THẢO LUẬN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

BỆNH UNG THƯ VÚ

Nhóm 21- Tổ 6- Lớp D5K5

 NHÓM 21- TỔ 6
Họ tên Mã sinh viên Phân công công việc

S: Thông tin chủ quan

Trần Thị Thanh Thủy 1852010113
O: Bằng chứng khách quan

1852010114 A: Nguyên nhân nguồn gốc bệnh lý/ Đánh giá sự cần
Mạc Thị Thương
thiết của điều trị

Phạm Ngọc Tiến 1852010115 A: Đánh giá điều trị hiện thời/ Điều trị khuyến cáo

Nguyễn Ngọc Tiên

1852010116 A: Đánh giá điều trị hiện thời/ Điều trị khuyến cáo

Nguyễn Phương Thúy P: Kế hoạch điều trị

1852010112

2
 Nội dung

ĐÁNH GIÁ
THÔNG TIN BẰNG CHỨNG KẾ HOẠCH
TÌNH TRẠNG
CHỦ QUAN KHÁCH QUAN ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN

S O A​ P
Quy trình S:
THÔNG TIN
CHỦ QUAN
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
S.THÔNG TIN CHỦ QUAN
1. Họ và tên : Nguyễn Thị Chinh
2. Giới tính: Nữ
3. Nghề nghiệp: nội trợ
4. Tuổi: 54 tuổi
5. Ngày vào viện: 04/05/2021
6. Ngày làm bệnh án: 05/05/2021
II. LÝ DO VÀO VIỆN : Khám sức khỏe định kì
III. Bệnh sử:
‐ Diễn biến bệnh: Bệnh nhân đi khám sức khỏe định kỳ phát hiện khối u thành ngực trái vị trí tương
ứng ¼ dưới trong vú trái kích thước khoảng 3cm, đã được mổ bóc u thành ngực phải tại bệnh viện
Việt Đức
→ Kết quả Giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô nguồn gốc tuyến vú
→ Bệnh nhân được chuyển đến Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai để đánh giá
và điều trị tiếp
Quy trình O:
Bằng Chứng
Khách quan
 KHÁM LÂM SÀNG
Sinh hiệu

• Mạch : 70
Tổng quát
“
• Bệnh nhân tỉnh
Khám vùng

• Hạch ngoại vi
lần/ phút táo, tiếp xúc tốt, da không sờ thấy
• Huyết áp : niêm hồng • Hạch nách,
120/80 • Chiều cao 1,60m ; hạch thượng
mmHg cân nặng 56 kg, đòn 2 bên
• Nhịp thở: 20 BMI : 21,88 kg/m2 không sờ thấy
lần/ phút
 Khám ngực:  Khám tuần hoàn:  Khám cơ quan
‐ Vú trái: tại vị trí mổ ‐ Tim đều, phổi không khác:
bóc u ¼ dưới trong vết rales, hội chứng 3 -Chưa phát hiện bất
mổ khô, không thấm giảm phổi phải thường
dịch, không thay đổi
màu sắc da, núm vú
không tụt, không chảy
dịch
‐ Vú phải: không sờ thấy
u.

8
 CẬN LÂM SÀNG
1.Huyết học:
Xét nghiệm Kết quả Trị số bình
Kết quả Bình thường thường
RBC 5,31 T/L 3,8-5,4 T/L Máu lắng giờ 1 13 < 15 phút
Hb 15,9 g/dl 12,0-16,0 g/dl Máu lắng giờ 2 17 < 20 phút
Anti CCP 3,7 0- 5 UI/mL
Hct 0,507 L/L 0,335-0,450 L/L
HbsAg Âm tính
MCV 95,5fl 80-100fl
Anti HCV Âm tính
MCH 29,9 pg 27-31 pg RF 10,5 < 14 UI/mL
MCHC 313 g/L 316-372 g/L

WBC 6,77 G/L 4,0-10,0 G/L Các chỉ số bình

thường
PLT 231G/L 150-350 G/L 9
2.Sinh hóa máu:
Xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường
Glucose 5.9 3,9-6,4 mmol/L

