ĐIỀU TRỊ

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

ThS.BS. Hà Vũ
Bộ môn Nội – Khoa Y –ĐHQG
Tổng quan

1. Mở đầu
2. Tiếp cận
3. Xử trí
4. Điều trị
5. Phân tầng nguy cơ

A – Xuất huyết tiêu hóa ( XHTH ) trên không do dãn

B – XHTH trên liên quan tăng áp cửa
 1. Mở đầu

• XHTH trên chiếm 80% XHTH

• Nguyên nhân chia 2 nhóm chính: liên quan tăng áp cửa ( portal
hypertension ) và không do dãn tĩnh mạch ( nonvariceal )

Không do dãn 80% Tăng áp cửa 20%

Loét dạ dày tá tràng 30-50% Dãn TM thực quản dạ dày >90%
Mallory – Weiss 15-20% Bệnh dạ dày do tăng áp cửa 5%
Viêm dạ dày/tá tràng 10-15% Dãn TM dạ dày đơn độc Hiếm
Viêm thực quản 5-10%
Dị dạng động tĩnh mạch 5%
U 2%
Khác 5%
1. Mở đầu

• EGD ( esophagogastroduodenoendoscopy ) là nền tảng

chẩn đoán và điều trị. EGD sớm trong vòng 24 giờ đầu
làm giảm nguy cơ truyền máu, tỷ lệ phẫu thuật và rút ngắn
thời gian nằm viện.
• Chụp mạch máu nếu nội soi không tìm được nguồn gốc
chảy máu/ tình trạng bệnh nhân ổn định
• Phẫu thuật có chỉ định khi mất máu lượng lớn, rối loạn
huyết động
2. Tiếp cận

• Hỏi bệnh sử
• Thăm khám lâm sàng
• Xét nghiệm cận lâm sàng
• Rửa dạ dày ( trong một số trường hợp )
 Đánh giá độ nặng của mất máu, vị trí có khả
năng chảy máu và các yếu tố đi kèm làm ảnh hưởng
đến can thiệp tiếp theo

Source: Up To Date 2012

2. Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng

• Các yếu tố giúp tiên đoán chảy máu từ đường tiêu hóa
trên: bệnh sử tiêu phân đen, máu hay chất giống bã cà phê
qua hút mũi dạ dày, tỷ lệ BUN/Creatinine máu > 30
• Các yếu tố tiên lượng nặng: máu đỏ qua sonde mũi dạ
dày, mạch nhanh, Hb máu < 8 g/dL.
• Ói ra máu: máu đỏ tiên lượng chảy máu trung bình
nặng, có thể đang tiếp diễn, giống bã cà phê : chảy máu
có thể đã giới hạn

Source: Up To Date 2012

2. Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng

• Tiền căn:
 Dãn TM hay bệnh dạ dày tăng áp cửa trên bệnh nhân bệnh gan
hay lạm dụng rượu
 Dò động mạch-ruột trên bệnh nhân tiền căn phình động mạch
chủ bụng hay thực hiện các phẫu thuật mảnh ghép động mạch
 Dị dạng mạch máu trên bệnh nhân bệnh thận, hẹp động mạch
chủ, bệnh dãn mạch máu xuất huyết di truyền
 Loét dạ dày tá tràng ở bệnh nhân tiền căn nhiễm H.pylori hay
hút thuốc lá
 Bệnh ác tính : hút thuốc lá, lạm dụng rượu, nhiễm H.pylori
 Loét bờ miệng nối: phẫu thuật nối ruột

Source: Up To Date 2012

2. Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng

• Bệnh đi kèm:
 Bệnh nhân nhạy cảm hơn với tình trạng thiếu oxy ( bệnh mạch
vành, bệnh phổi )  cần duy trì nồng độ Hb máu cao hơn ở
bệnh nhân bình thường
 Dễ dẫn đến quá tải thể tích tuần hoàn khi hồi sức truyền dịch và
máu ( bệnh thận, suy tim )  cần theo dõi bằng các phương tiện
xâm lấn hơn khi hồi sức ( CVC )
 Chảy máu khó kiểm soát ( bệnh lý đông máu, giảm tiểu cầu, rối
loạn chức năng gan nặng )  cần truyền huyết tương tươi hay
tiểu cầu
 Nguy cơ hít sặc ( rối loạn tri giác, bệnh não gan )  cần đặt nội
khí quản
Source: Up To Date 2012
2. Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng

