BỆNH ÁN HẬU PHẪU MỔ LẤY THAI

1. Hành chánh:
- Họ và tên: NGUYỄN KIM THANH - Tuổi: 26 tuổi
- Nghề nghiệp: Buôn bán
- Địa chỉ: ấp Tân An, Thị trấn Cái Tắc, huyện Châu Thành A, Tỉnh Hậu Giang
- Ngày giờ nhập viện: 2 giờ ngày 03 tháng 03 năm 2024
2. Lý do nhập viện:
Thai 38 tuần 6/7 ngày + đau trằn bụng.
3. Tiền sử:
3.1. Gia đình
-Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, huyết học, bệnh lý nội khoa, đái tháo đường, tăng
huyết áp.
3.2. Bản thân:
- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, huyết học, bệnh lý nội khoa, đái tháo
đường, tăng huyết áp.
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận phẫu thuật chấn thương vùng bụng, chậu.
- Phụ khoa:

+ Kinh nguyệt: Có kinh năm 14 tuổi, đều; Chu kỳ kinh 28 - 30 ngày. Hành kinh 3
ngày, đau bụng âm ỉ ngày đầu
+ Phẫu thuật phụ khoa: không có phẫu thuật.

- Sản khoa:
+ Kinh chót: Không nhớ
+ Dự sanh: Ngày 11 tháng 3 năm 2024 ( theo siêu âm tuần 9)
+ Lấy chồng năm: 2021
+ Tiền thai (PARA): 0101
Sinh thiếu tháng
Chưa sảy thai lần nào
Hiện tại có 1 đứa con.
+ Sinh con lớn nhất: 2200g
+ Cách thức sanh: Mổ lấy thai (Năm 2022 vì chuyển dạ sinh non (nguyên nhân gây
chuyển dạ sinh non là gì? 34 tuần 1/7 ngày)
thời gian nằm viện 5 ngày

4. Bệnh sử:
4.1. Chăm sóc tiền thai:
Con lần 2, thai 38 tuần 6/7 ngày Dự sanh 11/03/2024 ( theo siêu âm lúc thai 9 tuần)
Trong quá trình mang thai thai phụ nghén ít, tăng 13kg trong thai kỳ ( 47kg- 60kg)
thai phụ có khám thai định kỳ tại phòng khám tư được làm nghiệm pháp dung nạp
đường huyết ở tuần 26 kết quả bình thường, có bổ sung sắt và canxi từ tuần thứ 9, cảm
nhận cử động thai ở tuần thứ 20 và được tiêm ngừa 1 mũi VAT vào tuần 22 của thai
kỳ.
4.2. Dấu hiệu khi vào viện:
Cách nhập viện 2 giờ, thai phụ đang ngồi chơi thì đột ngột đau trằn bụng dưới, đau
nhói từng cơn trên nền đau âm ỉ, mỗi cơn kéo dài khoảng 30s, khoảng cách các cơn
đau khoảng 2p, thai phụ tự nghĩ có thể đau bụng do ăn nhiều nên nằm nghỉ ngơi,
không xử trí gì thêm. Cách nhập viện 1 giờ, thai phụ đau bụng nhiều hơn, cường độ
cơn đau dữ dội hơn nên kêu người nhà đưa đến bệnh viện Phụ sản Cần Thơ
4.3. Diễn biến chuyển dạ
Mổ lấy thai:
- Chẩn đoán trước mổ: Con lần 2, thai 38 tuần 6/7 ngày ngôi mông chuyển dạ giai
đoạn hoạt động/ vết mổ lấy thai.
- Chẩn đoán sau mổ: Con lần 2, thai 38 tuần 6/7 ngày ngôi mông chuyển dạ giai đoạn
hoạt động/ vết mổ lấy thai.
- Phương pháp phẫu thuật: mổ ngang đoạn dưới tử cung.
4.4. Tình trạng của bé: Bé da hồng hào, bú tốt, khóc to, tiêu phân màu
vàng khoảng 8 lần/ngày, mùi hơi chua
4.5. Diễn tiến những ngày đầu hậu sản:
- Trong 24 giờ hậu sản: đau vết mổ, đau bụng ít, sản dịch màu đỏ sẫm, lượng
vừa, không sốt, chưa đi lại, chưa lên sữa
4.6. Hiện tại hậu phẫu ngày 2 (ngày 04/03/2024)
- Thai phụ tỉnh, còn đau vết mổ và đau bụng ít, sản dịch màu đỏ sẫm, không sốt,
chưa lên sữa
5. Khám lâm sàng (nhớ ghi lúc mấy giờ vào ngày HP, HS mấy)
5.1. Tổng trạng.
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
- DHST: M :90 l/p HA: 120/70 mmHg nhiệt độ: 37
NT: 20l/p
- Chiều cao: 158cm cân nặng: 60kg
- Da niêm hồng
- Lông, tóc, móng không dễ gãy rụng
- Tuyến giáp không to hạch ngoại vi sờ không chạm

