ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VIÊM RUỘT

THỪA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TỈNH AN GIANG

Lữ Văn Trạng, Đặng Minh Triết, Nguyễn
Thanh Long,Nguyễn Tấn Huy, Trần Thanh Hùng

ABSTRACT:
Aim: To compare the outcome of laparoscopic versus open appendectomy.
Methods: Prospective, clinical trial study. A total of 267 patients were operated at Chau
Doc regional general Hospital from jan/ 2010 to march/ 2011. The patiens were divived into
2 groups: 136 patients underwent laparoscopic appendectomy and 131 patients underwent
open appendectomy.
Results: Mean age of patients was 38, the youngest was 15 and the oldest was 83 years old.
The operating time and the cost of treament were similar in the two groups ( 44.67 vs 45.53
minutes ), ( 2,401,883 vs 2,401,883 VNĐ). Laparoscopic appendectomy provides certain
advantages over open appendectomy, including a shorter hospital stay (4,53 vs 6,00 days),
early food tolerance, earlier return to normal activities, lower incidence of wound
infection(1.5 vs 7.6%) . There was no mortality.
Conclusion: Laparoscopic appendectomy is a safe and effective operating procedure, low
rate of wound infection and short hospital stay.

Tóm tắt:
Mục tiêu nghiên cứu: So sánh kết quả phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi với phương pháp mổ
mở.
Phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng có đối chứng
trên 267 bệnh nhân được phẫu thuật cắt ruột thừa tại bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Châu Đốc
từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 3 năm 2011. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm trong đó có
136 bệnh nhân phẫu thuật nọi soi và 131 phẫu thuật mở.
Kết quả nghiên cứu: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 38, nhỏ nhất là 15 và lớn nhất là 83.
Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian phẫu thuật ( 44.67 phút trong mổ nội soi và 45.53 phút
trong mổ mở), và chi phí điều trị ( 2,401,883 và 2,401,883 VNĐ) tương đương nhau . Tuy
nhiên, phương pháp nội soi có nhiều ưu điểm hơn mổ mở như thời gian nằm viện ngắn( 4,53
so với 6,00 ngày trong mổ mở), bệnh nhân ăn uống và hoạt động trở lại sớm, tỉ lệ nhiễm
trùng vết mổ thấp (1,5 so với 7,6% trong mổ mở). Không có tử vong sau mổ.

Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2011 Trang: 184
Kết luận: Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi là phương pháp phẫu thuật an toàn và hiệu quả với
tỉ lệ nhiễm trùng thấp và thời gian nằm viện ngắn.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ:

Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về cắt ruột thừa qua nội soi, cho thấy
nhiều lợi điểm như ít đau hậu phẫu, thời gian nằm viện ngắn, ít biến chứng dính ruột sau mổ
… tuy nhiên vẫn còn nhiều ý kiến chưa đồng tình vì thời gian mổ kéo dài và chi phí cao hơn
cuộc mổ hở. Mổ cắt ruột thừa qua nội soi là kỹ thuật không còn mới tại Việt Nam nhưng việc
áp dụng kỹ thuật thuật này cũng chưa được rộng khắp và phổ biến ở nước ta vì nhiều lý do
khác nhau.
Từ tháng 07 năm 2008 bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang đã được trang bị
bộ phẫu thuật nội soi ổ bụng và từ đó đến nay đã tiến hành phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
được hơn 300 trường hợp viêm ruột thừa cấp và viêm ruột thừa có biến chứng .
Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu
thuật viêm ruột thừa tại bệnh viện Đa khoa Khu vực tỉnh An Giang” nhằm bước đầu so sánh
kết quả điều trị của hai phương pháp phẫu thuật.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát: So sánh kết quả phẫu thuật nội soi với phẫu thuật mở trong điều trị
bệnh viêm ruột thừa cấp và viêm ruột thừa có biến chứng.
Mục tiêu cụ thể: So sánh 2 phương pháp phẫu thuật qua các tiêu chí: Thời gian nằm
viện, thời gian trở lại sinh hoạt, tai biến phẫu thuật, tình trạng nhiễm trùng vết mổ, chi phí
điều trị.
II. ÐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
1. Ðối tƣợng nghiên cứu :Tất cả bệnh nhân chẩn đoán Viêm ruột thừa được phẫu thuật tại
Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang từ tháng 01/07/ 2010 đến 01/03/ 2011
1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân :
Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm ruột thừa dựa vào chẩn đoán sau mổ.
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ :
- Bệnh nhân <15 tuổi, phụ nữ có thai.
- Có tiền sử mổ bụng vùng dưới rốn.
- Có các bệnh lý đi kèm về hô hấp, tim mạch, cao huyết áp.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu : Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng có đối chứng.
3. Thu thập và xử lý số liệu: Chúng tôi chia làm 2 lô nghiên cứu:
Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2011 Trang: 185
 - Lô mổ bằng phương pháp nội soi (lô I) được thực hiện ở các tua trực có phẫu thuật
viên biết phẫu thuật nội soi.
- Lô mổ hở (lô II) được thực hiện ở các tua trực không có phẫu thuật viên nội soi.
Các số liệu thu thập được tính giá trị trung bình, tỉ lệ phần trăm.
So sánh các giá trị trung bình bằng T- test, tỉ lệ phần trăm bằng λ2 và xử lý bằng phần mềm
SPSS 13.0 và EPI info 6.04; mức có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

III. KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 07/ 2010 đến tháng 03/2011 chúng tôi thu thập được 267 bệnh nhân
với phân bố và đặc điểm như sau:
1. Tuổi và giới tính: Bảng 1: Tuổi và giới tính
Nhóm Số ca Tỉ lệ %
15 - 20 Tuổi 43 16.1%
21 - 40 Tuổi 116 43.4%
Tuổi
41 - 60 Tuổi 70 26.2%
>60 Tuổi 28 14.2%
Nam 128 47.9%
Giới tính
Nữ 139 52.1%
- Tuổi trung bình : 36 tuổi, Tuổi lớn nhất : 83 tuổi, Tuổi nhỏ nhất: 15 tuổi
2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
Bảng 2: Bảng các dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng
Dấu hiệu Dấu hiệu Tỉ lệ %
Đau bụng 258 96.6%
Lý do vào viện Đau bụng kèm sốt 8 3%
Sốt 1 0.4%
Hố chậu phải 109 40.8%
Thƣợng vị 113 42.3%
Vị trí đau đầu tiên
Khắp bụng 41 15.4%
Hố chậu trái 3 1.1%
Chán ăn 187 70%
Triệu chứng cơ năng Nôn ói 24 9%
Tiêu chảy 25 9.4%
Mc Burney (+) 263 98.5%
Phản ứng dội (+) 128 48.3%
Phản ứng thành bụng (+) 96 36%
Triệu chứng thực thể
Không sốt 48 18%
Sốt nhẹ < 38oC 164 61.4%
Sốt > 38oC 55 20.6%
3
BC < 10.000/mm 45 16.8%
Công thức bạch cầu BC: 10.000- 20.000/mm3 198 74.2%
BC > 20.00/mm3 24 9%

Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2011 Trang: 186
3. Kết quả điều trị:
3.1. Đặc điểm liên quan đến quá trình phẫu thuật:

Bảng 3.1. Đặc điểm liên quan đến quá trình phẫu thuật
Dấu hiệu Số ca Tỉ lệ %
< 6 giờ 189 70.8%
Thời gian nhập viện đến 6-12 giờ 63 23,6%
mổ 12 – 24 Giờ 11 4.1%
> 24 giờ 4 1.5%
Tê tủy 91 34.1%
Phương pháp vô cảm
Mê Nội khí quản 176 65.9%
Hố chậu Phải 243 91%
Vị trí ruột thừa Sau manh tràng 22 8.2%
Vị trí khác 0 0
VRT sung huyết 16 6%
VRT nung mũ 196 73.4%
Chẩn đoán sau mổ
VPM khu trú RT vở 53 19.9%
VPM toàn thể RT vở 2 0.7%
Dẫn lưu hố chậu phải Có dẫn lưu 62 23.2%

3.2. Kết quả phẫu thuật:

Bảng 3.2.Kết phẫu thuật

Phẫu thuật nội soi Phẫu thuật hở
Kết quả phẩu thuật P
(n = 136) (n=131)
Thời gian phẫu thuật (phút) 44.67 ± 20.22 45.53 ± 21.77 0.737
Thời gian trung tiện (giờ) 21.27 ± 05.83 29.24 ± 11.52 0.001
Thời gian cho ăn lại sau mổ
28.57 ± 5.71 35.47 ± 9.89 0.001
(giờ)
Thời gian vận động lại sau mổ
28.9 ± 5.57 35.47 ± 9.96 0.001
(giờ)
Thời gian dùng kháng sinh
2.13 ± 2.15 4.22 ± 3.09 0.001
( ngày)
Thời gian nằm viện ( ngày) 4.53 ± 2.00 6.00 ± 2.85 0.001
Chi phí điều trị ( VNĐ) 2,401,88 ± 563,64 2,471,88 ± 950,73 0.461

Bảng 3.3. Tình trạng nhiễm trùng vết mổ:

Phƣơng pháp phẫu thuật Vết mổ khô sạch Vết mổ nhiễm P

Mổ hở (n=131) 121 (92.4%) 10 (7.6%)

0.015
Mổ nội soi (n=136) 134 (98.5%) 2 ( 1.5 %)

Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2011 Trang: 187
Nhận xét: Tình trạng vết mổ ở nhóm mổ nội soi có 2 trường hợp chiếm tỉ lệ 1,5% trong khi
có đến 10 trường hợp chiếm tỉ lệ 7.6% nhóm mổ hở bị nhiễm trùng vết mổ sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê với p=0.015
Tất cả các trƣờng hợp phẫu đã đƣợc hẹn khám lại sau 2 tuần sau mổ, không ghi
nhận áp xe tồn lƣu hay tắc ruột sau mổ.

