CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN

MỤC TIÊU
Nêu được đặc điểm dịch tễ học của chảy máu đường
tiêu hóa trên.
Trình bày được đặc điểm bệnh lý, phân loại, nguyên
nhân và tổn thương chảy máu đường tiêu hóa trên.
Trình bày được dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng để
chẩn đoán chảy máu đường tiêu hóa trên.
Trình bày được nguyên tắc xử trí và chỉ định của các
phương pháp điều trị.
 NỘI DUNG
1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Định nghĩa
Chảy máu đường tiêu hóa trên (CMĐTHT) là máu chảy do các tổn thương từ
miệng đến góc Treitz.
Thái độ xử trí
Cần thực hiện các bước đánh giá bệnh nhân:
Xác định tình trạng chảy máu
Thực hiện các thủ thuật để hồi sức, theo dõi
Đánh giá mức độ chảy máu
Xác định nguyên nhân chảy máu
Thái độ điều trị
  Xác định tình trạng chảy máu
 Lấy mạch
 Đo huyết áp
 Xét nghiệm máu (hemoglobin, hematocrit)
 Các thủ thuật cần làm
 Xét nghiệm xác định nhóm máu
Đặt một catheter để truyền dịch và truyền máu, theo dõi huyết áp
tĩnh mach trung ương.
 Đặt sonde bàng quang để theo dõi lượng nước tểu trong trường
hợp hồi sức tích cực.
 Đánh giá mức độ chảy máu
Chia làm 3 mức độ:
 Chảy máu nặng (sốc mất máu): mạch > 120 lần/phút,
HA < 80mmHg, HC < 2,5 triệu, hematocrit < 30%, Hg <
8g/100ml. Cần phải truyền đến 1000ml máu.
 Chảy máu vừa: mạch 100 – 120 lần/phút, HA 80 – 100mmHg,
HC 2,5 – 3 triệu, HCt 30 – 35%, Hg 9 – 10g/100ml. Có thể cần truyền
đến 120 – 500ml máu.
Chảy máu nhẹ: không có dấu hiệu sốc mất máu, huyết động ổn
định; mạch 90 – 100 lần/phút. Không phải truyền dịch, truyền máu.
Tuy nhiên cần theo dõi sát diễn biến của bệnh nhân.
  Thái độ điều trị
 Hồi sức tích cực tùy thuộc vào mức độ chảy máu.
 Xác định nguyên nhân chảy máu.
Chỉ định diều trị: phần lớn được chỉ định điều trị nội khoa, điều
trị ngoại được đặt ra tùy thuộc vào các tổn thương và điều kiện phẫu
thuật.
II. NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU
 Loét dạ dày – tá tràng
 Viêm dạ dày – tá tràng
 Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
 1. Loét dạ dày – tá tràng chảy máu.
Đây là biến chứng thường gặp của LDD – TT, khoảng 20% ổ loét có
chảy máu.
Giải phẫu bệnh lý:
Nguyên nhân chảy máu:
 Ổ loét ăn thủng vào mạch máu
 Chảy máu ở đáy ổ loét
 Chảy máu ở bờ ổ loét
Vị trí ổ loét:
Hành tá tràng (hay gặp hơn dạ dày)
Dạ dày: thường ở bờ cong nhỏ
 Tổn thương phối hợp
Loét DD – TT + giãn tĩnh mach thực quản
Có nhiều ổ loét
 Lâm sàng:
 Có tiền sử loét dạ dày – tá tràng
Các dấu hiệu của chảy máu:
 Nôn máu: đỏ sẫm, máu cục lẫn thức ăn
 Ỉa phân đen: phân đen nhánh hoặc như bã cà phê.
 Thăm trực tràng: có phân đen.
 Thăm khám bụng: đau tức vùng trên rốn.
 Các dấu hiệu âm tính:không có dịch cổ trướng, không có tuần
hoàn bàng hệ, lách không to.
 Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu: Hc, HST, hematocrit.
 Nội soi: là phương pháp chẩn doán chính xác 90 – 95% các tổn
thương. Hình ảnh chảy máu được xác định phân loại theo Forrest (F):
 F1: mạch máu đang phun
 F2: cục máu đông bám ổ loét
 F3: có ổ loét nhưng không còn chảy máu
 Trong khi nội soi cấp cứu có thể tiêm xơ,đốt điện cầm máu tạm
thời.
XQ: hiện nay không còn chụp XQ cấp cứu.
Hình ảnh nội soi chảy máu dạ dày
 Chẩn đoán xác định
 Tiền sử loét dạ dày – tá tràng
 Nội soi cấp cứu xác định ổ loét
 Chẩn đoán phân biệt
Viêm dạ dày – tá tràng
 Ung thư dạ dày
 Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản
Chảy máu đường mật
Các bệnh gây chảy máu têu hóa khác: tăng HA, các bệnh về
máu…
 Điều trị
 Nguyên tắc chung:
 Hồi sức tích cực: truyền dịch và máu căn cứ vào tình trạng mất
máu, tình trạng sốc.
