TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

 ĐỐI TƯỢNG Y 4. Ngày 1/12/2014

 GIẢNG VIÊN: BS Nguyễn thị Ngọc Linh
NỘI DUNG

I. ĐỊNH NGHĨA TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

II. NHẮC LẠI
- Giải phẫu
- Sinh lý thận
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
IV. XN CẬN LÂM SÀNG
III. CÁCH TiẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
1. Chẩn đoán xác định
2. Chẩn đoán phân biệt
3. Chẩn đoán nguyên nhân
-4. Chẩn đoán biến chứng
ĐỊNH NGHĨA
 Tổn thương thận cấp: tình trạng suy giảm độ lọc cầu
thận đột ngột (vài giờ đến vài ngày) -> ứ đọng các sản
phẩm azot máu, RL nước-điện giải -kiềm toan
 5% BN nhập viện, 30% BN nằm ICU
 Việc chẩn đoán xác định nguyên nhân trước thận, tại
thận, sau thận rất quan trọng -> điều trị sớm, ngăn chặn
tổn thương thận không hồi phục
NHẮC LẠI CẤU TRÚC
THẬN-TIẾT NIỆU
 2 quả thận

2 niệu quản

Bàng quang
Niệu đạo, tiền
liệt tuyến

CẤU TRÚC HỆ TiẾT NiỆU

 VỎ THẬN

THÁP THẬN
TỦY
THẬN

ĐÀI BỂ
THẬN

NHÚ THẬN
NiỆU
QuẢN
14-1b
 Cấu trúc vi thể. Thận cắt dọc

 VÙNG VỎ THẬN

 VÙNG TỦY THẬN

 ĐƠN VỊ CHỨA NĂNG

BỂ THẬN THẬN: NEPHRON
 NẰM Ở VỎ VÀ TỦY
THẬN
ĐƠN VỊ THẬN-
NEPHRON
1. CẦU THẬN
2. OL GẦN
3. QUAI HENLE
4. OL XA
5. ỐNG GÓP
1. CẦU THẬN 3.ỐNG THẬN

4. MÔ KẼ
2. MẠCH MÁU THẬN
THẬN
-ĐMLỚN VÀ TRUNG
BÌNH
MM NHỎ

ĐƠN VỊ THẬN- NEPHRON. MỖI THẬN CÓ 1 TRIỆU NEPHRON

 NHẮC LẠI Chức năng thận
1. Đào thải các sản phẩm chuyển hóa do các tế bào trong cơ thể sản
xuất ra (creatinin, ure…), chất độc

2. Cân bằng nội môi

- Nước và các chất điện giải
- Toan kiềm

3. Nội tiết:
- Renin: CO MẠCH -> THA
- Erytropoetin -> TẠO MÁU
- 1,25 (OH)2 D3 (calcitriol)- chất kích hoạt vitamin D
- Prostadglandine: -> DÃN TIỂU ĐM VÀO CẦU THẬN
- Tân sinh đường
10
Lọc qua Tái hấp thu Bài tiết ở
cầu thận ở ống thận ống thận

Reabsorb 25% of
Sodium

Reabsorb 65% of Sodium

SỰ TẠO LẬP NƯỚC TIỂU

 Lọc qua cầu thận 125ml/ph
# 180l/N:
Nƣớc, chất điện giải: Na+, Cl-, HCO3-, K+, Ca2+,
Mg2+, HPO42-, Glucose
Creatinin , ure, a.amin… Đào thải 1%
Các chất độc (nội sinh, ngoại sinh) 1-1,8l/N
Nước tiểu

Ống thận gần tái hấp thu vào máu

99-100%: Ống thận bài tiết:
Nước, Glucose, a.amin, vitamin, Na, creatinin, ure, Na,
ure, HCO3, chất điện giải: K, Ca, Mg… nước, K,H+…
theo nhu cầu cơ thể
MÀNG LỌC CẦU THẬN: 3 LỚP
1.LỚP NỘI MẠC MAO 3. Tế bào biểu bì chân giả
MẠCH: có các lỗ lọc cho (pedicels): cho các protein
tất cả các chất trong TLPT nhỏ và trung bình đi qua
huyết tương đi qua, giữ
lại tế bào máu: HC, BC

