TiẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN MẠN

 ĐỐI TƯỢNG : Y 3 Y -4
 BS CK II Nguyễn thị Ngọc Linh

NỘI DUNG

1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG THẬN-TIẾT

NIỆU
2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
3. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
4. CHẨN ĐOÁN BiẾN CHỨNG
 2 quả thận

2 niệu quản

Bàng quang
Niệu đạo, tiền
liệt tuyến

CẤU TRÚC HỆ TiẾT NiỆU

 VỎ THẬN

THÁP THẬN
TỦY
THẬN

ĐÀI BỂ
THẬN

NHÚ THẬN
NiỆU
QuẢN
14-1b
 Cấu trúc vi thể. Thận cắt dọc

 VÙNG VỎ THẬN

 VÙNG TỦY THẬN

 ĐƠN VỊ CHỨA NĂNG

BỂ THẬN THẬN: NEPHRON
 NẰM Ở VỎ VÀ TỦY
THẬN
ĐƠN VỊ THẬN-
NEPHRON
1. CẦU THẬN
2. OL GẦN
3. QUAI HENLE
4. OL XA
5. ỐNG GÓP
1. CẦU THẬN 3.ỐNG THẬN

4. MÔ KẼ
2. MẠCH MÁU THẬN
THẬN
-ĐMLỚN VÀ TRUNG
BÌNH
MM NHỎ

ĐƠN VỊ THẬN- NEPHRON. MỖI THẬN CÓ 1 TRIỆU NEPHRON

 Chức năng thận
1. Đào thải các sản phẩm chuyển hóa do các tế bào trong
cơ thể sản xuất ra (creatinin, ure…), chất độc
2. Cân bằng nội môi
- Nước và các chất điện giải
- Toan kiềm

3. Nội tiết:
 Renin
 Erytropoetin
 1,25 (OH)2 D3 (calcitriol)- chất kích hoạt vitamin D
 Prostadglandine
 Tân sinh đường

7
 Reabsorb 25% of
Sodium

Reabsorb 65% of Sodium

 Lọc qua cầu thận 125ml/ph
# 180l/N:
Nước, chất điện giải: Na+, Cl-, HCO3-, K+, Ca2+,
Mg2+, HPO42-, Glucose
Creatinin , ure, a.amin… Đào thải 1%
Các chất độc (nội sinh, ngoại sinh) 1-1,8l/N
Nước tiểu

Ống thận gần tái hấp thu vào máu

99-100%: Ống thận bài tiết:
Nước, Glucose, a.amin, vitamin, Na, creatinin, ure, Na,
ure, HCO3, chất điện giải: K, Ca, Mg… nước, K,H+…
theo nhu cầu cơ thể
MÀNG LỌC CẦU THẬN: 3 LỚP
1.LỚP NỘI MẠC MAO 3. Tế bào biểu bì chân giả
MẠCH: có các lỗ lọc cho (pedicels): cho các protein
tất cả các chất trong TLPT nhỏ và trung bình đi qua
huyết tương đi qua, giữ
lại tế bào máu: HC, BC

2. Lớp màng đáy cầu

thận: không cho
protein TLPT lớn đi
qua
 Sinh lý bệnh
 Đơn vị hoạt động thận: nephron

 Bricker: khi nephron bị tổn thương  nephron

lành mạnh phì đại, tăng độ lọc

- 80% nephron bị tổn thương: thời kỳ bù trừ

- > 90% nephron tổn thương : suy thận nổi bật

 Có sự kết hợp CN giữa cầu thận- ống thận

 Gia tăng áp lực máu ở các nephron còn lại  xơ

chai cầu thận  tiến triển suy thận gđ cuối

11
TiẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SUY THẬN MẠN
Lý thuyết LÂM SÀNG BS Nguyễn thị Ngọc Linh

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
2. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
3. CHẨN ĐOÁN BiẾN CHỨNG