Ure 5.5 2,5-7,5 mmol/L

Creatinine 76 Nam: 62-120mol/L =>Bệnh

Nữ: 53-100 mol/L
nhân có sinh
Cholesterol 4.7 3,9-5,2 mmol/L hóa máu
CRP 6,6 0 - 8,0 mg/L bình thường
Triglycerid 1.6 0,46-1,88mmol/L
HDL-C 1.2 0,9 mmol/L

LDL-C 2.8 3,4 mmol/L

AST 35 37U/L

ALT 37 40U/L
3.Xét nghiệm chất chỉ điểm u: tăng cao
• CEA: 3,63ng/ml;
• CA 15-3: 72,7U/ml
4.Cắt lớp vi tính lồng ngực: hình ảnh tràn dịch màng phổi phải, tổn thương nhiều nốt phổi
phải, kích thước lớn nhất 15 x 22mm theo dõi thứ phát

Bệnh nhân được chọc dịch màng phổi phải làm cellblock
→ Kết quả Giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô tuyến di căn nguồn gốc tuyến vú

11
5.Chụp cộng hưởng từ tuyến vú:
¼ dưới trong vú trái có khối kích thước 27 x14x27mm ngấm thuốc mạnh, xâm lấn da, cơ
thành ngực, cơ gian sườn.Vú phải không có u. Hạch nách hai bên không có.
6. Cộng hưởng từ sọ não: bình thường

12
7. Chụp PET/CT:
Khối u vú trái 1/4 dưới trong kích thước 3,1 x 1,8,
2,6cm tăng hấp thu FDG, maxSUV=6,4. Hình ảnh dày
màng phổi phải, một số nốt nhu mô phổi phải kích
thước 1,5cm tăng hấp thu FDG, maxSUV=4,87; tổn
thương xương đa ổ tăng hấp thu FDG mạnh (dạng tổn
thương thứ phát)
8. Giải phẫu bệnh: Mô bệnh học tuyến vú:
Ung thư biểu mô thể ống xâm nhập độ II. Hóa mô
miễn dịch: ER (+), PR (+) 85%, Her2 (-)
9. Siêu âm tim: Chức năng tâm thu thất trái bình
thường, EF: 70%, có ít dịch màng ngoài tim

13
 TÓM TẮT BỆNH ÁN
Thông tin chung: Bệnh nhân nữ, 54 tuổi
Lý do đi khám: Khám sức khỏe định kỳ
Diễn biến bệnh: Bệnh nhân đi khám sức khỏe định kỳ phát hiện khối u thành ngực trái vị trí
tương ứng ¼ dưới trong vú trái kích thước khoảng 3cm, đã được mổ bóc u thành ngực phải
tại bệnh viện Việt Đức.
Tiền sử bệnh: Phẫu thuật u xơ tử cung 2018; đã mãn kinh
Chỉ số xét nghiệm: Xét nghiệm máu: Huyết học, đông máu cơ bản, sinh hóa máu bình
thường
Xét nghiệm chất chỉ điểm u: tăng cao
‐ CEA: 3,63ng/ml; CA 15-3: 72,7U/ml
Kết quả Giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô nguồn gốc tuyến vú
→ Bệnh nhân được chuyển đến Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch
Mai để đánh giá và điều trị tiếp.
 KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN
 Chẩn đoán xác định: Bệnh nhân Ung thư vú
giai đoạn IV

ĐƠN THUỐC:
1. Doxorubicin: 60mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 1
2.Cyclophosphamide: 600mg/m2 da truyền tĩnh mạch
ngày 1
Chu kỳ mỗi 21 ngày, 4 chu kỳ
Sau đó
3. Docetaxel: 75mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ 21 ngày, 4 chu kỳ
 QUY TRÌNH A.
ĐÁNH GIÁ
TÌNH TRẠNG
BỆNH NHÂN
 A: ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN
Theo HD chuẩn đoán và điều trị Ung thư Vú 2020 – BYT Theo bệnh án