2. Lớp màng đáy cầu

thận: không cho
protein TLPT lớn đi
qua
Diễn tiến LS 3 giai đoạn

1. Khởi đầu: tiếp xúc yếu tố gây bệnh và giảm CN thận, có

thể hồi phục

2. Duy trì: nhiều ngày- nhiều tuần. Tổn thương thận chưa
phục hồi => dạng vô niệu thiểu niệu, không thiểu niệu

3. Hồi phục: đa niệu. CN thận hồi phục không hoàn toàn

14
 CÁC GIAI ĐoẠN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

1. Giai đoạn khởi đầu: vài giờ-vài ngày: giảm lưu lượng máu đến thận ->
thiếu máu thận-> quá trình chết tế bào
BUN, creatinine tăng , số lượng NT giảm dần

2. Giai đoạn thiểu niệu (tổn thương lan toả): 1-2 tuần, NT < 400/N, tổn
thương lan rộng: thiếu máu nặng thêm, ống thận bị tắc nghẽn bởi các trụ +
tổn thương tế bào ống thận -> dò rỉ dịch lọc. GFR giảm thêm, BUN, Creatinin
máu tiếp tục tăng

3. Giai đoạn đa niệu (duy trì): NT tăng mỗi ngày, có thể đến 4000 mL

4. Hồi phục : tái tạo, sửa chữa tế bào ống thận -> tiểu nhiều do chức năng tế
bào ống thận hồi phục chậm so với cầu thận
CN thận trở về bình thường, 5% có thể tiến triển dần đến bệnh thận mạn
 Triệu chứng lâm sàng STC

1. Lượng nước tiểu

- Thiểu niệu 100-400 ml/ngày: STC trước thận
- Vô niệu < 100 ml/ngày: tắc nghẽn, tắc động mạch
thận, hoại tử vỏ thận, viêm CT tiến triển nhanh
- Vô niệu hoàn toàn < 50 ml/ngày:
- Không thiểu niệu: STC do viêm OTMK cấp, hoại
tử OT cấp, thuốc độc thận, thuốc cản quang, ly
giải cơ vân, tắc nghẽn không hoàn toàn
Tổn thương thận cấp thể thiểu niệu: biến chứng và
tiên lượng xấu hơn
 Triệu chứng lâm sàng
RL thần kinh cơ
- Thần kinh trung ương - Bệnh thần kinh ngoại biên
- RL giấc ngủ - HC chân không yên
- Nhức đầu - Máy cơ, vọp bẻ
- Bệnh cơ
- Giảm nhận thức

- Lơ mơ, ngủ gà, hôn mê

- Rung vẩy, động kinh
- Kích thích cơ

BỆNH CẢNH NẢO DO

LƠ MƠ, CO GiẬT,
URE HUYẾT TĂNG ĐỘNG KINH

17
 Triệu chứng lâm sàng suy thận mạn

RL tiêu hóa

- Ói, mệt, chán ăn, buồn

nôn, hơi thở khai

- Viêm dạ dày

- Viêm ruột

- XHTH
 Triệu chứng lâm sàng suy thận mạn
RL nước – điện giải :
- Ứ dịch, phù, tiểu ít
- Giảm Na
- Tăng K, P, Magne
RL chuyển hóa- nội tiết :
- Cường cận giáp thứ phát
- Nhuyễn xương do thiếu vitamin D
- Tăng acid uric
- Suy dinh dưỡng, còi xương
- RL khả năng sinh sản và tình dục
19 - Thoái hóa tinh bột
 Triệu chứng lâm sàng
RL tim phổi

- THA
- Suy tim xung huyết.
- Phù phổi cấp
- Viêm màng ngoài tim,
Có thể gây tử vong
- Chèn ép tim cấp

- Bệnh cơ tim dãn nở hoặc

phì đại
- Bệnh phổi do ure tăng
- Xơ vữa ĐM
20
Biểu hiện tim mạch

21
TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM
Biểu hiện tim mạch

SUY TIM - PHÙ PHỔI CẤP

22
 Triệu chứng TIM MẠCH
 THA: Ứ muối nước, tăng tiết renin

Yếu tố thúc đẩy suy thận

 Suy tim: Ứ muối nước, THA, BMV

Thiếu máu -> suy tim nặng thêm

 Phù phổi cấp:

