CHẤN THƢƠNG

HỆ TIẾT NIỆU SINH DỤC

TS PHẠM CHÍ LĂNG

 NỘI DUNG

1. Chấn thƣơng thận

2. Chấn thƣơng bàng quang
3. Chấn thƣơng niệu đạo
4. Chấn thƣơng cơ quan sinh dục ngoài
 MỞ ĐẦU

ĐỊNH NGHĨA

Chấn thương hệ tiết niệu sinh dục là các tổn

thương kín các cơ quan thuộc hệ tiết niệu và
cơ quan sinh dục ngoài do chấn thương, không
rách da.
 MỞ ĐẦU

TẦN SUẤT
• Tại Hoa kỳ :
Chấn thương hệ tiết niệu chiếm khoảng 10% trong tất cả các
chấn thương trong cấp cứu.
• Tại Bệnh viện Chợ Rẫy :
Chấn thương thận : 50%
Vỡ bàng quang : 10%
Chấn thương niệu đạo : 10 – 12%
 CHẤN THƢƠNG THẬN

TẦN SUẤT
• Gặp nhiều nhất trong các chấn thương hệ tiết niệu :
50%
• Nam : 82% Nữ : 18%
• Đa số xảy ra trong độ tuổi lao động (30 – 50)
• Nguyên nhân : đa số do tai nạn giao thông (72,8%)
• Thường đi kèm với các chấn thương khác :
- Mc Aninch JW và cs : 61%
- BV Việt Đức : 49%
- BV Chợ Rẫy và BV 115 : 35,5% (như vỡ gan, vỡ lách, gãy
xương chậu và các xương chi, chấn thương sọ não...)
 CƠ CHẾ CHẤN THƢƠNG

CHẤN THƢƠNG TRÊN THẬN BÌNH THƢỜNG

CHẤN THƢƠNG CHẤN THƢƠNG

TRỰC TIẾP GIÁN TIẾP

Chấn thƣơng
vùng bụng, Đụng dập Té từ trên cao xuống,
hông, thắt lƣng trực tiếp : chân chạm mạnh vào đất
do tai nạn giao vỡ thận cứng : đứt cuống thận
thông, té ngã
(80%)
 CƠ CHẾ CHẤN THƢƠNG

CHẤN THƢƠNG THẬN TRÊN

THẬN BỆNH LÝ

Chấn Thận trƣớng nƣớc

Vỡ thận
thƣơng
(sỏi thận, sỏi niệu quản)
 PHÂN LOẠI CHẤN THƢƠNG THẬN
PHÂN LOẠI CỦA HIỆP HỘI CHẤN THƢƠNG HOA KỲ (AAST)

Phân độ Loại thƣơng tổn Mô tả

I Đụng dập Chủ mô thận bị dập nhưng chưa vỡ, thận còn nguyên vẹn
Tụ máu Tụ máu dưới vỏ bao thận
II Tụ máu Tụ máu quanh thận, không lan rộng
Vỡ thận Vỡ chủ mô vùng vỏ thận < 1cm
III Vỡ thận Vỡ chủ mô vùng vỏ thận > 1cm, không thông với hệ
thống đài bể thận
IV Vỡ thận Vỡ nhu mô lan rộng từ vỏ thận, tủy thận, vào đến hệ
thống đài bể thận
Mạch máu Huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch thận chính
V Vỡ thận Thận vỡ nhiều mảnh
Mạch máu Đứt cuống thận
 CHẨN ĐOÁN

LÂM SÀNG

 Đau vùng thắt lưng hoặc vùng hông bị chấn thương : 90%
 Tiểu máu đại thể hay vi thể : 90 – 95%
 Xây xát, bầm tím, căng nề, đau ở vùng hông bị chấn thương
 Khối máu tụ vùng hông lưng : 62%
 Choáng : 12 – 32%. Gặp trong chấn thương nặng hay khi có
tổn thương khác phối hợp
 CHẨN ĐOÁN

CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm máu :

o Số lượng hồng cầu, dung tích hồng cầu (Hct),
lượng Hemoglobin (Hb) : giảm do mất máu
o BUN, Creatinine huyết thanh : bình thường
 CHẨN ĐOÁN