Trên bệnh nhân không thấy xuất hiện yếu

tố nguy cơ nào
=> Bệnh nhân mắc Ung thư Vú nguyên
phát, có thể do đột biến gen (bởi vì trường
hợp này bệnh nhân có tiền sử mắc u sơ tử
cung)
 A: ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN
1. Chẩn đoán phân biệt
- Các bệnh xơ nang tuyến vú, viêm nang vú mãn tính, quá sản nang vú:
=> Trường hợp này xuất hiện nhiều khối cộm rải rác 2 bên vú, có thể kèm đau hay không, khối có
giới hạn rõ ràng và di động, chẩn đoán dựa vào siêu âm (loại).
- U nhú trong ống tuyến vú, u sợi tuyến vú:
ÞỞ trường hợp này, u thường nằm ở trung tâm, khối hình cầu hay bầu dục, bề mặt phẳng, giới
hạn rõ, mật độ chắc, không đau và di động dễ dàng; xuất hiện chảy dịch trong hoặc máu từ núm
vú (loại).
2. Chẩn đoán xác định
 Lâm sàng
- Phát hiện khối u thành ngực trái vị trí tương ứng ¼ dưới trong vú trí kích thước khoảng 3cm
- Tiền sử bản thân, bệnh lý nội khoa: Đã từng phẫu thuật u xơ tử cung vào năm 2018
- Đánh giá toàn trạng (chỉ số hoạt động cơ thể): Đã từng phẫu thuật u xơ tử cung vào năm 2018
 Khối u và tính chất khối u: Ung thư vú trái ¼ dưới trong vú
 Các chỉ số xét nghiệm Cận lâm sàng

 Trên BN: ER dương tính, PR cao, HER2 âm tính Trên BN: Chụp cộng hưởng từ tuyến vú: ¼ dưới trong vú
 Bệnh nhân thuộc thể bệnh học Lòng ống A trái có khối kích thước 27 x14x27mm ngấm thuốc mạnh
 Xếp giai đoạn TNM ung thư vú  Xếp loại u nguyên phát T2
 Bệnh nhân không có hạch nách 2 bên
 Xếp loại hạch vùng N0

Trên BN:
Cắt lớp vi tính lồng ngực: hình ảnh tràn dịch màng phổi
phải, tổn thương nhiều nốt phổi phải, kích thước lớn nhất
15 x 22mm
Chụp cộng hưởng từ tuyến vú: ¼ dưới trong vú trái có khối
kích thước 27 x14x27mm ngấm thuốc mạnh, xâm lấn da,
cơ thành ngực, cơ gian sườn
Chụp PET/CT: Khối u vú trái 1/4 dưới trong kích thước 3,1
x 1,8, 2,6cm tăng hấp thu FDG, maxSUV=6,4. Hình ảnh
dày màng phổi phải, một số nốt nhu mô phổi phải kích
thước 1,5cm tăng hấp thu FDG, maxSUV=4,87; tổn thương
xương đa ổ tăng hấp thu FDG mạnh (dạng tổn thương thứ
phát)
 BN được xếp loại pM1
 A: ĐÁNH GIÁ SỰ CẦN THIẾT CỦA ĐIỀU TRỊ

 Bệnh nhân Ung thư vú giai đoạn IV nên cần phải được điều trị ngay
 ĐƠN THUỐC
Doxorubicin: 60mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 1
Cyclophosphamide: 600mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ mỗi 21 ngày, 4 chu kỳ
Sau đó
Docetaxel: 75mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ 21 ngày, 4 chu kỳ

22
 Thuốc- Nhóm Liều Tác dụng Chỉ định
thuốc
Doxorubicin 60mg/m2 da Hoạt tính sinh học của Bệnh bạch cầu cấp
kháng ung thư truyền tĩnh mạch doxorubicin là do doxorubicin tính, bạch cầu tủy
Anthracyclin 1 Chu kỳ mỗi 21 gắn vào DNA làm ức chế các mạn, bệnh Hodgkin,
ngày, 4 chu kỳ enzym cần thiết để sao chép và sarcom lưới, sarcom
phiên mã DNA. Doxorubicin gây lympho, ung thư vú,
gián đoạn mạnh chu kỳ phát buồng trứng.
triển tế bào ở giai đoạn phân bào
S và giai đoạn gián phân, nhưng
thuốc cũng tác dụng trên các giai
đoạn khác của chu kỳ phát triển
tế bào.
=>Bệnh nhân bị ung thứ vú giai đoạn IV nên dùng là hợp lý (Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
ung thư vú BYT -2020)