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

1. LÂM SÀNG.
- Các gđ 1,2,3 thường BN không triệu chứng. Có thể THA, phù , thiếu máu….
- BN có triệu chứng đầy đủ của HC URE huyết tăng khi bệnh đã tiến triển vào gđ cuối.
- Vì thế khi khai thác tiền căn bệnh lý, nên chú ý :
- BN có t/căn các bệnh nội khoa có thể gây bệnh thận mạn: bệnh thận, bệnh tim
mạch, xương khớp, K…bệnh tiết niệu: sỏi thận, nhiễm trùng tiểu tái phát…
- Tiền căn sử dụng thuốc độc thận: NSAID, xạ trị, thuốc cản quang, thuốc nam…
- Tiền căn gia đình có người mắc bệnh thận: suy thận mạn, thận đa nang…
2. CẬN LÂM SÀNG
- CREATININ MÁU, tính GFR
HC URE HUYẾT CAO
(Creatinin máu tăng + Tr/chứng LS)

SUY THẬN MẠN

gđ cuối
Triệu chứng thần kinh-bệnh thận mạn
RL thần kinh cơ
- Thần kinh trung ương - Bệnh thần kinh ngoại biên
- RL giấc ngủ - HC chân không yên
- Nhức đầu - Máy cơ, vọp bẻ
- Bệnh cơ
- Giảm nhận thức

- Lơ mơ, ngủ gà, hôn mê

- Rung vẩy, động kinh
- Kích thích cơ

BỆNH CẢNH NÃO DO

LƠ MƠ, CO GiẬT,
URE HUYẾT TĂNG ĐỘNG KINH

14
 Triệu chứng tiêu hoá- Bệnh thận mạn

RL da RL tiêu hóa

- Ói, mệt, chán ăn, buồn

- Tăng sắc tố
nôn, hơi thở khai

- Ngứa - Viêm dạ dày

- Bầm máu - Viêm ruột

- Phấn ure - XHTH

Triệu chứng RL nước-điện giải – Bệnh thận mạn
RL nước – điện giải :
- Ứ dịch, phù, tiểu ít
- Giảm Na, giảm canxi
- Tăng K, P, Magne
RL chuyển hóa- nội tiết :
- Cường cận giáp thứ phát
- Nhuyễn xương do thiếu vitamin D
- Tăng acid uric
- Suy dinh dưỡng, còi xương
- RL khả năng sinh sản và tình dục
16
 Triệu chứng tim mạch- bệnh thận mạn

1. THA: do ứ muối nước, tăng tiết renin. Đây là yếu tố thúc

đẩy suy thận

2. Suy tim xung huyết: do ứ muối nước, BMVthiếu máu

làm suy tim nặng thêm. Có thể gây
3. Phù phổi cấp tử vong
4. Viêm màng ngoài tim: do lắng đọng acid uric,
5. Chèn ép tim cấp

- Bệnh cơ tim dãn nở hoặc phì đại

- Bệnh phổi do ure tăng
- Xơ vữa ĐM
17
TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI
TIM SUY TIM - PHÙ PHỔI CẤP

18
 Giả gãy xương (mũi tên đỏ)

Hình ảnh giả gãy xương- còi xương

 Đau xương, gãy xương bệnh lý, còi xương

 Tiến triển chậm

 Cơ chế giảm Canxi: thận  SX 1,25 (OH) D3

Phosphat tăng  cường tuyến cận giáp  canxi máu sẽ 

19
RL nước điện giải

 Cơ thể bài tiết chất hòa tan 600 mosmol/L/N, P thẩm

thấu NT 300 mosmol/kg  tiểu 2 lít/N

BT: P thẩm thấu NT 40 -1.200 mosmol/kg

# tiểu 15 L( pha loãng)  0,5 L/N (cô đặc)

Bệnh lý: P thẩm thấu NT 250-350 mosmol/Kg

 dễ bị thiếu nước hay ngộ độc nước.

