng 20-50% chủ yếu
qua trung gian làm giãn tiểu động mạch đến. Sự giãn nở này do một số cơ chế trong bệnh
thận do đái tháo đường:

❖ Thứ nhất, quá trình lọc glucose ở thận dẫn đến tăng cường đồng vận chuyển natri-
glucose trong ống lượn gần và gây ra tăng vận chuyển natri đưa đến tăng lưu
lượng máu đến thận. Bên cạnh đó, sự gia tăng tái hấp thu vùng gần cũng dẫn đến
giảm sự phân phối chất lỏng ở vùng xa, kích hoạt phản hồi của cầu thận với hệ
thống renin-angiotensin cũng có tác dụng làm tăng GFR.
❖ Thứ hai, tăng áp lực thẩm thấu máu cũng dẫn đến tăng áp lực trong cầu thận, làm
tăng mức lọc cầu thận.

Theo thời gian, những thay đổi mô học bắt đầu xảy ra ở cầu thận của những người bị
bệnh thận do đái tháo đường gây tiểu đạm vi thể:

❖ Các thay đổi chuyển hóa dần dần làm tăng sinh collagen, fibronectin và laminin ở
gian mạch gây ra hiện tượng dày màng đáy (GBM).
❖ Sự giãn nở trung mô trực tiếp gây ra bởi sự tăng đường huyết (có thể do tăng sản
xuất chất nền hoặc quá trình glycosyl hóa các protein nền) chèn ép mao mạch gây
giảm lọc cầu thận.

Ở những giai đoạn bệnh tiến triển nặng, quá trình viêm và xơ hóa cầu thận, xơ hóa ống
thận diễn ra mạnh mẽ dẫn đến tiểu đạm đại thể và độ lọc cầu thận giảm mạnh. Xơ cứng
cầu thận là do tăng huyết áp nội cầu gây ra bởi sự giãn nở của tiểu động mạch tới hoặc
tổn thương do thiếu máu cục bộ. Một số cơ chế được biết đến là do:

❖ Protein niệu được ống lượn gần tái hấp thu và bắt đầu quá trình viêm
❖ Ảnh hưởng của tăng đường huyết kéo dài gây ra sự biểu hiện của renin và
angiotensinogen trong tế bào thận thông qua ROS và thụ thể chuyển hóa kết hợp
với protein G đặc hiệu của thận GPR91. Kích hoạt hệ thống Renin-angiotensin-
aldosterone (RAAS - Renin-angiotensin-aldosterone system) nội thượng thận làm
trầm trọng thêm tình trạng suy thoái của DKD. Bằng chứng từ các nghiên cứu trên
mô hình động vật và các thử nghiệm lâm sàng cho thấy hiệu quả của việc ức chế
RAAS để làm chậm sự tiến triển của DKD. Cả hai yếu tố tăng trưởng biến đổi-β1
(TGF-β1) và angiotensin II tham gia vào quá trình xơ hóa mô thận, bao gồm rối
loạn chức năng và teo ống thận, giảm số lượng mạch nhỏ và thiếu oxy mãn tính.
❖ Aldosterone cũng được cho là đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của
DKD, thông qua việc điều chỉnh biểu hiện gen và các cơ chế khác, bao gồm điều
chỉnh các yếu tố tăng trưởng tiền xơ cứng, chẳng hạn như chất ức chế hoạt hóa
plasminogen 1 (PAI-1) và TGF-β , và thúc đẩy thâm nhiễm đại thực bào và hậu
quả là xơ hóa thận.
❖ Một số cytokine cũng tham gia vào quá trình gây viêm và xơ hóa thận. Sự gia tăng
yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), yếu tố tăng trưởng biến đổi beta
(TFG-β), và các protein profibrotic làm tăng tổn thương các nephron ở các mức độ
khác nhau, kích hoạt việc thu hút các tế bào sản xuất chất nền ngoại bào, thúc đẩy
quá trình xơ cứng và xơ hóa thận, cơ chế cụ thể chưa rõ ràng.
Hình 2: Sinh lý bệnh của DKD (http://www.pathophys.org/ckd/#Etiology_and_pathogenesis)

https://emedicine.medscape.com/article/238946-overview#a3

http://www.pathophys.org/ckd/#Etiology_and_pathogenesis

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0929664617308033#bib6

https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-
782X2019000500577#TFN2

Nguyên nhân bệnh nhân bị phù ở cả 2 chân? Bệnh nhân đang sử dụng loại
thuốc nào có tác dụng giúp giảm phù chân?
❖ Định luật Starling

