Một số comment tổng quát:

1. Format bệnh án quá xấuFormat quá xấu

2. Về học lâm sàng:

Diễn biến bệnh của bệnh nhân là một khoảng thời gian, không phải thời điểm.
Mục tiêu của học lâm sàng là:
(1) khai thác được thông tin của toàn bộ quá trình bệnh lý/chăm sóc và điều trị
(2) biết cách “ra quyết định” (make clinical decision) ở tất cả mọi giai đoạn bệnh
(trừ điều trị đối với Y4)

Mục tiêu của bệnh án:

Nêu được (1) các vấn đề và (2) quyết định lâm sàng trên bệnh nhân “tại thời
điểm tiếp cận”

Lưu ý: Bệnh án là tại 1 thời điểm, nhưng các em vẫn phải nắm được toàn bộ (1)
khai thác (2) ra quyết định, ở mọi thời điểm. Hiện tại các em chỉ cần làm đến bước
chẩn đoán sơ bộ. Cụ thể anh sẽ sửa ở dưới

Bệnh án rau tiền đạo

Format quá xấu
I. Hành chính
Họ tên: PHẠM THỊ TUYẾT
Tuổi: 32
Giới tính? =))
Nghề nghiệp: tự do (có thời gian nên hỏi kỹ xem đã làm những
công việc kiểu gì, một số người là công nhân, nhà máy hóa chất có
thể có yếu tố nguy cơ)
Địa chỉ: Gia Lương - Gia Huệ - Hải Dương
 Dân tộc: Kinh
Tôn giáo: không (cái này tùy form có hoặc k nhưng có càng tốt)
Ngày vào viện: 18h37 12/9/2022
Ngày làm BA: 26/9/2022

II. Chuyên môn

1. LDVV: Con lần 3 - thai 32.2w - RTĐ ra máu chẩn đoán tại
BV PS Hải Dương => chuyển tuyến lên BVPSTW

Với bệnh nhân có lâm sàng điển hình, bệnh chính và triệu
chứng chính không thay đổi trong quá trình chuyển viện thì ƯU
TIÊN (những) triệu chứng cơ năng quan trọng nhất dẫn đến
bệnh nhân vào viện, ở đây có thể ghi là: “ra máu âm đạo, thai
32 tuần”
 Lý do vào viện như trên cho gợi ý vào bệnh cảnh chảy máu 3
tháng cuối

2. Tiền sử:
Thông thường nên tiếp cận theo hướng bệnh sử trước, nên
hình dung khi tiếp cận bệnh nhân, sẽ cần hỏi những gì. Trên
thực tế, có một số tiền sử sẽ được hỏi trước một số bệnh sử và
ngược lại.
a. Bản thân
*Sản khoa
PARA 1142
 Số lần mang thai: 6
 2 lần sinh thường:
 Lần 1: 2011, đủ tháng, con nặng 2,9kg
 Lần 2: 2013, 33w, con nặng 1,9kg
 4 lần hút thai (thiếu)
 Với một tiền sử thai sản bất thường, phải khai thác
kỹ lý do, thời điểm, hoàn cảnh. Tại sao phải hút
thai, vào thời gian nào, trước hay sau lần sinh
thường)
                                          *Phụ khoa
 Bắt đầu có kinh từ năm 13 tuổi
 Kinh nguyệt đều
 Chu kỳ kinh 28-30d
 Mỗi lần hành kinh kéo dài 5 ngaỳ
  Lấy chồng năm 20 tuổi
 Bệnh lý phụ khoa đã mắc: không
o Câu hỏi: Những bệnh lý phụ khoa nào cần phải khai thác ở
bệnh nhân này?
*Nội, ngoại khoa: không
b. Gia đình: không
3. Bệnh sử
Lưu ý chung: Khi khai thác xong bệnh sử, cần trả lời được: bệnh nhân có
bao nhiêu vấn đề, diễn biến như thế nào? hiện tại còn vấn đề gì?
Về chọn thời điểm làm bệnh án, làm tốt, không bỏ sót giai đoạn nào.