 Ion đồ: Na  ; K, P, Mg  ; Ca 
20
RL dị trưởng xương

 Đau xương, gãy xương bệnh lý, còi xương

 Tiến triển chậm

 Cơ chế giảm Canxi: thận  SX 1,25 (OH) D3

P tăng  cường tuyến cận giáp  canxi máu



21
 Triệu chứng huyết học- Bệnh suy thận mạn.
1. Thiếu máu
- -Tr/chứng hằng định, khi Cre> 2 mg% GFR < 30ml/ph/1.73
- -Tương ứng mức độ suy thận
- -Đẳng sắc đẳng bào, HC lưới giảm
- - Hct: 18-20% khi STM gđ cuối, nếu thấp hơn -> tìm thêm
NN khác gây thiếu máu
Cơ chế: giảm sản xuất erythropoietin, tán huyết, ure tăng ức chế tủy
xương, giảm nguyên liệu tạo máu
Suy thận mạn do thận đa nang hoặc thiếu máu thận (hẹp đm thận), thiếu
máu xảy ra chậm hơn.
2. RL Đông máu: XH da niêm, XHTH
3. BC giảm -> dễ nhiễm trùng
22
Tóm tắt tr/chứng stm gđ cuối

TR/CH URE HUYẾT TĂNG

1. Triệu chứng thần kinh

-TK trung ương
-TK ngoại biên
2. Tr/ chứng tiêu hóa
3. Tr/ ch tim mạch
4. tr/ch huyết học
5. RL nước-điện giải
6. RL toan kiềm
7. Da-xương –khớp
8. Nội tiết- chuyển hóa
 CÁC XN TẦM SOÁT BỆNH THẬN MẠN(KDIGO 2012)
Thực hiện ở tất cả các BN THA.
Ngay khi chẩn đoán THA hoặc ở BN nguy cơ cao của BTM

1. XN CN THẬN 2. XN NƯỚC TIỂU 3. HÌNH ẢNH HỌC:

Creatinin máu Microalbumin SIÊU ÂM BỤNG, CT…
Tính GFR niệu/24g
Tỉ lệ albumin/ceatinin
niệu (ACR))
 Tầm soát bệnh thận mạn
Yếu tố nguy cơ cao Bệnh thận mạn (GFR ≥90ml/ph/1.73))

- Đái tháo đường

-Tăng huyết áp
- Bệnh lý tim mạch
- Lớn tuổi > 60t
- Hút thuốc lá
-Tiền căn gia đình có bệnh thận

- Khối lượng thận giảm (người cho thận, ghép thận,

thận độc nhất, nhẹ cân lúc sanh < 2,5kg) hoặc béo phì.
V. Cận lâm sàng
1. XN đánh giá CN thận
BUN  (10-20mg%), creatinin  (0,8-1,2 mg%)
2. XN chẩn đoán nguyên nhân và biến chứng
 Tổng phân tích nước tiểu
 Đạm niệu /24 giờ
 Dự trữ kiềm, Khí máu ĐM
 CTM
 Siêu âm hệ niệu, KUB, CT
 Ion đồ máu
 Điện tâm đồ
 XQ lồng ngực
 Sinh thiết thận: nếu có chỉ định
26
 2 tiêu chuẩn ∆ BTM

1. TỔN THƯƠNG 2. SUY GiẢM CN THẬN

CẤU TRÚC THẬN Hoặc
GFR < 60 ml/ph/1.73 m 2

3. Kéo dài > 3 tháng

(Bắt buộc)

Ảnh hưởng sức khoẻ

BN
 TIÊU CHUẨN BN CÓ 2 TIÊU CHUẨN
CHẨN ĐOÁN
1. TỔN 1. TỔNG PTNT, CẶN LẮNG: tiểu đạm tiểu
THƯƠNG bạch cầu, tiểu máu, tiểu trụ…
THẬN 2. SA, CT, MRI: thận teo, vỏ tủy không phân
biệt, nang thận, thận đa nang, thận xốp tuỷ…
3. Sang thương GPB: sinh thiết thận
4. RL điện giải- toan kiềm do thận (HC
Fanconi…)