5.2. Khám tim.

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- T1, T2 đều rõ, không âm thổi.
 - Chị ấm, mạch quay rõ đều 2 bên, tần số 90 l/p
5.3. Khám phổi.
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Không co kéo cơ hô hấp phụ
- Phổi trong
- Rì rào phế nang êm dịu đều 2 bên
5.4. Khám vú.
- Vú 2 bên căng đối, 2 vú chưa lên sữa
- Vú không căng tức, không đau, không tấy đỏ, không u cục, đầu vú 2 bên không
nứt nẻ, 2 núm vú không tụt vào trong

5.5. Khám bụng và chuyên khoa:

- Vết mổ: ngang trên vệ, khô không thấm băng
- Tử cung: Tử cung co hồi trên vệ # 10cm, mật độ chắc
- Sản dịch: màu đỏ sẫm, lượng ít, không có máu cục, không hôi
5.6. Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
5.7. Khám bé
- Bé tỉnh
- Da hồng
- Khóc to, không phập phồng cánh mũi
- Thóp phẳng
- Đi tiểu và tiêu phân su khoảng 1 giờ sau sinh
- Khám các phản xạ nguyên phát:
+ Phản xạ 4 điểm: tốt
+ Phản xạ nắm: tốt
+ Phản xạ moro: tốt
+ Phản xạ duỗi chéo: tốt
+ Phản xạ bước tự động: tốt
- Ọc sữa: thỉnh thoảng nhưng lượng ít ( # 15ml)
- Rốn khô, không rỉ dịch, máu
- Không dị dạng, dị tật bẩm sinh
6. Tóm tắt bệnh án
- Thai phụ 26 tuổi,PARA 1001, vào viện vì thai 38 tuần 6/7 ngày và đau trằn bụng.
Sau nhập viện 2 giờ, sản phụ được chỉ định mổ lấy thai với chẩn đoán trước và sau mổ
con lần 2, thai 38 tuần 6/7 ngày ngôi mông chuyển dạ giai đoạn hoạt động/ vết mổ lấy
thai. Phương pháp phẫu thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung, mổ lấy thai lần 2,
phương pháp vô cảm: gây tê tuỷ sống đem ra được một bé trai cân nặng 3400gram,
apgar 1 phút: 7 điểm, 5 phút: 9 điểm. Trong và sau mổ không xảy ra biến chứng gì.
Hôm nay hậu phẫu ngày thứ 2 ghi nhận:
- Tổng trạng tốt: sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng,
sinh hiệu ổn.
-Vú 2 bên căng đối, 2 vú chưa lên sữa. Vú không căng tức, không đau, không tấy đỏ,
không u cục, đầu vú 2 bên không nứt nẻ, 2 núm vú không tụt vào trong, không sốt,
chưa lên sữa.
- Vết mổ: ngang trên vệ, khô không thâm băng
- Tử cung: Tử cung co hồi trên vệ # 10cm, mật độ chắc
- Sản dịch: màu đỏ sẫm, lượng ít, không có máu cục, không hôi.
- Bé tỉnh, da hồng, bú tốt, khóc to.
7. Chẩn đoán hiện tại:
Hậu phẫu ngày 2, mổ lấy thai do ngôi mông/ vết mổ cũ, hiện tại chưa ghi nhận bất
thường
8. Xử trí:
8.1/ Hướng xử trí:
- Thuốc: Kháng sinh điều trị, giảm đau
- Theo dõi:
+ Mẹ: Tổng trạng, sinh hiệu. vết mổ, sản dịch
+ Bé: Tổng trạng. sinh hiệu, phản xạ
- Tư vấn cho người mẹ: chế độ ăn, vận động, cho con bú, ngừa thai, chủng ngừa, chăm
sóc sau sinh, các dấu hiệu bất thường.
8.2/ Điều trị cụ thể:
*Thuốc:
Unasyn 1.5g
1 lọ x 2 (TMC) / 12h
Voltaren 100mg
1v x 2 ( Đặt HM ) / 12h