• Tiền căn điều trị:

 Aspirin, NSAIDS : loét
 Tetracyclines ( doxycycline ), aspirin, emepronium,
alprenolol, pinaverium : viêm thực quản
 Kháng tiểu cầu ( clopidogrel ), kháng đông: tăng nguy cơ
chảy máu
 Bisthmus, sắt: khó khăn đánh giá lâm sàng

Source: Up To Date 2012

2. Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng

• Triệu chứng
 Loét dạ dày tá tràng: đau bụng thượng vị hay ¼ trên phải
 Loét thực quản: nuốt đau, nuốt khó, trào ngược
 Mallory-Weiss: nôn, nôn khan, ho trước khi nôn ra máu ( uống
rượu, bia )
 Dãn TM hay bệnh dạ dày do tăng áp cửa: vàng da, suy nhược,
mệt, chán ăn, bụng căng chướng
 Ác tính: khó nuốt, chán ăn, sụt cân không nguyên nhân, suy kiệt

Source: Up To Date 2012

2. Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng

• Triệu chứng
 Mất máu ít đến trung bình: mạch nhanh khi nghỉ
 Máu mất >15%: tụt huyết áp tư thế
 Máu mất > 40%: tụt huyết áp khi nằm
• TR: xác định vị trí chảy máu nhưng không phải là chỉ dấu
đáng tin cậy
• Đau bụng + phản ứng dội hay đề kháng thành bụng
nguyên phát : thủng, nếu có các dấu hiệu bụng ngoại khoa
nên loại trừ thủng tiêu hóa trước khi nội soi

Source: Up To Date 2012

2. Tiếp cận: Cận lâm sàng

• Gồm: công thức máu, sinh hóa, chức năng gan, đông máu.
ECG và men tim chỉ định trên bệnh nhân nguy cơ cao nhồi
máu cơ tim ( lớn tuổi, tiền sử bệnh mạch vành, có triệu chứng
đau ngực hay khó thở )
• Hb: Hb ban đầu trong chảy máu tiêu hóa cấp thường là Hb
baseline của bệnh nhân vì bệnh nhân mất máu toàn phần.
Trong 24 giờ sau, Hb sẽ giảm, chú ý truyền quá nhiều dịch làm
Hb giảm giả tạo. Theo dõi Hb mỗi 2-8 giờ, tùy độ nặng xuất
huyết. Thường là thiếu máu đẳng sắc đẳng bào
• BUN/Creatinine > 20: 1 hay Urea/Creatinine > 100: 1. Tỷ lệ
càng cao, khả năng chảy máu tiêu hóa trên càng cao

Source: Up To Date 2012

2. Tiếp cận: Sonde mũi dạ dày

• Đặt sonde mũi dạ dày trong XHTH trên cấp còn đang bàn
cãi vì các nghiên cứu không chứng minh được lợi ích trên
clinical outcomes ( tử vong, thời gian nằm viện, nguy cơ
phẫu thuật, truyền máu )

• Giúp hỗ trợ chẩn đoán chảy máu tiêu hóa trên và tiên đoán
chảy máu đang tiếp diễn hay có nguy cơ tái phát. Không
có máu: ngưng chảy hay chảy máu dưới môn vị.

Source: Up To Date 2012

Một số chú ý

• Giai đoạn đầu mới XHTH: triệu chứng lâm sàng sẽ xuất hiện
trước triệu chứng cận lâm sàng
• Dấu hiệu sinh tồn thường trung thực khi mới XHTH
• Dấu hiệu cận lâm sàng: sau 6h (kể từ lúc XHTH) mới bắt đầu có
biểu hiện giảm, sau 24- 48h dấu hiệu cận lâm sàng mới phản ánh
đúng
• Về mặt lâm sàng chúng ta có thể dựa vào 2 thang điểm để đánh
giá mức độ xuất huyết tiêu hóa
3. XỬ TRÍ

• Nguyên tắc điều trị:

a. Đánh giá và đảm bảo ABC
b. Bồi hoàn thể tích
c. Điều trị bằng thuốc
d. Điều trị nội soi
a. ĐÁNH GIÁ VÀ ĐẢM BẢO ABC