HOẶC
2. SUY GIẢM < 60 ml/ph/1.73
CN THẬN (GFR)
3. Thời gian > 3 tháng
BẮT BUỘC

BN ghép thận thuộc nhóm BTM -ký hiệu thêm là T (Transplatation)

29
30
 Điểm mới KDIGO 2012
1. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ ALBUMIN NIỆU TRONG BTM
Albumin Tỉ lệ albumin/creatinin niệu Thuật ngữ mới
niệu/24g (ACR)- albumin/creatinin ratio
(mg) (mg/g)
A1 < 30 < 30 Bình thường –tăng
nhẹ
A2 30- 300 30-300 (tiểu đạm vi thể) Tăng trung bình
A3 > 300 > 300 (tiểu đạm đại thể) Tăng nặng

Hội chứng thận hư: ACR > 2200 mg/g (hoặc > 220 mg/mmol)
2. ĐỀ CẬP NGUYÊN NHÂN BỆNH THẬN MẠN
CHẨN ĐOÁN BTM theo CGA
C (Cause): Nguyên nhân
G (GFR): độ lọc cầu thận
A (Albuminuria): A 1, A 2, A 3
Ví dụ- 1 BN bị THA, có GFR 40 ml/ph/1,73 m 2,
albumin/creatinin niệu (ACR): 500 mg/g
BN sẽ được chẩn đoán: BTM do THA giai đoạn 3b A 3
Phân loại giai đoạn CKD theo tiêu chuẩn mới KDIGO 2012
GFR
Giai Mô tả
(mL/ph/1,73m2 )
đoạn
Yếu tố nguy cơ ≥ 90
Tổn thương thận,
1 ≥ 90
GFR BT hay tăng
Tổn thương thận,
2 60-89
GFR giảm nhẹ
30-60
3 3a. GFR giảm nhẹ-trung bình 45-59
3b. GFR giảm trung bình-nặng 30-45
4 GFR giảm nặng 15-29
Suy thận <15 hoặc đang điều
5
32
BTM gđ cuối trị thận nhân tạo
 Thiếu máu Không
(trừ mất máu cấp, tán huyết)
Siêu âm
Vỏ tủy phân biệt rõ.
bụng Thận to, phù nề
Tổng PTNT Sạch, ít trụ trong
(trừ STC do bệnh cầu thận)
SUY RL điện giải Canxi bình thường
THẬN (giảm trong ly giải bứơu, hủy
CẤP cơ vân…)
Tiền căn Không bệnh thận
Creatinin, GFR trước đó BT
Diễn tiến Creatinin máu và GFR trở về giá
bệnh trị bình thường sau điều trị
 Thiếu máu Có (đẳng sắc đẳng bào, tương ứng
mức độ suy thận, GFR < 30ml/ph)

Siêu âm Vỏ tủy không phân biệt rõ.Thận

bụng teo < 80mm (trừ ĐTĐ, thận đa
nang, thoái hóa tinh bột…)
Tổng PTNT Thường tiểu đạm,tiểu máu, tiểu
trụ, trụ rộng
SUY RL điện giải
THẬN Canxi giảm -> loãng xương gãy
MẠN xương, còi xương

Tiền căn Bệnh thận > 3 tháng

Có BL gây BTM như ĐTĐ, THA…
Diễn tiến Chức năng thận không trở về
bệnh bình thường sau điều trị
 IV. Phân loại giai đoạn CKD
GFR
Giai Mô tả
(mL/ph/1,73m2 )
đoạn
Yếu tố nguy cơ ≥ 90
Tổn thương thận,
1 ≥ 90
GFR BT hay tăng
Tổn thương thận,
2 60-89
GFR giảm nhẹ
3a. GFR giảm nhẹ-trung bình 45-59
3
3b. GFR giảm trung bình-nặng 30-45
4 GFR giảm nặng 15-29
Suy thận <15 hoặc đang điều
5
35 BTM gđ cuối trị thận nhân tạo
 Chẩn đoán nguyên nhân BTM