CẬN LÂM SÀNG

 Siêu âm :
o Là phương tiện khảo sát ban đầu : 94% phát hiện được chấn
thương thận
o Rất hữu ích trong chẩn đoán : độ nhạy cao, ít xâm hại, có
thể thực hiện tại phòng cấp cứu, giúp đánh giá thương tổn,
theo dõi diễn tiến khối máu tụ, phát hiện những thương tổn
phối hợp ở bụng, ngực...
 CHẨN ĐOÁN

CẬN LÂM SÀNG

 Hình ảnh hệ niệu với cản quang tĩnh mạch (UIV) :

o 95% quyết định chẩn đoán và điều trị
o Giúp đánh giá và phân độ thương tổn
o Chỉ định : khi huyết áp > 70 mmHg, không dọa choáng hay
không đang choáng
 CHẨN ĐOÁN

CẬN LÂM SÀNG

 CT scan có cản quang và không có cản quang :

o Cho thấy thương tổn của nhu mô thận, đài bể thận, tổn
thương mạch máu
o Giúp chẩn đoán, phân loại chấn thương, theo dõi
o Cho thấy tổn thương phối hợp như gan, lách, tụy
o Chỉ định : không dọa choáng hay không đang choáng
 ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

THEO DÕI DIỄN TIẾN

CAN THIỆP
NGOẠI KHOA
 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
THEO DÕI DIỄN TIẾN
THEO DÕI
LÀ NGUYÊN TẮC CĂN BẢN TRONG CHẤN THƢƠNG THẬN

 Dấu hiệu sinh tồn : mạch, huyết áp, nhiệt độ, tri giác
o Có dấu hiệu choáng + khối máu tụ to dần ra + bụng đau, có
đề kháng + số lượng hồng cầu và Hct giảm chỉ định mổ
 Đặt ống thông niệu đạo bàng quang lƣu :
o Theo dõi tình trạng tiểu máu
 Theo dõi diễn tiến khối máu tụ :
o Khối máu tụ không to thêm hay giảm đi : tiên lượng tốt
o Khối máu tụ ngày càng to ra : chứng tỏ máu không tự cầm
được có thể phải mổ cắt thận
 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
THEO DÕI DIỄN TIẾN

 Nhiệt độ, công thức bạch cầu :

Theo dõi nhiễm trùng khối máu tụ
 Chụp UIV
o Vào ngày thứ 7 hoặc trễ hơn để theo dõi diễn tiến
o Chỉ định : tiểu máu kéo dài, nhiễm trùng khối máu tụ
 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
THEO DÕI DIỄN TIẾN
HỒI SỨC TÍCH CỰC

TRUYỀN DỊCH
1000ml Nacl 9%o + 500ml dịch ưu trương

không ổn

Truyền máu hoặc

can thiệp ngoại khoa
 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
THEO DÕI DIỄN TIẾN

 Truyền máu : khi Hct < 25% hay số lượng hồng < 2,5
triệu/mm3
o Nên quyết định phẫu thuật khi truyền máu 500ml mà không
cải thiện tình trạng mát máu
 Nằm yên tại giƣờng : trong 7 – 10 ngày sau khi chấn thương,
cho đến khi hết đau và nước tiểu trong
 Kháng sinh : phòng ngừa bội nhiễm
 Thuốc cầm máu : vitamin K, Adrenoxyl
 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
THEO DÕI DIỄN TIẾN

TIÊN LƢỢNG
TIÊN LƢỢNG KHẢ
KHẢ NĂNG
NĂNG ĐIỀU
ĐIỀU TRỊ
TRỊ
THEO BẢNG PHÂN LOẠI AAST

 Độ I, II :
o Chấn thương nhẹ : chiếm 85%
o Điều trị nội khoa thành công : 100%
 Độ III, IV, V :
o Chấn thương nặng
o Tỉ lệ điều trị nội khoa thành công : độ III 96,4%, độ IV
70%, độ V 24%.
 CAN THIỆP NGOẠI KHOA

CHỈ ĐỊNH
 Huyết động học không ổn định
 Chảy máu đe dọa tính mạng :
o Choáng hay dọa choáng
o Truyền dịch và máu vẫn không ổn
 Tổn thương thận nặng (độ III, IV, V) : qua theo dõi thấy máu
không tự cầm
o Hct giảm dần
o Truyền máu nhiều (500 – 1000 ml)
o Khối máu tụ lớn dần
CAN THIỆP NGOẠI KHOA