Trước khi tìm hiểu cơ chế phù, hãy xem lại Định luật Starling - thể hiện sự chuyển
động của chất lỏng qua màng mao mạch - được đại diện bởi bốn lực khác nhau:

➢ Áp suất mao mạch (Capillary fluid Pressure - CP) đẩy chất lỏng ra khỏi
mao mạch (còn được gọi là áp suất thủy tĩnh).
 ➢ Áp suất dịch kẽ (Interstitial fluid Pressure - IP) đẩy chất lỏng vào trong mao
mạch
➢ Áp suất thẩm thấu của huyết tương (Plasma colloid osmotic pressure -
PCOP) kéo chất lỏng vào mao mạch.
➢ Áp suất thẩm thấu của dịch kẽ (Interstitial fluid colloid osmotic pressure -
IFCO) kéo chất lỏng ra khỏi mao mạch. Áp lực lọc được tính như sau
■ Net Filtration Pressure = [(CP – IP0)] – (PCOP – IFCO)]

Ngoài các lực trên, bản thân mao mạch còn có hệ số riêng Kf của nó đại diện cho
tính thấm và diện tích bề mặt của mao mạch. Vậy lượng dịch đi qua mao mạch là:

Net Fluid Flow = Kf * Net Filtration Pressure

❖ Nguyên nhân bị phù ở cả 2 chân

Phù (edema) là từ dùng để đề cập đến hiện tượng dư thừa chất lỏng trong mô cơ
thể. Trong hầu hết trường hợp, phù chủ yếu xảy ra ở khoang dịch ngoại bào – phù
ngoại bào nhưng cũng có thể liên quan đến dịch nội bào.

➢ Phù nội bào thường do 3 nguyên nhân: (1) hạ natri máu, (2) suy giảm hệ
thống trao đổi chất của các mô; và (3) thiếu dinh dưỡng cung cấp cho các tế
bào.
➢ Phù ngoại bào có thể được chia thành 2 nhóm nguyên nhân lớn là (1) do
dịch bất thường đi từ mao mạch hoặc (2) do ngăn chặn dòng bạch huyết khi
đưa dịch kẽ về lại vòng tuần hoàn cơ thể.

Sau đây là những điều kiện được liệt kê dựa trên 2 nguyên nhân gây phù ngoại
bào:

➢ I. Tăng áp suất mao mạch

➢ II. Giảm protein huyết tương
➢ III. Tăng tính thấm của mao mạch
➢ IV. Bạch huyết bị tắc nghẽn

Đối chiếu với bệnh nhân này, ta thấy nguyên nhân phù là do nguyên nhân (I) và
(II):
 ➢ Do thận giảm bài tiết Na+ và nước: dẫn đến làm tăng áp suất mao mạch và
dẫn đến tăng lượng dịch ngoại bào. Hầu hết lượng muối và nước này sẽ đi
từ máu vào các khoảng kẽ, nhưng một số vẫn còn trong máu - tăng thể tích
dịch kẽ.
➢ Ở bệnh nhân này còn có lượng protein trong nước tiểu tăng vượt ngưỡng
chứng tỏ lượng protein huyết thanh đã giảm nhiều => giảm áp suất thẩm
thấu của huyết tương => tăng lượng dịch đi qua mao mạch – phù ngoại bào.
❖ Loại thuốc có tác dụng giúp giảm phù chân

Trong các loại thuốc bệnh nhân sử dụng, furosemide là thuốc có tác dụng giúp
giảm phù chân.

➢ Cơ chế tác động thuốc furosemide:

■ Furosemide được sử dụng để kiểm soát việc tăng huyết áp và phù nề
(do suy tim sung huyết, xơ gan và bệnh thận - bao gồm cả hội chứng
thận hư).
■ Furosemide là một thuốc lợi tiểu quai mạnh. Tác dụng lợi tiểu này
đạt được thông qua sự ức chế cạnh tranh kênh NKCC2 (đồng vận
chuyển natri-kali-clorua) ở thành dày của quai Henle - ngăn cản sự
vận chuyển của các ion natri từ lòng ống sang mặt đáy để tái hấp
thu. Sự ức chế này dẫn đến tăng bài tiết nước cùng với các ion natri,
clorua, magie, canxi, hydro và kali.
 ➢ Dược động học furosemide:
■ Sự hấp thu: Sau khi uống, furosemide được hấp thu qua đường tiêu
hóa. Sinh khả dụng thay đổi từ các dạng bào chế uống, dao động từ
10 đến 90% (Sinh khả dụng đường uống của furosemide từ viên nén
hoặc dung dịch uống là khoảng 64% và 60%).
■ Sự phân phối: Thể tích phân phối sau khi tiêm tĩnh mạch 40mg
furosemide là 0,181 L/kg ở người khỏe mạnh và 0,140 L/kg ở bệnh
nhân suy tim.
■ Sự chuyển hóa: Furosemide chuyển hóa chủ yếu ở thận và gan. Thận
chịu trách nhiệm về khoảng 85% tổng độ thanh thải furosemide,
trong đó khoảng 40% liên quan đến chuyển đổi sinh học.
■ Thời gian bán thải: Liều 40mg furosemide là 4 giờ sau khi uống và
4,5 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch.