1. DO ĐTĐ
2. KHÔNG ĐTĐ
- BCT
- BỆNH OTMK
- BỆNH MM THẬN
- BẨM SINH DI TRUYỀN
 TÌM YẾU TỐ THÚC ĐẨY SUY THẬN

1.Tăng hoặc tụt Huyết áp

2. Tắc nghẽn đường tiểu, sỏi niệu
3.Mất nước - điện giải
4.Nhiễm trùng nặng, toàn thân.
5.Thuốc độc thận : Aminoglycosid, thuốc cản quang
6.Thuốc giảm đau, ức chế men chuyển, uc thụ thể
7.Tiểu đạm
8. Hút thuốc lá, béo phì
9.Tăng lipid máu
37
 NN bệnh thận mạn- không do ĐTĐ
1. Bệnh cầu thận: 35-40%
 BCT nguyên phát
 BCT thứ phát: VGSV, ĐTĐ, thoái hóa dạng bột, K...
2. Bệnh ống thận mô kẽ: 35%
 Do nhiễm trùng
 Độc chất: nội sinh, ngoại sinh
 Do tắc nghẽn, trào ngược
3. Bệnh lý MM thận (10%): THA, hẹp ĐM thận
4. Bệnh thận bẩm sinh: Thận đa nang, thận độc nhất, HC
Alport
38
Các triệu chứng LS giúp CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

1.Bệnh cầu thận

LS : Phù – THA - Tiểu ít
CLS: TPTNT: tiểu đạm thường > 3g/l, trụ hồng cầu
Sinh thiết thận

2. Bệnh ống thận mô kẽ

LS: tiểu nhiều, tiểu đêm, không phù, không THA
CLS: TPNT : tiểu đạm 1 – 2 g/l
Đường niệu (+), đường huyết bình thường
Tỉ trọng nước tiểu giảm 1.000
Trụ bạch cầu
 Tiền căn nhiễm trùng tiểu tái phát, tiểu đục, tiểu mũ
 Sỏi thận, bệnh thận tắc nghẽn, trào ngược
 Dùng thuốc : giảm đau
39  Gout , Kahler
 KHI ĐÃ CHẨN ĐOÁN ĐƯỢC SUY THẬN MẠN
CẦN LÀM GÌ TiẾP???

TRUY TÌM
biến chứng bệnh

cấp và mạn

40
 Biến chứng cấp gây tử vong

1.BC TIM MẠCH

- THA
- SUY TIM => PHÙ PHỔI CẤP
- VIÊM MÀNG NGOÀI TIM- CHÈN ÉP TIM CẤP
2. RL ĐiỆN GiẢI: TĂNG K MÁU, HẠ CANXI MÁU
3. RL KiỀM TOAN: TOAN HÓA MÁU NẶNG

41
 BiẾn chứng STM gđ cuối
RL nước – điện giải :
- Ứ dịch: phù
- Giảm Na, giảm canxi: vọp bẻ, co giật
- Tăng K, P, Canxi (gđ cường tuyến cận giáp)

TĂNG K/MÁU => TỬ VONG

CHẾT TRONG BỆNH CẢNH
NGƯNG TIM ĐỘT NGỘT

Thuốc làm tăng K máu: lactat Ringer, UCMC,

UCTT, UC beta, NSAID, Kaleoride, thức ăn (trái cây
nho chuối, cam …)
42
 Biến chứng TM gđ cuối
RL toan kiềm :
- Toan hóa máu nặng
- RA < 10 mEq/L
- Ph < 7,2
Hôn mê , thở Kussmaul , động kinh
Bệnh cảnh não do ure huyết tăng