Điều trị nội khoa:
 Rửa dạ dày với nước lạnh
 Truyền dịch, máu và các chất thay thế máu (plasma)
 Thuốc chẹn H2 bằng đường tĩnh mạch: cimetidine 800 mg,
Ranitidin 150 mg.
 Omeprazol 20mg trong24 giờ
Thuốc bao niêm mạc dạ dày: Maalox hoặc Socralfate
Thuốc chống co thắt: atropin, Baralgin…
 Kết quả 80% chảy máu do loét DD – TT có thể khỏi
Tiêm xơ cầm máu bằng adrenlin 1/10000 hoặc tiêm xơ bằng ethanol,
polidocanol 1- 3% sau đó dùng các thuốc điều trị nội khoa.
Điều trị ngoại khoa
Chỉ định: chảy máu nặng, kéo dài, tái phát nhiều đợt, chảy máu kèm
theo các biến chứng khác (thủng, hẹp môn vị)
 Phương pháp phẫu thuật:
 Loét dạ dày: cắt đoạn dạ dày
 Loét hành tá tràng: Cắt đoạn dạ dày, cắt dây TK X kèm theo tạo
hình môn vị, nối vị tràng, khâu cầm máu đơn thuần.
2. Viêm dày – tá tràng
Chảy máu do viêm dạ dày, viêm tá tràng cũng rất hay gặp trong
cấp cứu. Khi thăm khám lâm sàng cần xác định 2 hoàn cảnh sau:
Uống các thuốc gây tổn thương dạ dày – tá tràng, uống rượu
 Các yếu tố chấn thương tinh thần (stress) như:
Thần kinh sọ não: hôn mê, viêm màng não, u não.
Suy thận mãn tính hay cấp tính
Suy gan cấp trong viêm gan, xơ gan
Các loại nhiễm trùng nặng, kéo dài: nhiễm khuẩn huyết, viêm tụy
hoại tử
 Bỏng nặng và kéo dài
  Chẩn đoán
 Dựa vào hoàn cảnh xảy ra, tiền sử bệnh lý DD-TT,tiền sử bệnh
tật
Lâm sàng: nôn máu, ỉa phân đen xuất hiện sau khi dùng thuốc,
các triệu chứng thường không dữ dội
Nội soi: xác định được các tổn thương viêm chảy máu, đó là hình
ảnh xuất huyết rải rác,hoặc thành từng đám.
 Điều trị
Điều trị nội khoa
 Rửa dạ dày
Truyền máu
 Thuốc chẹn H2
Thuốc bao niêm mạc dạ dày
Thuốc giảm co thắt
Điều trị nguyên nhân
Ngừng thuốc gây tổn thương dạ dày –tá tràng
Điều trị bệnh lý gây tình trạng Stress
Dùng các thuốc an thần giảm đau
 Điều trị ngoại khoa: chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại.
Tiêm xơ qua nội soi
3. Vỡ búi tĩnh mạch thực quản, tâm vị do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
 Chẩn đoán
 Lâm sàng:
Nôn máu dữ dội, máu đỏ tươi
 Ỉa phân đen kéo dài
Tình trạng sốc mất máu nặng
 Toàn thân vật vã, tiền hôn mê gan
 Thăm khám bụng: bụng cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ
 Cận lâm sàng
 Xét nghiệm máu: hồng cầu giảm, Hb giảm
Nội soi: xác định dễ dàng tổn thương chảy máu là các chuỗi búi
tĩnh mạch giãn to, căng, hình ảnh chảy máu trong lòng thực quản, hoặc ở
vùng phình vị, tâm vị.
Hình ảnh nội soi vỡ búi TMTQ
 Điều trị
Điều trị cấp cứu
Vỡ búi TMTQ:
 Chèn bóng
 Tiêm xơ qua nội soi cấp
cứu
 Thuốc: Vasopressine,
Somatostatine.
Vỡ búi TMDD: chèn bóng
 Điều trị đề phòng chảy máu tái phát
Tiêm xơ: theo hang tuần, nhiều lần trong tháng
Phẫu thuật:
 Cầm máu trực tiếp: khâu tĩnh mạch; cắt 1/3 dưới thực quản,
cực trên dạ dày
 Phẫu thuật thắt tĩnh mạch vành vị - môn vị, cắt tĩnh mạch
lách, nối với tĩnh mạch thận
 Phẫu thuật giảm áp lực hệ thống cửa: nối cửa chủ tận – bên,
bắc cầu tĩnh mạch
 Kết quả điều trị phụ thuộc nhiều vào chức năng gan.
4. Các nguyên nhân khác
 Hội chứng Mallory – Weiss
 Viêm thực quản
 Loét thực quản
 U thực quản