23
Thuốc- nhóm thuốc Liều Tác dụng Chỉ định
Cyclphosphamid 600mg/m2 Trong gan đa hóa trị liệu hay đơn trị liệu
Tác nhân alkyl hóa da truyền cyclophosphamide biến trong
chống ung thư tĩnh mạch đổi sinh học thành các sản Các bệnh bạch cầu: Bệnh bạch
ngày 1 Chu phẩm chuyển hoá ion cầu dòng lympho bào và dòng
kỳ mỗi 21 aziridinium có hoạt tính tủy bào cấp hay mãn
ngày, 4 chu alkyl hoá. Chúng phản U hạch ác tính: Bệnh Hodgkin,
kỳ ứng và liên kết đồng hoá ung thư hạch không Hodgkin, u
trị với những gốc guanin tương bào
trên DNA tạo thành liên U tạng đặc ác tính có di căn và
kết chéo giữa hai dải không di căn: Ung thư buồng
DNA. Nhờ sự alkyl hoá trứng, ung thư tinh hoàn, ung thư
DNA, thuốc có tác dụng vú, ung thư phổi tế bào nhỏ, u
ngăn chặn sự sao chép và nguyên bào thần kinh, sarcoma
phiên mã DNA. Ewing.
Bệnh nhân bị ung thứ vú giai đoạn IV nên dùng là hợp lý (Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung
thư vú BYT -2020)
 Thuốc- nhóm thuốc Liều Tác dụng Chỉ định

Docetaxel Docetaxel: 75mg/m2 Thuốc gắn đặc hiệu Điều trị ung thư biểu
thuộc nhóm thuốc da truyền tĩnh mạch với tiểu đơn vị beta mô buồng trứng, ung
taxan ngày 1 của tubulin của vi cấu thư vú khi bệnh nhân
Chu kỳ 21 ngày, 4 trúc hình ống, ức chế không dùng được các
chu kỳ sự tháo rời vi cấu trúc thuốc dòng đầu
hình ống thành dạng
monomer, là quá trình
cần thiết để cung cấp
năng lượng cho chu
kỳ phân bào.

Bệnh nhân bị ung thứ vú giai đoạn IV nên dùng là hợp lý (Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
ung thư vú BYT -2020)
25
 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
Thuốc ADR
Docetaxel ADR chính của docetaxel là ức chế
tủy xương, biểu hiện là giảm bạch cầu
trung tính, giảm bạch cầu, giảm tiểu
cầu, thiếu máu. Tần xuất ADR tăng̉
người bị suy chức năng gan và ở
người dùng liều cao. Các ADR hay
gặp nhất trong mọi chỉ định dùng
docetaxel là nhiễm khuẩn, giảm bạch
cầu trung tính, thiếu máu, sốt do giảm
tiểu cầu, quá mẫn, giảm tiểu cầu, bệnh
thần kinh, rối loạn vị giác, khó thở, táo
bón, chán ăn, rối loạn móng, giữ nước,
nhược cơ, đau, buồn nôn, ỉa chảy, nôn,
viêm niêm mạc, rụng tóc, phản ứng
da, đau cơ.
Xử trí
Để giảm thiểu sự xuất hiện và độ nặng
của sự giữ nước và phản ứng quá
mẫn, trước khi dùng docetaxel nên cho
bệnh nhân uống trước corticosteroid;
uống dexamethason 16 mg/ngày (chia
2 lần)
trong 3 ngày. Trẻ: Uống hoặc tiêm tĩnh
mạch dexamethason 3 mg/m2, 2 lần
cách nhau 6 giờ; bắt đầu dùng 12 giờ
trước khi dùng docetaxel.
 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
Thuốc ADR Xử trí