VI. BÀN LUẬN

1. Thời gian phẫu thuật
Đối với những ruột thừa nằm ở vị trí giải phẫu bình thường thời gian mổ sẽ ngắn, các
ruột thừa nằm ở các vị trí khó như ở tiểu khung hay sau manh tràng, thì thời gian này sẽ dài
hơn.
Thông thường phẫu thuật nội soi có thời gian mổ dài hơn mổ mở nhất là trong giai
đoạn đầu áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi, đây là một trong các yếu tố khiến nhiều
phẫu thuật viên thích mổ mở hơn.Theo một số tác giả như Katkhouda N[ 8], Khan M.
N[7]…, thời gian phẫu thuật nội soi dài hơn phương pháp mỗ mở. Tuy nhiên trong nghiên
cứu của chúng tôi thời gian phẫu thuật của hai phương pháp là tương đương nhau(bảng 3.2).
Trong năm 2008, khi mới tiếp cận với phương pháp phẫu thuật nội soi, thời gian phẫu thuật
nội soi của chúng tôi là 75 phút nhưng đến nay thì đã rút ngắn hơn rất nhiều so với giai đoạn
đầu (trung bình 45 phút/ca trong cả nhóm nghiên cứu). Khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm
và có đầy đủ dụng cụ phẫu thuật thì thời gian có thể rút ngắn được nhiều hơn nữa.
Thời gian mổ trung bình với một số tác giả:

Tác giả N Thời gian (phút)

Đỗ trọng Hải[2] 59 61
Nguyễn Văn Sách[5] 83 62
Nguyễn Tăng Miên[4] 1463 51
Chúng tôi 267 45

2. Thời gian trung tiện và vận động lại sau mổ:

Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian trung tiện của PTNS sớm hơn mổ hở
khoảng 9 giờ, đây là một trong những ưu điểm nổi trội so với phương pháp mổ hở. Chính vì
bệnh nhân trung tiện sớm nên cho ăn lại sớm và vận động lại sớm, bệnh nhân sẽ hồi phục
nhanh hơn và sẽ giảm được nguy cơ dính ruột về sau.
3. Thời gian nằm viện:

Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2011 Trang: 188
 Nếu bệnh nhân mổ hở thì thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 6 ngày. trong khi
đó mổ nội soi thời gian này sẽ được rút ngắn đáng kể chỉ còn trung bình là 4,5 ngày, sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê(p= 0,001). Thời gian nằm viện của bệnh nhân chúng tôi tương
đương với nghiên cứu của Nguyễn Văn Sách( 4,7 ngày)[5]. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện
rất tốt, bệnh nhân đã vận động sớm, hết đau vết mổ. Nghiên cứu của Đỗ trọng Hải[2], thời
gian nằm viện trung bình là 3,3 ngày.Tương tự, thời gian nằm viện trong nghiên cứu của
Nguyễn Văn Liễu[3] là 3 ±1,9 ngày.
4. Nhiễm trùng vết mổ
Trong 136 bệnh nhân phẫu thuật nội soi thì có 2 trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ
(1,5%) ở lổ trocar rốn trong khi mổ mở là 10 bệnh nhân(7,6%) sự khác biệt này cũng có ý
nghĩa thống kê( p= 0,015) . Nghiên cứu của chúng tôi cũng trùng hợp với Đỗ trọng Hải(
1,7%)[2] các trường hợp này chỉ thay băng và xử lý tại chổ.
Có 1 trường hợp theo dõi abcess tồn lưu sau khi bệnh xuất viện phải vào lại điều trị
bằng kháng sinh liều cao không cần can thiêp phẫu thuật
Chỉ có 2 trường hợp nào phải chuyển sang mổ hở do viêm phúc mạc khu trú, ruột
thừa dính nhiều.
5. Giá thành của phẫu thuật
Giá thành của phẫu thuật nội soi tương đương so với mổ mở ( mổ nội soi hơn mổ hở
chỉ 70 ngàn đồng việt nam) chi phí phẫu thuật cao không đáng kể nhưng thời gian bệnh nhân
nằm viện được rút ngắn, đỡ vất vả trong khâu điều dưỡng sau mổ, bệnh nhân sớm trở lại với
công việc nên nhìn một cách tổng thể thì tính hiệu quả kinh tế vẫn cao hơn so với mổ hở.
Phẫu thuật nội soi còn thực hiện dễ dàng ở các bệnh nhân thành bụng dày, béo phì,
ruột thừa nằm ở vị trí cao, bất thường, tình trạng ruột thừa viêm các loại; ruột thừa có biến
chứng như viêm phúc mạc, ruột thừa hoại tử,... vẫn được thực hiện bằng nội soi mà không
gặp nhiều khó khăn. Phẫu thuật nội soi còn mang tính thẩm mỹ do để lại sẹo ít trên thành
bụng bệnh nhân. Trong một số trường hợp đau bụng cấp không thể chẩn đoán bằng lâm sàng
cũng như các kỹ thuật cận lâm sàng hiện có, nội soi ổ bụng vẫn có thể quan sát toàn bộ ổ
phúc mạc để chẩn đoán và giải quyết nguyên nhân( nội soi chẩn đoán).
Tuy nhiên, phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi vẫn có những nhược điểm nhất định
như: khó khăn trong việc xử lý các tai biến , hệ thống nội soi chỉ nhìn hình ảnh theo không
gian 2 chiều, nên khó định vị khoảng cách, nhất là đối với những phẫu thuật viên chưa có
kinh nghiệm.

Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2011 Trang: 189
V. KẾT LUẬN
1. So sánh kết quả 136 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa nội soi và 131 bệnh nhân
mổ mở chúng tôi nhận thấy phẫu thuật nội soi trong bệnh viêm ruột thừa có nhiều ưu điểm so
với phẫu thuật hở như :
 Thời gian hồi phục sau mổ nhanh, it đau cho người bệnh.
 Có thể ăn uống vận động sớm sau mổ.
 Để lại vết sẹo nhỏ có thẩm mỹ hơn mổ hở, đặt biệt đối với viêm phúc mạc.
 Tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ trong nghiên cứu thấp( 1,5%), trong khi nhóm mổ hở
xảy ra với tỉ lệ khác cao( 7,6%).
 Thời gian nằm viện ngắn rất nhiều so với mổ hở, bệnh nhân trở lại hoạt động
bình thường sớm nên sẽ đỡ tốn kém cho gia đình và xã hội.
 Chi phí phẫu thuật của hai phương pháp tương đương nhau.

VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Tấn Cƣờng (1999),”Cắt ruột thừa qua nội soi”, Tài liệu hướng dẫn phẩu
thuật Nội soi,JICA, BVCR, tr 113-121.
2. Đỗ trọng Hải và cộng sự (2003), “Ưu điểm và hiệu quả của cắt ruột thừa nội soi trong
điều trị”, Nghiên cứu y học, Phụ bản số 1- 2003- Tập 7, Yhọc Thành Phố Hồ Chí Minh.
3. Nguyễn Văn Liễn và cộng sự (2008), “Nghiên cứu ứng dụng điều trị ruột thừa viêm
bằng phương pháp phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế( Qua
2139 trường hợp)”, Nghiên cứu Y Học, phụ san số 4-2008, Tập 12, Y Học Thành Phố Hồ
Chí Minh.
4. Nguyễn Tăng Miên và cộng sự (2004), “Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi”, Tập san hội
nghị nội soi và phẩu thuật nội soi- Đại học y dược TPHCM, tr 90-95
5. Nguyễn Văn Sách và cộng sự (2009), “Kết quả bước đầu cắt ruột thừa nội soi tại
Bệnh viện Đa Khoa Trung Tâm An Giang”, Kỹ yếu Hội nghị khoa học, tr
6. ASLAM M.B, et al (2009), “Torsion of an appendix epiploica present at the
vermiform appendix: a rare cause of acute abdomen”, Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,
15(5), pp. 509-510
7.Khan M. N, et al (2007), “Laparoscopic Versus Open Appendectomy: the Risk
of Postoperative Infectious Complications”, SCIENTIFIC PAPER JSLS , 11, pp. 363–
367.
8. Katkhouda N, et al (2005), “Laparoscopic Versus Open Appendectomy A Prospective
Randomized Double-Blind Study”, Ann Surg, 242, pp. 439–450
9. Kehagias I, et al (2008), “Laparoscopic versus open appendectomy: Which way to
go?”, World J Gastroenterol, 14(31), pp. 4909-4914
10. Li X, et al (2010), “Laparoscopic versus conventional appendectomy- a meta-analysis
of randomized controlled trials”, BMC Gastroenterology, 10, pp. 129.

Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2011 Trang: 190