• Đánh giá sàng lọc: bệnh nhân huyêt động không ổn định (
choáng, tụt HA tư thế ) hay chảy máu đang tiếp diễn ( ói
máu đỏ, đi cầu máu đỏ, sonde dạ dày ra máu đỏ tươi ) 
ICU, theo dõi huyết áp, ECG, SpO2
• Nâng đỡ chung:
+ Oxy canula và nhịn ăn uống
+ 2 đường truyền TM lớn ( > 16G ) hay CVC hay catheter
động mạch phổi
+ Đặt nội khí quản nếu bệnh nhân ói ra máu lượng nhiều
tiếp diễn, thay đổi hô hấp và tri giác

Source: Up To Date 2012

B. BỒI HOÀN THỂ TÍCH

• Hồi sức dịch truyền:

+ Bệnh nhân cần được hồi sức tốt và ổn định tuần hoàn trước khi
nội soi
+ Bệnh nhân chảy máu đang tiếp diễn: truyền TM 500 mL normal
saline trong 30 phút, song song thử nhóm máu và phản ứng chéo
+ Nếu không đáp ứng  tăng tốc độ dịch truyền

Source: Up To Date 2012

 HỒI SỨC DỊCH TRUYỀN
 Trả lại thể tích khối lượng tuần hoàn là biện pháp phải làm đầu tiên càng sớm
càng tốt bằng:
+ Thành lập đường tuyến tĩnh mạch, cố định đường truyền đó bằng các dung
dịch đẳng trương có trong tay như: natri clorua 0,9%, glucose 5%...Nếu BN
không có bệnh thận hay THA thì ưu tiên dùng NaCl 0.9%. Nếu BN có bệnh
thận hay THA, XHTH chỉ mức độ nhẹ, nguy cơ tương đối ít, thì phải cẩn thận
khi truyền NaCl.
+ Không dùng dung dịch ưu trương như: glucose 10%, 20%, 30% vì sẽ làm tăng
độ quánh của máu, làm tốc độ tuần hoàn chậm lại dễ dẫn đến toan máu, sốc dễ
xảy ra hơn.
• Chú ý: Khi có tình trạng sốc xảy ra:
• Không nên dùng thuốc vận mạch để nâng huyết áp vì lúc này cơ thể đã tiết ra
Catecholamin tối đa.
• Đây là sốc do giảm thể tích tuần hoàn vì vậy phải trả lại thể tích tuần hoàn
đúng và đủ
• Ở bệnh nhân lớn tuổi nên đề phòng dấu TMCT và thiếu máu não sẽ nặng lên
 CÁC LOẠI DỊCH TRUYỀN
Loại dịch Nơi khuếch tán Thể tích hồi phục Protein Bán huỷ
(g/L)

Máu Trong lòng mạch máu 1/1 70 34-35 ngày

Huyết tương Trong lòng mạch máu 1/1 70 34-35 ngày

Gelatin Mạch máu 1/1 4-5h

Albumin người Mạch máu 3-4/1 200 21 ngày

Dextran 40 Mạch máu 2/1 6-8h

Natri Clorua 0.9% Ngoài tế bào 1/4 8h

Lactate Ringer Ngoài tế bào 1/4

Glucose 5% Nước toàn thể 1/10

 B. BỒI HOÀN THỂ TÍCH
• Truyền máu:
_ Bệnh nhân nguy cơ cao ( lớn tuổi, bệnh đi kèm nặng: BMV, xơ gan ):
truyền hồng cầu lắng duy trì Hb > 10 g/dL. Nguy cơ thấp ( trẻ, không
bệnh lý đi kèm ): có thể dung nạp tình trạng Hb thấp và không cân truyền
máu cho đến khi Hb < 7 g/dL
_ Bệnh nhân đang chảy máu và rối loạn đông máu đi kèm ( PT kéo dài
với INR > 1.5 ) hay giảm tiểu cầu ( < 50,000/uL ): truyền huyết tương
tươi đông lạnh hay tiểu cầu
_ Truyền tiểu cầu được xem xét trên bệnh nhân sử dụng thuốc kháng tiểu
cầu ( clopidogrel hay aspirin ) có chảy máu đe dọa tính mạng
_ Cẩn thận truyền dịch quá mức trên bệnh nhân chảy máu do vỡ dãn TM
vì có thể làm chảy máu nặng thêm. Lý tưởng Hb 10 g/dL