Cyclophosphamide Ức chế tủy xương là tác dụng Cần phải giảm liều hoặc kéo dài
không mong muốn dễ gặp khi khoảng cách giữa các lần sử dụng.
dùng liều cao điều trị cấp.
Giảm tiểu cầu, thiếu máu,
buồn nôn, biếng ăn, ban da
Doxorubicin Suy giảm chức năng tủy Để làm giảm một số tác dụng phụ
xương là phản ứng có hại rất như hội chứng tay - chân, độc tính
nhạy với giới hạn liều dùng, lên máu, viêm miệng, có thể giảm
nhưng có thể hồi phục. Buồn liều, giãn cách các liều dùng.
nôn, nôn và rụng tóc thường
thấy ở tất cả các người bệnh
 TƯƠNG TÁC THUỐC
Thuốc – Thức ăn Mức độ Hậu quả
Docetaxel – Trunh bình Bưởi và nước ép bưởi có thể
Bưởi/nước ép (drug.com) làm tăng đáng kể nồng độ
bưởi Docetaxel trong máu. Điều
này có thể làm tăng nguy cơ
mắc các tác dụng phụ như
buồn nôn, nôn, tiêu chảy, lở
miệng, giữ nước, đau dây
thần kinh, tê, ngứa ran, đau
hoặc yếu cơ và suy giảm
chức năng tủy xương dẫn
đến số lượng các loại tế bào
máu thấp, dễ bị thiếu máu,
các vấn đề về chảy máu
hoặc nhiễm trùng do số
lượng tế bào máu thấp.
Xử trí
Nên tránh ăn bưởi hoặc nước ép
bưởi trong khi điều trị bằng
Docetaxel. Cho bác sĩ biết nếu bị
xanh xao, mệt mỏi, chóng mặt, ngất
xỉu, bầm tím hoặc chảy máu bất
thường, sốt, ớn lạnh, tiêu chảy, đau
họng, đau cơ, khó thở, có máu trong
đờm, sụt cân, đỏ hoặc viêm da, lở
loét cơ thể và đau hoặc nóng rát khi
đi tiểu. Bác sĩ cần theo dõi thường
xuyên để sử dụng thuốc 1 cách an
toàn
 QUY TRÌNH
P: KẾ HOẠCH
ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu điều trị:
- Đối với UTV di căn, được coi là bệnh không thể chữa khỏi. Điều trị
nhằm mục đích:
Giảm triệu chứng liên quan khối u
Nâng cao chất lượng sống và kéo dài thời gian sống.
=> Vì vậy, nên áp dụng các phương pháp vừa có hiệu quả vừa có độc
tính thấp.

30
*Về đơn thuốc: Hóa chất tân bổ trợ phác đồ Anthracyclin+ Cyclophosphamid
4 chu kỳ sau đó truyền Docetaxel: 4 chu kỳ sau đó đánh giá lại
- Doxorubicin: 60mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 1
- Cyclophosphamide: 600mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ mỗi 21 ngày, 4 chu kỳ
Sau đó:
- Docetaxel: 75mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ 21 ngày, 4 chu kỳ

31
ĐỀ XUẤT: Thêm Aprepitant 125 mg đường uống, trước khi hóa trị 2 giờ.
- Tác dụng:
Aprepitant hoạt động bằng cách ngăn chặn hoạt động của một trong
những chất tự nhiên của cơ thể (chất P/neurokinin 1) gây nôn.
- Chỉ định:
Phòng ngừa buồn nôn và nôn liên quan đến hóa trị liệu ung thư gây
nôn ở mức độ cao và vừa phải.
- TDKMM:
Đau đầu, nấc cụt, táo bón, khó tiêu, mệt mỏi, ALT tăng.