PHƢƠNG PHÁP MỔ

CẮT BỎ THẬN BỊ CHẤN THƢƠNG

CHẤN THƢƠNG

VỠ BÀNG QUANG
 PHÂN LOẠI

Vỡ bàng quang Vỡ bàng quang

trong phúc mạc ngoài phúc mạc
 TẦN SUẤT

 Chiếm 10% trong chấn thƣơng hệ tiết niệu

 Thƣờng nằm trong bệnh cảnh đa chấn thƣơng và có các tổn
thƣơng phối hợp :
o Tổn thƣơng tạng trong ổ bụng :
- Vỡ bàng quang trong phúc mạc : 9,9%
- Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc : 0,9%
o Gãy xƣơng chậu :
- Vỡ bàng quang trong phúc mạc : 14,4%
- Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc : 38,7%
 CƠ CHẾ CHẤN THƢƠNG

 Đụng, va chạm nhanh với một vật tù, hoặc do xe

cán nhanh qua
 Rơi từ trên cao xuống
 Đánh trực tiếp vào bàng quang
 CHẨN ĐOÁN

LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

 Nhập viện trong bệnh cảnh chấn thương vùng hạ vị hoặc đa thương
 Sinh hiệu : choáng (khi có gãy khung chậu, vỡ tạng đặc hay vỡ thận
kèm theo)
 Đau vùng hạ vị
 Có phản ứng thành bụng nếu đến trễ
 Buồn đi tiểu nhưng không tiểu được. Có thể tiểu 20 – 40ml nước tiểu có
lẫn máu
 CHẨN ĐOÁN

LÂM SÀNG

KHÁM
VỠ BÀNG QUANG TRONG PHÚC MẠC
o Xây xát da vùng bụng hoặc toàn thân nếu bị đa thƣơng
o Đau khắp bụng : nếu có tổn thƣơng tạng phối hợp
o Bụng mềm : lúc mới bị chấn thƣơng
o Đề kháng khắp bụng : khi bệnh nhân đến muộn, do viêm
phúc mạc nƣớc tiểu
 KHÁM

VỠ BÀNG QUANG TRONG PHÚC MẠC

o Đặt ống thông niệu đạo bàng quang lƣu : nƣớc tiểu có
lẫn máu số lƣợng thƣờng ít 20 – 40ml
o Bơm rửa bàng quang :
- Nƣớc tháo ra ít hơn nƣớc bơm vào : dấu hiệu của vỡ
bàng quang trong phúc mạc
- Nƣớc tháo ra nhiều hơn : do đến muộn. Đó là do bàng
quang vỡ lỗ to trong phúc mạc, ổ bụng đầy nƣớc tiểu
 KHÁM

VỠ BÀNG QUANG NGOÀI PHÚC MẠC

o Có dấu hiệu gãy xƣơng chậu :

- Bầm máu vùng xương mu
- Điểm đau chói tại cành mu : do gãy cành chậu mu
o Phản ứng thành bụng vùng hạ vị
o Đặt ống thông niệu đạo bàng quang lƣu : ít nước tiểu lẫn máu đỏ
hoặc toàn máu đỏ
o Sốt cao sau 24 giờ : do nước tiểu làm hoại tử mô sau phúc mạc và
gây bội nhiễm
 KHÁM

VỠ BÀNG QUANG NGOÀI PHÚC MẠC

o Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân sau 72 giờ :
- Sốt cao
- Mạch nhanh
- Lơ mơ
- Bạch cầu tăng cao
- Vùng hạ vị có hiện tượng phù nề, lan đến lớp tế bào dưới da
và có thể xuống bìu
o Cần thăm khám bìu, hội âm, trực tràng : để chẩn đoán phân
biệt với vỡ niệu đạo trước, niệu đạo sau, nhất là vỡ trực tràng
kèm theo
 CẬN LÂM SÀNG