Source: Up To Date 2012

C. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
a. Vai trò của acid trong cầm máu
• Cản trở quá trình hình thành cục máu đông
• Thúc đẩy quá trình tiêu hủy cục máu đông
• Có thể làm suy yếu hàng rào bảo vệ chất nhầy/ rào chắn bicarbonate
b. Sử dụng thuốc ức chế tiết acid (trước khi nội soi)
• Loại ức chế tiết: PPI tốt hơn Anti H2
• Dùng ngay lúc nhập viện nếu không thể NS trong vòng 24h
• Loại PPI TM: Esomeprazol, Pantoprazol, Omeprazol
• Đường dùng: PPI IV liều cao (bolus + truyền) >>> PPI IV liều thấp
(TM ngắt quãng) >> PPI uống
• Liều: 80mg bolus TM sau đó duy trì 8mg/h kế tiếp
C. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

c. Sử dụng thuốc ức chế tiết acid (sau khi nội soi)

 Chiến lược điều trị dựa trên kết quả Forrest
• + Ia, Ib, IIa, IIb: Điều trị NS  PPI liều cao TM trong 72h
• + IIc, III: Không điều trị NS  PPI uống
 C. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
• Ức chế acid:
_ Bệnh nhân nhập viện vì XHTH trên cấp khuyến cáo sử dụng PPI truyền
tĩnh mạch theo kinh nghiệm cho đến khi chẩn đoán chính xác nguyên nhân
 dừng hay tiếp tục
_ Trong XHTH trên do loét: anti H2 không làm giảm tỷ lệ chảy máu tái
phát từ ổ loét. PPI nồng độ cao làm giảm đáng kể tỷ lệ chảy máu tái phát.
PPI uống và TM làm rút ngắn thời gian nằm viện, giảm nguy cơ truyền máu
trên bệnh nhân loét nguy cơ cao ( N Engl J Med 2000; 343:310 )
_ PPI còn hỗ trợ cầm máu trên các tổn thương không phải loét
_ PPI truyền TM trước nội soi làm giảm các dấu hiệu chảy máu và nguy cơ
can thiệp nội soi điều trị
_ FDA : Omeprazole, pantoprazole, esomeprazole truyền TM 80mg bolus
 8mg/giờ TTM đến 72 giờ. Không chảy máu lại, Pantoprazole
40mg/ngày hay omeprazole 20mg/ngày uống
Source: Up To Date 2012
C. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

• Prokinetics:
_ Erythromycin và metoclopramide giúp quan sát dễ dàng
hơn khi nội soi, khuyến nghị sử dụng khi bệnh nhân có lượng
lớn máu trong dạ dày ( xuất huyết nặng )
_ Liều 3mg/kg truyền TM trong 20-30 phút, 30-90 phút trước
nội soi
_ Không có sự khác biệt chất lượng quan sát khi so sánh giữa
hút rửa qua sonde dạ dày và prokinetics trên XHTH trên cấp
chung

Source: Up To Date 2012

C. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

• Somatostatin và đồng phân:

_ Dùng trong XHTH do vỡ dãn TM và cũng có khả năng giảm
nguy cơ chảy máu do các nguyên nhân khác
_ Trong XHTH do vỡ dãn TM: octreotide 20-50 mcg bolus TM
 truyền TM 25-50 mcg/giờ.
_ Octreotide không được khuyến cáo sử dụng thường quy trên
bệnh nhân XHTH trên cấp không do vỡ dãn, có thể là điều trị hỗ
trợ

Source: Up To Date 2012

C. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

• Kháng sinh trong xơ gan:

_ Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả kháng
sinh phòng ngừa trên bệnh nhân xơ gan nhập viện vì
xuất huyết tiêu hóa, làm giảm biến chứng nhiễm
trùng và tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ chảy máu tái phát
trong chảy máu do vỡ dãn TM thực quản
• Tranexamic acid: không chứng tỏ lợi ích

Source: Up To Date 2012

5. Phân tầng nguy cơ
International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding
Conference Group

• Nguy cơ chảy máu lặp lại:

 Huyết động không ổn định ( HA tâm thu < 100mmHg,
Mạch > 100 l/ph )
 Hb < 10 g/dL
 Chảy máu đang xảy ra trên nội soi
 Ổ loét lớn ( > 1-3 cm )
 Vị trí loét ( mặt sau tá tràng hay phần cao bờ cong nhỏ )

Source: Up To Date 2012

 Tính điểm nguy cơ
• Thang điểm Rockall
Tính điểm nguy cơ

• Thang điểm Rockall

_ Rockall trước nội soi: 0 điểm  nguy cơ cực kỳ
thấp chảy máu lại và tử vong  xuất viện, điều trị
ngoại trú
_ Rockall tổng sau nội soi: < 3 điểm  nguy cơ
thấp  có thể xuất viện sớm

Source: Up To Date 2012

Tính điểm nguy cơ

• Thang điểm Blatchford

_ Không tính yếu tố nội soi vào  tiên lượng bệnh nhân
ngay từ đầu
_ Điểm từ 0  23. Điểm càng cao, nguy cơ can thiệp nội soi
điều trị càng cao
_ Blatchford 0 điểm: nguy cơ rất thấp cần can thiệp khẩn,
Blatchford là yếu tố tiên lượng tốt không cần dựa vào sonde
mũi dạ dày (Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed?
JAMA. 2012 Mar;307(10):1072-9 )

Source: Up To Date 2012

BLATCHFORD
 Tính điểm nguy cơ

• AIMS65
_ Độ chính xác cao trong tiên đoán tử vong nội viện trên bệnh
nhân XHTH trên
_ Thu thập thông tin từ cơ sở dữ liệu 187 BV Mỹ với 29,222 trường
hợp
 5 yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong:
 Albumin máu < 3 g/dL
 INR > 1.5
 Thay đổi tri giác ( GCS < 14đ, mất định hướng, lơ mơ, hôn mê )
 HA tâm thu < 90 mmHg
 Tuổi > 65
Source: Up To Date 2012
Tính điểm nguy cơ

• AIMS65
_ Số yếu tố nguy cơ 0: 0.3% tử vong
1: 1%
2: 3%
3: 9%
4: 15%
5: 25%

Source: Up To Date 2012

D. Nội soi chẩn đoán và điều trị

a. Thời điểm can thiệp NS

+ NS trong vòng 12 – 24h
+ 2 ngoại lệ:
 BN ói máu lượng nhiều/ huyết động không ổn định: NS càng
sớm càng tốt sau khi ổn định huyết động
 Có bệnh lý tim mạch/ hô hấp nặng: có thể trì hoãn đến khi ổn
định M, HA và SaO2
b. Chỉ định can thiệp nội soi: Forrest Ia, Ib, Iia
D. Nội soi chẩn đoán và điều trị

_ Nguy cơ nội soi: hít sặc, tác dụng phụ thuốc an thần, thủng
đường tiêu hóa, chảy máu trong lúc can thiệp. Bệnh nhân
phải nên có huyết động ổn định trước khi nội soi ( có thể
chấp nhận Hct giảm trung bình hay rối loạn đông máu nhẹ
INR 1.3 – 2.7 )
_ Cân đối nguy cơ-lợi ích trên bệnh nhân nguy cơ cao:
nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày, bệnh phổi nặng.

Source: Up To Date 2012

Nội soi chẩn đoán và điều trị

Nội soi điều trị

Cơ học
Chích ( Injection ) Đốt ( Cautery ) ( Mechanical
therapy )
Nội soi chẩn đoán và điều trị

Kỹ thuật can thiệp nội soi

• Chích cầm máu:
+ Chèn ép tại chỗ: Adrenalin pha loãng
+ Gây xơ, tạo huyết khối: Polidocanol, Ethanolamine
+ Keo “dán mô”: Cyanoacrylate, Thrombine, Fibrin
• Chích cầm máu đơn thuần không đạt kết quả cầm máu tối ưu nên
sử dụng kèm phương pháp cầm máu cơ học hoặc nhiệt
• Nhiệt: Heat probe, APC, Laser…
• Cơ học: Clip, vòng thắt./.
Nội soi điều trị