32
Đánh giá sau điều trị:
Lâm sàng: BN ổn định, không khó thở,
không đau ngực

Xét nghiệm chất chỉ điểm u:

• Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: không

còn dấu hiệu bất thường trên phim

• Cộng hưởng từ tuyến vú: U ¼ dưới

trong vú trái kích thước 9x14x30mm Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị K vú, giai
xâm lấn da. đoạn IV hoặc di căn, tái phát đã điều trị ổn định:

→ Kết quả điều trị: Đáp ứng một phần - Khám lâm sàng 1-3 tháng/1 lần tùy theo từng
trường hợp
- Các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh được chỉ
định tùy theo từng trường hợp cụ thể.
 Chế độ ăn uống
Người thân trong gia đình cần quan tâm và chăm sóc dinh dưỡng tốt cho người bệnh
ung thư vú bằng cách động viên người bệnh ăn uống đủ chất để nhanh chóng phục hồi
sức khỏe.

Bữa ăn của người bệnh cần đảm bảo đầy đủ 4 nhóm thực phẩm:

- Tinh bột (chủ yếu từ các loại ngũ cốc);

- Chất đạm (thịt, cá, trứng, sữa, các loại đậu, đỗ...);

- Chất béo (mỡ động vật, dầu thực vật);

- Vitamin và khoáng chất (các loại rau, củ, quả tươi...).

34
Nên ưu tiên các món ăn hợp khẩu vị với người bệnh. Chia nhỏ bữa ăn để người bệnh dễ
ăn và hấp thu dinh dưỡng tốt hơn.
Tăng cường thực phẩm giàu chất xơ, vitamin và chất chống oxy hóa
Thực phẩm giàu chất xơ, vitamin và chất chống oxy hóa giúp người bệnh ung thư vú
tiêu hóa tốt, tăng sức đề kháng, giảm tác dụng phụ của điều trị hóa chất, xạ trị…
- Bệnh nhân cần lưu ý hạn chế các thực phẩm chiên xào nhiều dầu mỡ, nhiều đường, đồ
ăn cay nóng.
- Tránh sử dụng các loại thực phẩm ướp muối mặn, thực phẩm qua chiên rán ở nhiệt độ
cao.
- Lựa chọn thực phẩm tươi, an toàn.
- Chế biến đảm bảo vệ sinh và nấu chín.
- Không ăn đồ tái, sống, thức ăn lạnh…

35
Chế độ tập luyện
Một số động tác tập thể dục được đưa ra với bệnh nhân ung

thư vú như đi bộ, giúp người bệnh hít thở không khí trong

lành để quên đi thời gian chiến đấu khó khăn với bệnh. Liệu pháp yoga giúp người bệnh tĩnh tâm
hơn và chấp nhận thực trạng bệnh của mình, có chất lượng cuộc sống tốt hơn, sức khỏe tổng thể
được cải thiện và điều chỉnh được lượng hormone gây căng thẳng… Các nhà khoa học cũng đưa
ra phương pháp tập luyện hiệu quả cho bệnh nhân ung thư vú là chèo thuyền. Hoặc liệu pháp
thiền cũng là lựa chọn thích hợp cho người bệnh muốn yên tĩnh giúp người bệnh hóa giải lo lắng
và trở về cuộc sống thường ngày.
36
Trong quá trình tập luyện sẽ có sự đánh giá, điều chỉnh mức độ của các bài tập. Mục
tiêu cuối cùng là giúp người bệnh lấy lại cảm giác, kiểm soát cơ thể cũng như tăng
cường sức khỏe thể chất và tinh thần; giảm thiểu các nguy cơ mắc các bệnh khác như
bệnh tim hay loãng xương; giảm thiểu nguy cơ yếu cơ và giảm các loại cử động do
thiếu vận động; cải thiện khả năng thực hiện các sinh hoạt thông thường hàng ngày. Cải
thiện sự tự tin, giảm nguy cơ lo âu và trầm cảm, giảm tác dụng phụ của thuốc.

Tuy nhiên, cần tham khảo ý kiến y bác sỹ trước khi quyết định lựa chọn hình thức tập
luyện để có được một bài tập phù hợp.

37
 “
Cảm ơn thầy cô
và các bạn đã lắng nghe