Tóm tắt lại về bệnh sử về bệnh nhân:

Thấy rau tiền đạo trên siêu âm tuần 28,
cách 9 ngày đã ra máu 1 lần
Vào viện vì ra máu tái phát
=> bệnh cảnh điển hình rau tiền đạo
Chẩn đoán có thêm dọa đẻ non, có truyền thêm 2 khối hồng cầu
=> Nghĩ đến thiếu máu do mất máu, cần khai thác thêm triệu chứng dọa đẻ
non
3 ngày sau vào viện ra máu lại chưa rõ xử lý
14 ngày hiện tại ổn định
Cho nên: các diễn biến của
(1) ra máu âm đạo và các triệu chứng rau tiền đạo (ở đây cụ thể là thiếu
máu)
(2) triệu chứng dọa đẻ non cần phải được mô tả suốt các thời điểm trong
bệnh án

Cụ thể:

Sản phụ mang thai con lần 3, 34w, DKS theo SA 3 tháng đầu là
04/10/2022. Trong quá trình mang thai BN có khám thai định kỳ, đã
sàng lọc THA, ĐTĐ thai kỳ , đã làm NP đường huyết, đến hiện tại BN
tăng 7kg. XN NIPT vào tuần thứ 13, KQ bình thường. 
Phần này ok, standard

Cách vv 1 tháng (w28), BN đi khám định kỳ tại BV PS HD, được chẩn

đoán RTĐ bám thấp.  vấn đề 1
Cách vv 9d, BN ra máu âm đạo ồ ạt khi ngủ, máu đỏ tươi, không lẫn
máu cục, thay 3 bỉm trẻ em/ngày, không kèm đau bụng => nhập viện
PS HD.

BN được chỉ định dùng thuốc giảm co

(tại sao chỉ định dùng thuốc giảm co? Chắc chắn phải có lý do và mình
khai thác thiếu (đôi khi khó khai thác) hoặc điều trị sai).

Sau 2d, BN hết ra máu. BN tiếp tục theo dõi tại BV PS HD, sau 5d BN
xuất viện.
(ra viện tình trạng thế nào?)
Câu hỏi: khi nào thì một bệnh nhân rau tiền đạo trước khi đẻ được ra
viện?

Cách vv h, BN ra máu âm đạo, tính chất ra máu giống lần đầu (lý do
vào viện lần này)
(1)Các triệu chứng cơ năng khác đâu? Cụ thể đợt vào viện lần này phải
khai thác kỹ nhất chứ, làm sao bảo mỗi tính chất giống được.

(2)Tại sao ở dưới chẩn đoán là dọa đẻ non, dựa trên triệu chứng cơ năng
hay thực thể nào? =)) Nếu không khai thác được thì cũng phải ghi vào nhé

=> nhập viện PS HD, chẩn đoán: Con lần 2 thai 32.3w -– RTĐ ra máu 
=> chuyển tuyến lên BV PSTW trong tình trạng: 
 Tỉnh, tiếp xúc tốt
 M 86, HA 120/70mmHg
 Liệu có tin được không? Tại sao lại phải truyền 2 khối HC ở
dưới nếu như mạch và huyết động ổn? Thường mạch sẽ nhanh.

 Nếu lâm sàng kia là đúng thì thời điểm truyền máu là lúc nào, có
phải lúc vào viện không, vì em viết như thế kia anh sẽ hiểu là là
truyền máu lúc vào viện? Thời điểm truyền có cùng lúc hay gần nhau
không hay cách nhau nhiều ngày?

 Câu hỏi (khó): truyền hai khối hồng cầu (ở đây giả dụ là
350ml(standard) x2) với mục tiêu đẩy Hb lên báo nhiêu đơn vị? (ở
bệnh nhân nữ nặng 51kg)

 Bụng mềm
 CCTC tần sô 1-2
  CCTC 28cm, VB 89cm
 CTC đóng, âm đạo có máu sẫm
 Ngôi đầu
 Con ước 
=> CĐ: con lần 3 thai 32.2w -– RTĐ ra máu -– dọa đẻ non

Lý do gì chẩn đoán dọa đẻ non với một cái khám lâm sàng và bệnh sử thế
này đúng không => khai thác thiếu và không logic

Tại BVPSTW, BN được chỉ định: (điều trị tại viện)

dùng medaxetine, duphaston, alverin, utrogestan, solumedrol,
truyền 2 khối HC A+, theo dõi toàn trạng, monitoring sản khoa.  
Xong rồi sao, điều trị có đáp ứng không, triệu chứng cơ năng/thực thể thay
đổi thế nào?

Phần này khó nhưng nên suy nghĩ: Tại sao có những chỉ định điều trị
trên, tuy điều trị chưa phải mục tiêu nhưng khi nhìn thuốc điều trị cần suy
nghĩ xem họ đang điều trị gì?  để xem mình khai thác triệu chứng đủ
chưa

Sau vv 3d, BN tiếp tục ra máu âm đạo (vấn đề mới), tính chất giống
hai lần trước, lượng nhiều hơn, thay () bỉm/ngày. 

Thế từ 3 ngày đến ngày 14, máu ngừng khi nào, đã can thiệp gì rồi? Các
triệu chứng của dọa đẻ non thế nào? Bổ sung vào chứ =))

Hiện tại ngày thứ 14 sau khi nhập viện, BN không ra máu âm đạo,
không đau bụng.