*Theo dõi:
-Mẹ:
+ Tổng trạng, sinh hiệu mỗi 12h
+ Sự co hồi tử cung: vị trí, mật độ
+ Vết mổ: đau, chảy máu, sưng nề
+ Sản dịch: màu, mùi, số lượng
+ Sự lên sữa, bất thường ở vú có thể gặp ( đau rát, nứt đầu núm vú. tắc sữa,..)
-Bé: Sinh hiệu, phản xạ, bú sữa, tình trạng rốn, tình trạng vàng da

*Chăm sóc:
-Mẹ: vệ sinh âm đạo âm hộ bằng nước muối sinh lý
-Bé: Tắm bé, chăm sóc rốn
*Tư vấn:
- Chế độ ăn: ăn uống đầy đủ, uống nhiều nước 2-3 L/ ngày, bổ sung chất xơ, trái cây
- Nghỉ ngơi, vận động đi lại nhẹ nhàng
- Không nên giao hợp trong thời kỳ hậu sản
- Chăm sóc vú: vệ sinh vú bằng gạc mềm tẩm nước ấm trước và sau khi cho bé bú,
- Cho bú càng sớm càng tốt trong vòng 30 - 1 giờ đầu; Bú mẹ hoàn toàn trong vòng 6
tháng đầu; Cho trẻ bú theo nhu cầu, Tiếp tục cho bú đến 1 - 2 năm.
- Hướng dẫn cho bé bú đúng cách
- Tiêm ngừa đầy đủ cho bé theo lịch tiêm chủng mở rộng quốc gia
- Khám và sàng lọc sơ sinh 5 bệnh cơ bản: Thiếu men G6PD bẩm sinh, Suy giáp bẩm
sinh, Tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh, Bệnh tim bẩm sinh, Điếc bẩm sinh.
- Ngừa thai sau sanh. tư vấn cho sản phụ dùng thuốc ngừa thai progestin đơn thuần
liều thấp liên tục trong giai đoạn cho con bú.
- Tái khám sau 6 tuần hậu sản hoặc ngay khi có dấu hiệu nguy hiểm.

9. Tiên lượng:
-Mẹ:
+Gần: khá, sản phụ còn trẻ, tử cung co hồi tốt, sản dịch lượng ít, không hôi, vết mổ
khô, chưa ghi nhận bất thường hậu phẫu. Có thể cho xuất viện sau khi dùng đủ liều
kháng sinh và có diễn tiến tốt.
+ Xa: thai kỳ sau sẽ là thai kỳ nguy cơ cao do có vết mổ lấy thai lần 2 lần
-Bé: tình trạng hiện tại ổn, có thể xuất viện theo mẹ
10. Dự phòng:
- Theo dõi DHST, sự co hồi tử cung và sản dịch mỗi ngày
- Dùng đủ liều kháng sinh
- Sản phụ nghỉ ngơi tránh vận động mạnh
- Bổ sung sắt, calci cho mẹ thời kỳ cho con bú
- Giữ rốn bé khô thoáng, không băng quấn ngang rốn
- Tuân thủ điều trị, tái khám khi đến hẹn hoặc có dấu hiệu nguy hiểm
- Tư vấn kiêng quan hệ tình dục trong thời gian lành vết thương
- Tiêm ngừa đầy đủ cho bé theo lịch tiêm chủng mở rộng, nuôi con bằng sữa mẹ hoàn
toàn trong 6 tháng đầu

 Ối vỡ non trước tuần 20 thông thường do nhiễm trùng ối từ nhiễm khuẩn âm

đạo
 Ối vỡ trước 28 tuần -> thông thường do GBS nhưng lúc này không có kết quả
làm GBS thì vẫn điều trị như TH không có GBS
 Em bé sinh ra do ối vỡ non -> sau sinh lấy dịch hầu họng kiểm tra GBS liền ->
nếu nhiễm GBS có nguy cơ suy hô hấp, viêm màng não,…
 Forceps bây giờ chỉ sài đầu lọt thấp +3. Sd khi đầu tròn hay đầu dài