 Viêm màng ngoài tim: Lắng đọng ca, a. uric

 Tràn dịch màng tim

23
3. Triệu chứng khác tùy nguyên nhân
a. STC trước thận
- Bệnh sử: ói mửa tiêu chảy, xuất huyết, tiểu nhiều… ăn uống ít. Chóng
mặt, khát nước
- Khám: Dấu thiếu nước: M nhanh, HA tụt, véo da (+), TM cổ xẹp, RL tri
giác
- Kiểm tra bảng theo dõi dấu hiệu sinh tồn
- Thuốc đang sử dụng: lợi tiểu, NSAID, UC men chuyển, UC thụ thể
3. Triệu chứng khác tùy nguyên nhân
a. Vieâm caàu thaän caáp: phuø, THA, tieåu ít
b. HTOT caáp do thieáu maùu vaø ñoäc chaát: thuoác, chaát caûn
quang, ly giaûi cô, môùi truyeàn maùu
c. Beänh oáng thaän moâ keõ
- Soát, ñau khôùp, phaùt ban
- Vieâm ñaøi beå thaän caáp
d. Beänh MM thaän: THA
Nguyeân nhaân STC raát quan troïng
- Phaùt hieän sôùm vaø ñieàu trò, traùnh-> beänh thaän maïn
- BN coù giaûm theå tích dòch
- BN coù taéc ngheõn ñöôøng tieåu?
- Duøng thuoác ñoäc thaän?
- BN coù beänh nhu moâ thaän?
- Yeáu toá nguy cô -> STC?
 Chẩn đoán STC
T/C LS: có thể không triệu chứng LS
1. Tiểu ít < 400ml/N, vô niệu < 100 ml/N, vô niệu hoàn
toàn < 50ml/ngày
2. 50% dạng không thiểu niệu (thể tích nước tiểu >
500ml/ngày). Thường gặp trong:
• Thuốc: aminoglycoside, thuốc cản quang,
cyclosporin.
• Viêm OTMK cấp , viêm cầu thận cấp…
• Tắc nghẽn đường tiểu không hoàn toàn

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào cận LS:

Creatinin máu và tính GFR
Cần phân biệt creatinin máu tăng nhưng không phải tổn thương thận
cấp:
 Một số thuốc ngăn bài tiết creatinin ở OT: cephalosporin,
bactrim
 BUN tăng: XHTH, dị hóa đạm tăng, dùng corticoid…

Ngược lại, creatinin không tăng cao nhưng có suy thận do gầy, suy
kiệt -> cần tính độ thanh lọc creatinin

28
Chẩn đoán (+) tổn thương thận cấp:

Nhiều tiêu chuẩn (KDIGO 2012)

SỐ LƯỢNG NT VÀ CREATININ MÁU
1. Creatinin máu ≥ 0,3 mg/dL (26,5 mol/L)
trong 48g hoặc
2. Creatinin máu ≥ 1,5 lần so với ban đầu
trong vòng 7 ngày trước đó hoặc
3. V nước tiểu < 0,5 ml/kg/h x 6g
 2. Tiêu chuẩn R.I.F.L.E. trong tổn thương thận cấp
Phaân loïai Creatinin mau Ñoä loïc caàu V nöôùc tieåu
thaän (GFR)

Risk Taêng X 1,5 lần Giaûm >25% <0,5ml/Kg/h

( Nguy cô ) x6h
Injury Taêng X 2 lần Giaûm >50% <0,5ml/Kg/h
( Toån thöông) x12h
Failure Taêng X 3 lần hoặc Giaûm >75% <0,3ml/Kg/h x
( Suy thaän) Cre ≥ 4mg% vaø 24h
taêng caáp > 0,5mg% Voâ nieäu >12h
Lost (Maát CN Suy thaän caáp keùo daøi treân 4 tuaàn
thaän)
End stage Suy thaän giai ñoïan cuoái
 Phân loại AKIN (Acute Kidney Injury Network)