SIÊU ÂM

Có dịch trong Trong lòng bàng

ổ bụng quang có ít dịch
 CẬN LÂM SÀNG

X QUANG
KHUNG CHẬU THẲNG

GÃY KHUNG
CHẬU
 CẬN LÂM SÀNG

X QUANG BỤNG ĐỨNG

DẤU HIỆU
THỦNG TẠNG
RỖNG
 CẬN LÂM SÀNG

CHỤP BÀNG QUANG NGƢỢC

DÒNG CÓ CẢN QUANG (UIV)

VỠ BÀNG QUANG VỠ BÀNG QUANG

TRONG PHÚC MẠC NGOÀI PHÚC MẠC

Thuốc cản quang lan tỏa Thuốc cản quang lan tỏa
vào giữa các quai ruột ra ngoài bàng quang
VỠ BÀNG QUANG TRONG PHÚC MẠC
 CẬN LÂM SÀNG

CHỤP BÀNG QUANG NGƢỢC

DÒNG CÓ CẢN QUANG (UIV)

VỠ BÀNG QUANG VỠ BÀNG QUANG

TRONG PHÚC MẠC NGOÀI PHÚC MẠC

Thuốc cản quang lan tỏa Thuốc cản quang lan tỏa
vào giữa các quai ruột ra ngoài bàng quang
VỠ BÀNG QUANG NGOÀI PHÚC MẠC
 CHỤP BÀNG QUANG NGƢỢC DÒNG
CÓ CẢN QUANG (UIV)

THÁO HẾT THUỐC

CẢN QUANG RỒI CHỤP

VỠ BÀNG QUANG VỠ BÀNG QUANG

TRONG PHÚC MẠC NGOÀI PHÚC MẠC

 Thuốc ứ đọng ở 2 hốc chậu  Bàng quang có hình giọt nƣớc

 Thuốc đọng ở túi cùng Douglas  Thuốc cản quang đọng lại ở 2
 Bơm hơi vào bàng quang : liềm hốc chậu ngoài bàng quang
hơi dƣới cơ hoành  Thuốc đọng lại ở khớp mu sau
ki tháo thuốc ra
CẬN LÂM SÀNG

CT SCAN BỤNG

Khi cần khảo sát những tổn

thƣơng phối hợp trong ổ bụng
 ĐIỀU TRỊ

NỘI KHOA

HỒI SỨC CHỐNG CHOÁNG KHÁNG SINH

 ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

o Là điều trị chính
o BV Chợ Rẫy :
- 86,4% mổ trƣớc 24 giờ
- 13,6% mổ sau 24 giờ

Vỡ bàng quang trong phúc mạc Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc

Đặt thông niệu đạo

Khâu bàng quang
kích thƣớc lớn
CHẤN THƢƠNG NIỆU ĐẠO
 PHÂN LOẠI

CHẤN THƢƠNG CHẤN THƢƠNG

NIỆU ĐẠO TRƢỚC NIỆU ĐẠO SAU
 TẦN SUẤT

 Chiếm tỉ lệ 10 - 12% trong chấn thƣơng hệ tiết niệu

 Chấn thƣơng niệu sau thƣờng gặp hơn chấn thƣơng niệu
đạo trƣớc
 Chấn thƣơng niệu đạo thƣờng đi kèm với gãy khung chậu
o Nam : 3,5 – 9% gãy khung chậu có chấn thƣơng niệu
đạo sau
o Nữ : 0 6% gãy khung chậu có chấn thƣơng niệu đạo sau
 CƠ CHẾ

CHẤN THƢƠNG NIỆU ĐẠO TRƢỚC

Té ngồi trên vật cứng Thủ thuật

Tụ máu lớn vùng hội âm hình cánh bƣớm

Tụ máu bìu
 CƠ CHẾ

CHẤN THƢƠNG NIỆU ĐẠO SAU

CHẤN THƢƠNG GIÁN TIẾP CHẤN THƢƠNG TRỰC TIẾP

Tai nạn giao thông Té từ trên cao
Gãy khung chậu Vật nặng đè vào vùng chậu

Tụ máu lớn vùng

hốc chậu
 CHẨN ĐOÁN

LÂM SÀNG

CHẤN THƢƠNG CHẤN THƢƠNG

NIỆU ĐẠO TRƢỚC NIỆU ĐẠO SAU

 Chảy máu ở miệng niệu đạo ngoài (75%)  Choáng : do đau và mất máu, do gãy
xương chậu
 Có cầu bàng quang
 Có cầu bàng quang (95%)
 Mảng máu tụ ở tầng sinh môn (khi đến
muộn)  Bí tiểu (95%)