=> CHẾT TRONG BỆNH CẢNH

HÔN MÊ

43
Biến chứng TM gđ cuối

RL tim phổi
- PHÙ PHỔI CẤP
THA -VIÊM MÀNG NGOÀI TIM-
-CHÈN ÉP TIM CẤP
Suy tim xung huyết.
=> CHẾT TRONG
Phù phổi cấp BỆNH CẢNH KHÓ THỞ DỮ
Viêm màng ngoài tim DỘI

Bệnh cơ tim dãn nở hoặc phì

đại
Bệnh phổi do ure tăng
Xơ vữa ĐM

- Canxi hóa MM
44
Các XN kiểm tra biến chứng suy thận mạn cần điều trị

1. Tiêu hóa
2. Thần kinh : TK trung ương
TK ngoại biên
3. Tim mạch : - THA Xq tim phổi
- Suy tim ECG
SA tim
- Viêm màng ngoài tim , Chèn ép tim
- Rối loạn nhịp tim
4. Huyết học : CTM, phết máu NB
5. Rối loạn điện giải
Ion đồ máu : - Na, Ca : giảm
- K, Phospho, Magne : tăng
6. Thăng bằng Kiềm toan : toan hoá máu -> RA, pH máu

45
 Tiến triển bệnh thận mạn và biện pháp điều trị

Biến chứng

Bình Nguy cơ Tổn Suy Tử

GFR vong
thường cao thương thận

-  Nguy cơ Chẩn • Điều trị Điều trị

Tầm soát
đoán và biến chứng thay thế
yếu tố nguy - Tầm soát
điều trị thận
cơ CKD CKD • Chuẩn bị
thận nhân Here
comes
tạo your
footer 
Page
46
Tùy thuộc nguyên nhân gây STM, việc điều trị, các yếu tố
thúc đẩy suy thận tiến triển
VII.Tốc độ tiến triển suy thận
 STM do BCT tiến triển tương đối nhanh

 Các bệnh OTMK tiến triển chậm hơn

 Các BL mạch máu thận có thể gây suy thận rất

nhanh, đặc biệt THA ác tính.

ĐTĐ: GFR  10-12 ml/ph/năm STM gđ cuối 3-5 năm

THA: GFR  2 ml/ph/năm  STM gđ cuối: 35-40 năm

BCT: STM gđ cuối 5-10 năm

47
KDIGO 2012.
Khuyến cáo cần chuyển đến BS chuyên khoa THẬN

1. Bất thường nước tiểu:

- Tiểu đạm: Albumin niệu > 300mg/24g hay
protein niệu > 500mg/24g
-Tiểu máu, trụ hồng cầu hoặc hồng cầu trong NT
2. Chức năng thận
- GFR < 30 ml/ph/1,73 m2 (BTM gđ 4-5)
- Hoặc suy thận tiến triển nhanh > 5ml/ph/năm
hoặc không giải thích được.
3. Phức tạp trong điều trị THA
THA kháng trị, tăng K máu kéo dài
4. Bệnh thận khác đi kèm : sỏi, bệnh thận di truyền.
Bất cứ BN nào THA cấp tính kèm phù, tiểu máu, tiểu ít, suy
thận - nên xem là 1 cấp cứu nội khoa và chuyển ngay chuyên
khoa thận
Thời điểm điều trị thay thế thận
 Triệu chứng của suy thận (viêm các màng, rối loạn
điện giải, thăng bằng kiềm toan, ngứa)
 Không thể kiếm soát thể tích tuần hoạt và huyết áp
 Suy dinh dưỡng tiến triển không đáp ứng điều trị
 GFR 5-10ml/ph/1,73m² (2B) (thường dùng)
 Ghép thận, không cần thông qua TNT (presumptive
transplantation) khi
o GFR <20 ml/ph 1,73 và
o Có bằng chứng của CKD tiến triển và không hồi
phục trong 6-12 tháng (UG)