Giai Creatinine V nước tiểu

đoạn
1 Tăng ≥ 0,3 mg/dL hoặc < 0,5ml/kg /h x 6 h-
> 1,5-2 lần giá trị ban đầu 12h

2 Tăng > 2-3 lần giá trị ban đầu < 0,5ml/kg /h ≥ 12h

3 -Tăng > 4mg/dL hoặc < 0,3ml/kg /h ≥ 24h

- tăng > 3 lần giá trị ban đầu hoặc Vô niệu ≥ 12h
hoặc
- Khởi đầu thay thế thận
CHẨN ĐOÁN
NN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

1. TRƯỚC THẬN
2. TẠI THẬN
3. SAU THẬN
TRƯỚC THẬN: giảm tưới máu thận (60-70%)
1. Giảm V nội mạch:
- Mất dịch ngoài tế bào: phỏng, tiêu chảy, ói, mất máu, mất
nước, tiểu nhiều do dùng lợi tiểu, ĐTĐ, đái tháo nhạt
- Tái phân bố dịch trong cơ thể: phỏng, viêm tụy cấp, HCTH, suy
dinh dưỡng, bệnh gan tiến triển
2. Giảm cung lượng tim: RL CN cơ tim: NMCT, BTMCTCB, suy
tim, RL nhịp tim, bệnh cơ tim, bệnh van tim, THA, tâm phế mạn
3. Dãn mạch ngoại biên gây co mạch thận: thuốc hạ áp, nhiễm
trùng, suy vỏ thượng thận, magne,  O2,  CO2
4. Co mạch thận: epinephrin, taêng calci maùu,nhieãm truøng
huyeát, HC gan thận
5. Rối loạn tự điều hòa ở thận: co thắt mạch thận, dãn tiểu động
mạch ra cầu thận UCMC, UCTT ,Khaùng vieâm nonsteroid,
cyclosporine A
Giảm tưới máu thận
HoẠI TỬ TẾ
BÀO BiỂU
MÔ Ống
Giảm áp lực lọc
thận
cầu thận

GIẢM V
MÁU ĐẾN
THẬN TẮC
NGHẼN
Ống thận 34
 1. MM NHỎ-
2. B L CẦU THẬN VI MẠCH 3. ỐNG
THẬN

4. MÔ KẼ
1. MM LỚN
và TRUNG
BÌNH

CÁC NN GÂY TỔN THƯƠNG

THẬN CẤP
BL MẠCH MÁU
1. MM lớn và trung bình
- Thuyên tắc ĐM thận 2 bên: mảng xơ vữa, huyết khối,
phình ĐM
- Tắc tĩnh mạch thận huyết khối

2. MM nhỏ:
THA ác tính, lupus, DIC, HC tán huyết ure tăng (HUS),
ban XH giảm tiểu cầu HK (TTP), thai kỳ: tiền sản giật ,
HC HELP ( Hemophylus Elevated Liver enzyme Platelet)-
STC sau sanh.

36
 Bệnh cầu BL ống thận
thận (HTOT Cấp)

1. BL
mạch Viêm
máu mô
kẽ

37
Bệnh cầu thận
Thường gặp do 2 NN chính

1. VCT cấp: hậu nhiễm LCT, lupus, VCT tiến triển nhanh,
HC Henoch Schonlein, HC Goodpasture …

2. HCTH: ít gặp hơn,

38
Cấu trúc quản cầu thận

39
3. BL ống thận (HTOT cấp)- THƯỜNG GẶP
1. Do thiếu máu thận: các nguyên nhân gây STC trước thận
nặng và kéo dài

2. Độc chất

-Từ ngoài đưa vào: chất cản quang, kháng sinh

(aminoglycoside, vancomycine), acyclovir, indinavir, thuốc
gây mê , hóa trị liệu (ciplastin), amphotericin B,
methotrexate, ethylene glycol…

-Do cơ thể tạo ra: tiểu hemoglobin (tán huyết), tiểu

myoglobin (ly giải cơ vân do chấn thương, động kinh, thuốc
statin), acid uric (gout, HC ly giải bướu), protein (đa u tủy).
40
Hoại tử ống thận cấp do thiếu máu, độc chất