Câu hỏi (Y6): Thế này rồi sao nữa? cho về hay ở đây đến bao giờ rồi mổ
đẻ, hay đẻ thường hay thế nào? XD

4. Khám
a. Toàn thân:
 Tỉnh
 Nhiệt độ 36,7
 M 82 HA 115/70 NT 18
 Chiều cao: 1m64
  Cân nặng 51kg
 Da nm nhợt
 Không phù, không XHDD
b. Bộ phận
*Sản khoa:
 Khám ngoài:
Bụng mềm
TC hình trứng
Cực dưới: 
Cực trên
CCTC cm, VB cm
Con ước 
CCTC (-)
 Khám trong:
Âm hộ, môi lớn, môi bé bình thường
AD không ra máu
CTC đóng
*Các cq bp khác
 Tim mạch: nhịp tim đều, T1, T2 rõ
 Hô hấp: RRPN, rung thanh rõ đều, không có tiếng rale
 Gan: không to
 Tiết niệu: thận không to

5. Tóm tắt BA:

Với bệnh án tại thời điểm này, mục tiêu là đánh giá đáp ứng điều trị
và tình trạng hiện tại  làm lại chẩn đoán
Sản phụ 32 tuổi, PARA 1142 (1 lần sinh thường đủ tháng, 2900g; 1 lần
sinh non tháng, 33w,  1900g; 4 lần hút thai), quản lý thai nghén
thường xuyên tại BV Phụ sản HD, SA thai tuần 28 phát hiện RTĐ. BN
vv vì thai 32.3w - RTĐ ra máu chẩn đoán tại BV Phụ sản HD => chuyển
viện PSTW. BN được chỉ định dùng medaxetine, duphaston, alverin
utrogestan và solumedrol, truyền 2 khối HC A+.  Hiện tại 2w sau vv,
qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện:
 BN tỉnh, DHST ổn định
 Ra máu âm đạo: hiện đã hết
 Triệu chứng của dọa đẻ non: hiện tại đã?
 HCTM (+)
 HCNT (-)
 Không đau bụng
 CCTC (-), CTC đóng
  Âm đạo không ra máu
 Thai ngôi đầu, con ước , tim thai
6.CĐSB: con lần 3 - thai 34.3w - RTĐ 
Chẩn đoán sơ bộ phục vụ thời điểm hiện tại cần đánh giá đáp ứng bệnh
nhân (tương xứng với tóm tắt)
7. CLS
  7.1. Đề xuất CLS:
 SA thai đường bụng
 Monitoring sản khoa
 CTM
 Sinh hóa máu: điện giải đồ, cn gan, thận
 ĐMCB
7.2. CLS đã có
 CTM (19/9): WBC 14,2G/l (4-10), %NEU 84.4% (45-75), RBC 3.55T/l
(4-5.2), HGB 79g/l (120-160), HCT 0.245 (
 Sinh hóa máu (12/9): bình thường 
 TPTNT (19/9): bình thường
 Vi sinh (13/9): HbsAg -, TPHA -
 SA (23/9): 
01 thai
Ngôi đầu
Tim thai 150l/ph
ĐK lưỡng đỉnh 80mm
Rau bám thấp mặt sau
Ối bình thường
8. CĐXĐ: con lần 3 - thai 34.3w -– RTĐ
Chẩn đoán xác định không chỉ có bệnh mà phải bao gồm:
Phân loại/giai đoạn – Biến chứng – Bệnh kèm theo

Với rau tiền đạo, em phải phân loại được theo lâm sàng/giải phẫu và phân
độ trên siêu âm.
Bệnh nhân có cả thiếu máu, cũng cần chẩn đoán.
9. Xử trí

Một số câu hỏi quan trọng

Bệnh nhân vào viện vì ra máu âm đạo 3 tháng cuối
(1) Tiếp cận cần khám và hỏi gì theo thứ tự (hỏi và khám những cái quan trọng
trước: cái khám nào cần thì khám trước hỏi cũng được, hình dung mình ở cấp cứu)

Các triệu chứng nào giúp gợi ý rau tiền đạo?

Các triệu chứng nào giúp gợi ý dọa đẻ non?
(2) Các xét nghiệm cần chỉ định sau khi hỏi và khám?
(3) Ở bệnh nhân của em, nếu không có tiền sử siêu âm thấy rau tiền đạo và không có
điều trị chẩn đoán ở tuyến dưới rồi (tức là chỉ có ra máu âm đạo tái diễn với tính chất
như khai thác), thì tại thời điểm vào viện, chẩn đoán sơ bộ sẽ là gì?

Final notes: đối với Y4, đôi khi chọn thời điểm làm bệnh án ở thời điểm bệnh nhân
nhập viện sẽ tốt hơn tư duy và phù hợp hơn với mục tiêu của các em.