Vì sao nồng độ K+, nồng độ Phosphate trong máu tăng?

Đối với việc tăng nồng độ K+ trong máu ở bệnh nhân, có thể được giải thích bởi các
nguyên nhân sau:

❖ Tiền sử đái tháo đường type 1:

➢ Insulin kích thích sự hấp thu K+ vào tế bào bằng cách tăng hoạt động của
Na+ - K+ ATPase. Về mặt sinh lý, tác dụng này của insulin chịu trách
nhiệm cho việc hấp thu K+ trong chế độ ăn uống vào các tế bào sau bữa ăn.
Do đó, để đáp ứng với việc tiêu hóa thức ăn, insulin được tiết ra bởi tuyến
tụy nội tiết. Một tác dụng của insulin (ngoài tác dụng kích thích hấp thu
glucose vào tế bào) là kích thích hấp thu K+ vào tế bào. Hành động này
đảm bảo rằng lượng K+ đã ăn vào không tồn tại trong dịch ngoại bào và
khiến nồng độ K+ trong máu tăng.
➢ Kali và insulin có cơ chế phản hồi tích cực. Nếu nồng độ kali trong máu
quá cao, thì insulin sẽ được giải phóng từ các tế bào beta của tuyến tụy để
giúp giảm nồng độ kali. Sự thiếu hụt insulin, xảy ra ở bệnh đái tháo đường
loại I, tạo ra tác dụng ngược lại: giảm hấp thu K+ vào tế bào và làm tăng
kali huyết. Khi một người mắc bệnh đái tháo đường loại I không được điều
trị ăn một bữa ăn có chứa K+, K+ vẫn còn trong dịch ngoại bào vì insulin
không có sẵn để thúc đẩy sự hấp thu K+ vào tế bào.
➢ Nồng độ kali cao cũng xảy ra trong trường hợp nhiễm toan ceton do đái
tháo đường. Đây là một tình trạng chuyển hóa nghiêm trọng thường thấy ở
những người mắc bệnh tiểu đường loại I. Tuy nhiên, các triệu chứng và dấu
hiệu thường gặp của nhiễm toan ceton chưa được tìm thấy ở bệnh nhân.
❖ Suy thận mạn do đái tháo đường:
➢ Để duy trì cân bằng K, thận chịu trách nhiệm trong việc điều chỉnh lượng K
thải ra phù hợp với lượng K lấy vào, nhờ sự kết hợp giữa quá trình Lọc -
Tái hấp thu - Bài tiết:
■ K+ được lọc tự do ở nang cầu thận vì không phải gắn với Protein
mang.
■ K+ được tái hấp thu ở Ống lượn gần (67%), phần dày nhánh lên
Quai Henle (20%)
■ K+ được tái hấp thu và bài tiết ở ống lượn xa và ống góp
 ➢ Bệnh nhân bị suy thận mạn, do đó chức năng của các nephron bị mất dần.
Thông thường, nồng độ K duy trì ổn định nhờ hoạt động của thận thông qua
sự kết hợp của quá trình lọc qua mao mạch cầu thận và bài tiết nhờ các tế
bào chính của ống lượn xa và ống góp. Khi nephron ngày càng mất chức
năng, quá trình bài tiết K bị mất dần và lượng K tích tụ trong cơ thể tăng,
dẫn đến tăng nồng độ K + huyết thanh.
❖ Nồng độ Phosphate trong máu tăng có thể do (các) nguyên nhân sau:
➢ Tương tự như đối với việc tăng K+, một trong những nguyên nhân là do
bệnh nhân bị suy thận mạn:
➢ Khoảng 10% phosphate liên kết với protein huyết tương, 90% còn lại được
lọc qua cầu thận, trong đó khoảng 70% tải lượng lọc được tái hấp thu ở ống
lượn gần, 15% tái hấp thu ở đoạn thẳng ống lượn gần.
➢ Do mắc phải biến chứng suy thận mạn do đái tháo đường, các nephron bị
mất chức năng. Khả năng lọc và bài tiết phosphate giảm, dẫn đến tăng
phosphat trong máu. Ngoài ra, việc sử dụng thuốc gắn kết phosphate cũng
góp phần làm tăng nồng độ phosphate trong máu.
➢
IV. KẾT LUẬN