Do thiếu máu
thận:
Do độc chất:
tổn thương
tổn thương
rải rác
chủ yếu ống
lượn gần

41
VIÊM MÔ KẼ CẤP:

1. Dị ứng: kháng sinh (beta-lactam, sulfonamide, quinolone,

rifampin…), kháng viên non-steroid, allopurinol, lợi tiểu….
2. Nhiễm trùng đài bể thận cấp
3. Bệnh hệ thống (lupus)
4. Thâm nhiễm: lymphoma, ung thư máu, sarcoidosis
5. Viêm : hội chứng Sjogren…

42
Các chỉ số quan trọng giúp phân biệt STC
trước thận và tại thận
STC trước thận

 FE Na < 1% > 1%
 Natri niệu (mEq/L) < 20 > 40
 Creatinin niệu/cr máu > 40 < 20
Creatinin huyết tương
 P thẩm thấu nước tiểu > 500
< 350
(mOsm/kg H20)
 BUN/creatinin máu > 20
 Cặn lắng NT sạch
< 10-15
FE Na (Fraction Excretion of sodium): phân suất thải Bất thường, trụ hạt
Na= Na niệu x Cr máu x 100 nâu bùn
Na máu x Cr niệu
44
1. Do tắc nghẽn cơ học
1.1. Cổ bàng quang-niệu đạo: thường gặp nhất
- Phì đại TLT lành tính, ác tính, sỏi, polyp, bệnh lý ác tính vùng chậu, tử
cung –âm đạo xâm lấn
1.2.Tắc nghẽn niệu quản 2 bên do sỏi, u niệu quản, u tử cung xâm lấn, xơ hóa
sau phúc mạc…
2. Tắc nghẽn cơ năng
- Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (amitriptyllin…), giảm co thắt (spasmaverin,
buscopan…), ephedrine
- Bàng quang thần kinh: ĐTĐ, tổn thương cột sống –tủy, BL thần kinh: viêm
não, TBMMN
- Nhiễm trùng: Viêm bàng quang
45
STC sau thận:

Niệu quản

Cổ Bàng
quang- niệu
đạo
46
1. Chẩn đoán xác định suy thận
2. Chẩn đoán phân biệt STC, STM, đợt cấp trên
nền mạn
3. Chẩn đoán NN STC: trước thận, tại thận và sau
thận
4. Chẩn đoán biến chứng

47
 1. Thiếu máu Không
(trừ mất máu cấp, tán huyết)

2. Siêu âm Vỏ tủy phân biệt rõ.Thận to, phù nề

(trừ thận đa nang, đtđ, thoái hóa tinh bột)
bụng

3. Tổng PTNT Sạch, ít trụ trong

(trừ STC do bệnh cầu thận)

SUY 4. RL điện giải Canxi bình thường

(có thể giảm trong ly giải bướu, hủy cơ
THẬN vân…)
CẤP
5. Tiền căn Không bệnh thận, BTM, ĐTĐ, THA
Creatinin, GFR trước đó bình thường

6. Diễn tiến Creatinin máu không ổn định

bệnh GFR về bình thường sau điều trị
5% tiến triển đến MBT
 1. Thiếu máu Có, tương ứng mức độ suy thận, đẳng sắc
đảng bào, bắt đầu giảm khi GFR <
30ml/ph, hct 18-20% ở gđ cuối