• PP chích:
_ Tạo ra sự chèn ép bằng thể tích ( dd normal saline hay
epinephrine pha loãng ) hay chất tạo xơ ( sclerosants ) như
ethanol, ethanolamine, polidocanol
_ Nhóm các chất: fibrin, thrombin hay keo cyanoacrylate tạo
ra sự dính mô nguyên phát tại vị trí chảy máu
_ Ngoại trừ epinephrine, các hóa chất chích ít được sử dụng
trong chảy máu tiêu hóa không do dãn
Nội soi điều trị: PP chích
 Nội soi điều trị
• PP đốt:
_ Dụng cụ đốt bao gồm: heater probe, neodymium- yttrium
aluminum garnet lasers, argon plasma coagulation, and
electrocautery probes
• PP cơ học: Endoscopic clipping devices
• PP cơ học: Detachable loop ligating devices
Loét dạ dày tá tràng

Phân độ Forrest

Ia: phun thành tia Ib: rỉ máu

 Loét dạ dày tá tràng
Phân độ
Forrest
IIa: có mạch IIb: có cục
máu nhưng máu đông
không chảy
máu

IIc: có cặn III: đáy sạch

đen phủ fibrin
Loét dạ dày tá tràng

• Chỉ định phẫu thuật:

 Huyết động không ổn định mặc dù hồi sức tích cực ( truyền hơn
6 đơn vị máu )
 Thất bại kiểm soát chảy máu bằng nội soi
 Chảy máu tái phát sau thời gian ổn định ban đầu ( hơn 2 lần
cầm máu bằng nội soi )
 Chảy máu tái phát kèm choáng
 Chảy máu chậm, liên tục cần truyền hơn 3 đơn vị máu/ngày
Loét thực quản

• GERD, nhiễm trùng, điều trị, xạ trị…

• Điều trị ức chế acid
• Nội soi điều trị: không cần thiết trong phần lớn trường
hợp. Nếu chảy máu nặng: đốt điện là phương pháp hiệu
quả nhất
 Dị dạng mạch máu

• Tổn thương Dieulafoy: loét niêm mạc bề mặt  chảy máu.

Điều trị hiệu quả bằng thắt ( banding ), kẹp clipping, đốt điện,
keo cyanoacrylate, chích sclerosant, epinephrine, heater probe,
and laser therapy
• Dãn mạch máu hang vị ( GAVE ): hiếm khi mất máu cấp,
thường chảy máu rỉ rả, thiếu máu thiếu sắt. Điều trị: nội soi
điều trị ( APC ), cắt hang vị
Dò động mạch – ruột

• CT-scan khẩn
• Thường ở vị trí đoạn xa tá tràng hay hỗng tràng
• Điều tri: phẫu thuật
• Không có nội soi điều trị
Ác tính

• Hiếm khi gây mất máu cấp trừ GIST

• Nội soi điều trị cầm máu tốt nhưng tỷ lệ chảy máu tái
phát cao  phẫu thuật triệt để hay tạm bợ cầm máu
TÓM TẮT

GIAI ĐOẠN BỆNH
TRƯỚC NỘI SOI
3.Y lệnh điều dưỡng :
- Nhịn ăn
- Theo dõi : M,HA, HH, tri
giác,Thể tích nước tiểu :ml/h
Chất nôn, phân.
-XN : Nhóm máu, Hct mỗi 6
giờ, CTM, INR, Creatinin, ion
đồ, đường huyết, chức năng
gan, ECG, Xquang tim phổi
thẳng
XHTH KHÔNG DO VỠ DÃN
TMTQ
Bệnh sử nghi ngờ loét DDTT
- Đánh giá Rockall lâm sàng
1.Mục tiêu điều trị :
- Ổn định huyết động
- Cầm máu
2. Y lệnh cụ thể :
-Nằm đầu thấp, thở oxy nếu
XHTH nặng
-Truyền dịch tinh thể
-Truyền HC lắng
-PPI : Omeprazol 80mg bolus,
sau đó tùy Rockall lâm sàng (
có điểm TTM liên tục 8mg/h)
 Nếu huyết động không ổn
định
Mời hội chẩn Ngoại và Nội
soi, tiến hành nội soi can thiệp
tại phòng mổ .Nếu thất bại sẽ
phãu thuật.
 Huyết đông ổn định : Nội
soi cầm máu
XHTHDO VỠ DÃN TMTQ
Bệnh sử nghi ngờ vỡ dãn
TMTQ
1.Mục tiêu điều trị :
- Ổn định huyết động ( điều trị
Shock giảm thể tích ), bảo vệ
đường thở .
- Cầm máu .
- Kháng sinh phòng ngừa
nhiễm trùng và phòng ngừa vỡ
dãn tái phát sớm
2. Y lệnh cụ thể :
-Truyền dịch tinh thể .Truyền
HC lắng
-Đặt NKQ, bảo vệ đường thở
-Octreotide 50 ug bolus theo
sau bởi 50 ug / giờ TTM .
-Ceftriaxone 1g TM ( Sau khi
lấy bệnh phẩm, nếu nghi ngờ )
 Huyết động không ổn định:
Đặt sonde Blake More
 Huyết động ổn định : Nội
soi cầm máu
 GIAI ĐOẠN BỆNH XHTH KHÔNG DO VỠ XHTHDO VỠ DÃN TMTQ
DÃN TMTQ