 Đau khi ấn vào niệu đạo tầng sinh môn  Chảy máu miệng sáo (90%)
và có máu chảy ở lỗ niệu đạo  Thăm trực tràng : ấn đau nhói ở mỏm
tiền liệt tuyến
 CHẨN ĐOÁN

CẬN LÂM SÀNG

Chụp niệu đạo bơm thuốc cản quang Siêu âm

ngƣợc dòng (UCR) ít giá trị
CT scan
MRI
KHUYẾN CÁO !
o Không thực hiện trong cấp cứu vì
nguy cơ gây nhiễm trùng khối máu tụ
o Có thể thực hiện 1 tuần sau tai nạn
để đánh giá tổn thương nếu cần khâu
lại niệu đạo sớm
 ĐIỀU TRỊ

CHẤN THƢƠNG NIỆU ĐẠO TRƢỚC

Vỡ niệu đạo không hoàn toàn Vỡ niệu đạo hoàn toàn

 Điều trị nội khoa :  Mở bàng quang ra da

- Giảm đau  Giải quyết kế tiếp : Chụp niệu
- Kháng sinh đạo ngược dòng một vài tuần sau

- 1 tuần sau cho chụp niệu đạo - Trường hợp nhẹ : đặt thông
ngược dòng kiểm tra tổn thương niệu đạo mềm trong 1 – 2 tuần

 Tái khám 3 – 6 tháng : phát hiện hẹp - Trường hợp nặng : khâu niệu
niệu đạo nong niệu đạo định kỳ đạo
 ĐIỀU TRỊ

CHẤN THƢƠNG NIỆU ĐẠO SAU

 Mở thông bàng quang ra da

 Giải quyết kế tiếp : mổ tái tạo niệu đạo
 CHẤN THƢƠNG
CƠ QUAN SINH DỤC NGOÀI
 TẦN SUẤT

 Chấn thƣơng cơ quan sinh dục ngoài gặp ở mọi lứa tuổi

 Nữ ít gặp hơn nam do cấu tạo cơ quan sinh dục ngoài

 Thƣờng gặp chấn thƣơng kín (80%)

 Thƣơng tổn phối hợp (bàng quang, niêu đạo, âm đạo, trực
tràng) : thƣờng gặp ở nữ nhiều hơn nam
 CƠ CHẾ VÀ TỔN THƢƠNG

CHẤN THƢƠNG DƢƠNG VẬT

 Chấn thƣơng dƣơng vật : gây gãy thể hang

o Động tác giao hợp quá thô bạo
o Chấn thương trực tiếp lên dương vật bằng vật tù
o Bẻ dương vật khi dương vật đang cương cứng
 Rách lóc da dƣơng vật
 Dƣơng vật bị cắt đứt
 Thắt nút dƣơng vật : vòng dây thun, vòng dây
thép, cọng tóc
 CƠ CHẾ VÀ TỔN THƢƠNG

CHẤN THƢƠNG
BÌU VÀ TINH HOÀN

Dập hoặc đứt

Rách mất da bìu
tinh hoàn
 ĐIỀU TRỊ

CHẤN THƢƠNG DƢƠNG VẬT

o Đánh giá thương tổn của niệu đạo : nếu đứt một phần hay
hoàn toàn, cần khâu niệu đạo ngay một thì trên ống thông
làm nòng và mở bàng quang ra da
o Tháo bỏ vật gây chèn ép : vòng gây thép, dây thun...
o Rách mất da dương vật : ghép da dày
o Gãy dương vật : khâu thể hang
o Đứt dương vật : khâu nối vi phẫu trong vòng 16 giờ sau
tai nạn
 ĐIỀU TRỊ

CHẤN THƢƠNG BÌU, TINH HOÀN

Trƣờng hợp nặng :

Rách mất da bìu
mất da và cơ dartos

Ghép da dày  Đặt tinh hoàn bên trong lớp

mô dƣới da của đùi
 Tái tạo bìu sau này : ghép da