2. Siêu âm Vỏ tủy không phân biệt rõ.Thận teo < 80mm

bụng

3. Tổng PTNT Thường tiểu đạm,tiểu máu, tiểu trụ, trụ rộng

SUY
THẬN 4. RL điện giải Canxi giảm -> loãng xương gãy xương, còi
xương
MẠN

5. Tiền căn Bệnh thận > 3 tháng

6. Diễn tiến Creatinin máu tăng cao ổn định, không về

bệnh bình thường sau điều trị
1. Hỏi BS và Khám LS : sốt, đau quặn thận, tiểu máu, tiểu sỏi, phù, tìm dấu
mất nước, số lượng NT/24g…
2. T/căn: bệnh thận, THA, ĐTĐ, sỏi niệu, thuốc nam, mật cá.
3. Kiểm tra kỹ hồ sơ BA hoặc toa thuốc BN đang sử dụng.
- Chú ý bảng theo dõi M, HA để phát hiện tụt HA, sốt
- Chú ý thuốc lợi tiểu, UCMC, UCTT, NSAID, KS aminoglycode, t/căn chụp
cản quang, UIV…
4.Thực hiện đầy đủ XN: tổng PTNT, SA bụng, creatinin máu (bắt buộc) và các
XN sinh hóa, hình ảnh khác để đánh giá biến chứng và bệnh đi kèm (nếu
cần)
5. Trình tự chẩn đoán: nên loại trừ STC sau thận trước, tìm dữ kiện LS và cận LS
của STC trước thận, cuối cùng xem xét NN STC tại thận
Lưu ý: STC trước thận vẫn có thể đi kèm STC tại thận và sau thận
50
Chỉ số thận Trước thận Hoại tử ống thận
cấp

P thẩm thấu NT > 500 mos/kg H2O < 350 mOs/kg H2O
Na niệu < 20 mEq > 40 mEq
Phân suất thải Na < 1% > 1-2%
(Fe Na)
Tỉ lệ BUN/creatinin > 20, càng cao càng < 10-15
tốt
Tỉ lệ creatinin > 40 < 20
niệu/creatinin máu
Cặn lắng NT Bình thường, trụ Trụ hạt nâu bùn, tế
trong bào biểu mô

d NT
 KẾT QUẢ TPTNT. Que nhúng dipstick. 10 thông số

1. Ery (ery/microL)
2. Urobilinogen (micromol/L)
3. Billirubin(micromol/L)
4. Nitrit
5. Ketons (mmol/L) BL thận
6. Protein (g/L)
7. Glucose (mmol/L)
8. pH
9. SG
10. Leu(Leu/microL)
Màu
Trong
KẾT QUẢ TPTNT. Que nhúng dipstick

1. Ery (ery/microL)
2. Urobilinogen (micromol/L)
BỆNH LÝ
3. Billirubin(micromol/L) GAN MẬT

4. Nitrit
5. Ketons (mmol/L)
6. Protein (g/L)
7. Glucose (mmol/L)
8. pH
9. SG
10. Leu(Leu/microL)
Màu
Trong
KẾT QUẢ TPTNT. Que nhúng dipstick

1. Ery (ery/microL)
2. Urobilinogen (micromol/L)
3. Billirubin(micromol/L)
4. Nitrit
5. Ketons (mmol/L)
BỆNH TiỂU
6. Protein (g/L) ĐƯỜNG
7. Glucose (mmol/L)
8. pH
9. SG
10. Leu(Leu/microL)
Màu
Trong
KẾT QUẢ TPTNT. Que nhúng dipstick

1. Ery (ery/microL)
2. Urobilinogen (micromol/L)
3. Billirubin(micromol/L)
4. Nitrit
5. Ketons (mmol/L)
6. Protein (g/L)
7. Glucose (mmol/L)
8. pH CHẾ ĐỘ ĂN
UỐNG
9. SG
10. Leu(Leu/microL)
Màu
Trong
 CÔNG THỨC MÁU
 1. BC tăng (BC đa nhân): Nhiễm trùng
 2. BC Eosin tăng: viêm mô kẽ thận cấp do dị ứng
 3. Hb, Hct giảm: thiếu máu do mất máu? Do suy thận
mạn? Do tán huyết ( lupus, STC do tiểu Hb…)
 4. Tiểu cầu giảm: ban XH giảm tiểu cầu?
 Biến chứng STC
1. TIM MẠCH
- Suy tim, RL nhịp tim
- Phù phổi cấp
- Viêm màng ngoài tim, TD màng ngoài tim, chèn ép tim cấp

2. RL ĐiỆN GiẢI
- Tăng K, Phosphat, magne
- Giảm calci, natri

3. RL TOAN KiỀM: toan hóa máu

4. TK TRUNG ƢƠNG: động kinh, RL tri giác, rung vẩy (bệnh cảnh não do ure
huyết tăng)
5. TIÊU HÓA: chán ăn, buồn nôn, ói, XHTH...
6. NHIỄM TRÙNG
More ATN
•Broad casts (form in dilated, damaged tubules)
What are these?
60