Chẩn đoán xác định : Chẩn đoán xác định :

XHTH do loét DDTT XHTH do Vỡ dãn TMTQ.
SAU NỘI SOI
1.Mục tiêu điều trị : 1.Mục tiêu điều trị :
Trong thời gian nằm viện - Duy trì huyết động (NACL) - Duy trì huyết động .( Albumin)
Y lệnh điều dưỡng : - Phòng ngừa tái phát sớm . - Phòng ngừa tái phát sớm
-Theo dõi : - Phòng ngừa nhiễm trùng .
M,HA, HH, tri giác 2. Y lệnh cụ thể : - Phòng ngừa hôn mê gan.
Thể tích nước tiểu :ml/h Đánh giá lại Rockall toàn thể :
Chất nôn, phân. => Quyết định PPI truyền TM 2. Y lệnh cụ thể :
-XN : Hct mỗi 6 giờ, liên tục hay PPI TM ngắt -Đánh giá nguy cơ thất bại điều trị
quãng trong 3 ngày đầu . Tăng liều tối đa : Octreotide
Trong 5 ngày đầu ( ngày thứ 6 khởi
động propranolol )
- Tiếp tục KS phòng ngừa cho đủ 7d
-Vitamin K1 10mg/ngày trong 5 ngày
-Phòng ngừa hôn mê gan : Duphalac
 GIAI ĐOẠN BỆNH XHTH KHÔNG DO VỠ DÃN XHTHDO VỠ DÃN TMTQ
TMTQ
1.Mục tiêu điều trị : 1.Mục tiêu điều trị :
SAU RA VIỆN - Làm lành ổ loét Phòng ngừa thứ phát vỡ dãn
- Chống tái phát. TMTQ.
Giáo dục y tế :
-Không sử dụng NSAIDs 2. Y lệnh cụ thể : 2. Y lệnh cụ thể :
-Uống thuốc theo toa - NS buột thắt mỗi 10-14 day
-Tái khám đúng hẹn  Làm lành ổ loét : - Thuốc : Propranolol 40mg
- PPI 1 viên (u) trước ăn 30 phút Uống duy trì ở liều cao nhất
- Liên tục trong 4-6 tuần (nếu loét mà BN dung nạp được với M
Tá tràng), 6-8 tuần (nếu loét DD không <55 lần/p
do HP) và 12 tuần (nếu loét do Và HA tt không < 90mmHg.
NSAIDs). Thí dụ : Propranolol 40mg
1/2v x 2lần/ngày
 Chống tái phát :Điều trị nguyên
nhân
- Ngưng NSAIDs, nếu được .
- Tiệt trừ HP bằng phác đồ 4 thuốc
có hoặc không có Bismuth . Nếu
BN đã thất bại với phác đồ này 
Sử dụng phác đồ :
PPI + Amox + Levofloxacin
Tham khảo

• Up To Date 2012: Approach to acute upper

gastrointestinal bleeding in adults
• International Consensus Recommendations on the
Management of Patients With Nonvariceal Upper
Gastrointestinal Bleeding. Clinical Guideline 2010
• American Society for Gastrointestinal Endoscopy
Guideline 2012: The role of endoscopy in the
management of acute non-variceal upper GI bleeding
• American Society for Gastrointestinal Endoscopy
Guideline 2012: the role of endoscopy in the
management of variceal hemorrhage