V. GIẢI THÍCH THUẬT NGỮ

- Tiểu đạm vi lượng: Tiểu đạm vi lượng hay Microalbuminuria là lượng đạm rất
nhỏ, xuất hiện trong nước tiểu khi chức năng của thận giảm sút.
- GFR (Glomerular Filtration Rate): Độ lọc cầu thận là lưu lượng máu được lọc qua
thận trong một khoảng thời gian nhất định, chỉ số này có giá trị trong việc đánh giá
chức năng thận.
- VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor hay Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch
máu) là một họ thiết yếu của các yếu tố tăng trưởng xuất hiện tự nhiên được tìm
thấy ở người và các động vật khác kích thích tăng trưởng và hỗ trợ sự sống của
các tế bào của hệ thống mạch máu. VEGF là cần thiết để sản xuất các mạch máu
vận chuyển chất dinh dưỡng và oxy đến các tế bào và các cơ quan (sự tạo mạch).
Không có các mạch này, các khối u có khả năng phát triển hạn chế. Ngoài ra, một
số tế bào khối u tự thể hiện các thụ thể cho VEGF và sử dụng VEGF như một kích
thích tăng trưởng.
- TGF-β1 (Transforming Growth Factor-β1 hay Yếu tố chuyển đổi tăng trưởng β1):
được sản xuất bởi nhiều tế bào và các loại mô, ví dụ như tiểu cầu, mô xương, nhau
thai và thận. Điều chỉnh sự phát triển phôi thai, hình thành xương, phát triển vú,
chữa lành vết thương, tạo máu. Đối với hệ thống miễn dịch, TGF-β1 ức chế tăng
sinh tế bào T, tế bào B và như là một phân tử kháng viêm. TGF-β1 ngăn cản sự
hình thành và hoạt hóa đại thực bào, ức chế hoạt động của các tế bào diệt tự nhiên,
tế bào diệt kích hoạt lymphokin và sản xuất các cytokine.
-
VI. NGUỒN THAM KHẢO
- Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for
2030 and 2045: Results from the International Diabetes Federation Diabetes
 Atlas, 9th edition
Saeedi, Pouya et al.
Diabetes Research and Clinical Practice, Volume 157, 107843
- Vecihi Batuman. (Oct 09, 2019). Diabetic Nephropathy: Practise Essentials,
Pathophysiology, Etiology. Retrieved from

https://emedicine.medscape.com/article/238946-overview#

- Sultan Chaudhry. (n.d). Chronic kidney disease (CKD). Retrieved from

http://www.pathophys.org/ckd/#
- Yi-Chih Lin, Yu-Hsing Chang, Shao-Yu Yang, Kwan-Dun Wu, Tzong-Shinn Chu,

Update of pathophysiology and management of diabetic kidney disease,

Journal of the Formosan Medical Association,

Volume 117, Issue 8,

2018,

Pages 662-675,

ISSN 0929-6646,

https://doi.org/10.1016/j.jfma.2018.02.007.

(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0929664617308033)

- Amorim, Rayne Gomes, Guedes, Glaucevane da Silva, Vasconcelos, Sandra Mary

Lima, & Santos, Juliana Célia de Farias. (2019). Kidney Disease in Diabetes
Mellitus: Cross-Linking between Hyperglycemia, Redox Imbalance and
Inflammation. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 112(5), 577-587. Epub June
06, 2019.

https://doi.org/10.5935/abc.20190077

- Hall, J. E., & Guyton, A. C. (2016). Guyton and Hall textbook of medical
physiology. Philadelphia, PA: Elsevier.
- DrugBank. (March 08, 2021). Furosemide. Retrieved from
https://go.drugbank.com/drugs/DB00695
- Costanzo, L. S. (2019). Physiology. Philadelphia: Wolters Kluwer.
- Dr Shabnam Sharjil. (n.d). Diabetes and Potassium Levels. Retrieved from
https://diabeteslibrary.org/diabetes-and-potassium/?
fbclid=IwAR0Q6GMhswla2t5GiWeMNmSIUeQ2KNYREeuNjtvEGRB9yPrdQP
CG6BAR4PU