Nhóm 4- Tổ lâm sàng 1- Lớp BSLT3

Sinh viên làm bệnh án:

1. Nguyễn Thị Dung

2. Trần Thái Cường
3. Bùi Văn Sơn
4. Nguyễn Thị Hảo

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I.Hành chính

Họ và tên : Nguyễn Thị Thu Trang

Giới tính : Nữ

Tuổi : 27 Tuổi

Nghề Nghiệp : Tự do Dân tộc : Kinh

Địa chỉ: TX Cửa Lò, Nghệ An

Liên hệ:

Ngày vào viện : 16h30p ngày 23/12/2021

Ngày làm bệnh án: 14 h20p ngày 28/12/2021

II. Lý do vào viện.

Thai đủ tháng lần 2 xin mổ.

III. Bệnh sử:

Sản phụ mang thai lần 2, lần 1 sinh mổ đủ tháng bé trai nặng 2300gram do ít ối.

Lần này siêu âm 3 tháng dự kiến ngày sinh là 30/12/2021. Quá trình mang thai
không thấy bất thường, khám thai định kỳ ở Phòng khám tư nhân đã tiêm 2 mũi
Vaccin Uốn ván, trong quá trình mang thai sản phụ tăng 12kg. Nay thai đủ tháng,
sản phụ xin vào viện Phẫu thuật mổ lấy thai.
-Ghi nhận lúc vào viện 16h30p ngày 23/12/2021 với các dấu hiệu sinh tồn ổn định,
tim thai 140l/p chưa có cơn co tử cung.

+ Chẩn đoán lúc vào khoa:

Thai 39w sinh con lần 2/ vết mổ đẻ cũ.

+ Xử trí.

Theo dõi tim thai toàn trạng, yêu tố chuyển dạ, lên lịch mổ lấy thai.

Chẩn đoán trước mổ:

-Thai 39w sinh con lần 2/ vết mổ đẻ cũ.

Chẩn đoán sau mổ: Mổ lấy thai lần thứ 2.

Phương pháp: Gây tê tủy sống.

Sản phụ được mổ lấy thai lúc 06h ngày 24/12/2021.

Tiến trình phẫu thuật:

- Rạch da, cắt vết mổ cũ theo đường ngang trên vệ.

- Bộc lộ đoạn thấp tử cung. Rạch ngang đoạn dưới vào buồng tử cung lấy thai.

- Bé trai nặng 3200gr, apgar 1p: 8đ, 5p: 10đ

- Tiêm Oxydocin 10UI vào cơ tử cung và bóc rau.

- Lau sạch buồng tử cung, đóng cơ tử cung 1 lớp.

- Kiểm tra không chảy máu khung bụng 3 lớp theo giải phẫu.

- Trẻ sơ sinh được tiêm 1 lọ Vitamin K ngay sau sinh và Vacxin Viêm gan B sau
2h.

- Sau mổ 4 giờ sản phụ được chuyển về phòng hậu phẫu điều trị tiếp.

* Hậu phẫu ngày đầu sau mổ.

-Sản phụ tỉnh, đau nhiều vết mổ ở vụng hạ vị, dịch thấm băng màu đỏ thẫm lẫn ít
máu.
- Bầu vũ căng tức, có sữa non tiết ra.

- sau 6h rút sonde tiểu, trung tiện được.

- Bé sơ sinh: Đã có phản xạ bú, khóc to, phản xạ sơ sinh, đã đi tiểu được.

* Ngày thứ 2 sau mổ:

- Sản phụ tỉnh đau nhiều tại vết mổ, vết mổ có dịch và máu thấm băng, đã đại tiểu
tiện được.

- Trẻ sơ sinh: Bú tốt, đi ngoài phân su

- Ngày 3,4:

+sản phụ: tỉnh, vết mổ bớt đau, sản dịch ít

+trẻ: bú tốt, đại tiểu tiện bt

- Hiện tại ngày thứ 5 sau mổ

+sản phụ: tỉnh, vết mổ khô, ăn uống bt

+trẻ: bú tốt, đại tiểu tiện bình thường

IV : Tiền Sử

1. Bản thân:

- Tiền sử bệnh tật: chưa phát hiện bệnh gì có ảnh hưởng đến thai nhi

- Tiền sử phụ khoa: Kinh lần đầu năm 14 tuổi, kinh nguyệt không đều,số lượng ra
vừa, kéo dài 5-6 ngày.

- Tiền sử sản khoa: PARA 1001

2. Gia đình:

Hiện tại chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

V. Khám hiện tại

13h30p ngày 29/12/2021, ngày thứ 5 sau mổ lấy thai

1. Toàn thân:

-Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc được, thể trạng trung bình, da, niêm mạc kém hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

2. Khám sản :

- Tử cung co hồi chắc , đáy tử cung ở giữa rốn và xương mu

- Vết mổ : dài 13 cm, khô

- Sản dịch: ít

- Âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn: không ghi nhận bất thường

-Vú: 2 bên cân đối, quầng vú sẫm màu, núm vú không tẹt, không nứt, đã tiết sữa

- Trẻ: da hơi vàng, bú tốt, trương lực cơ tốt, không có dị tật, đại tiểu tiện bình
thường,rốn khô, chưa rụng

3. Tim phổi :

Hiện tại không có dấu hiệu bất thường

4. Cơ quan khác:

VI : Cận Lâm Sàng

1. Đã có

Công thức máu : HC 3,77 (T/L)

HBG 108 (G/L)

HCT 0,323 (L/L)

BC 6,56 (G/L)

TC 175 (G/L)

Đông máu : Thời gian Prothrombin : 10,1

 Tỉ lệ PT: 121:1%

IRN : 0.90

Thời gian ADTT: 25,6

APTT(b,c) : 0,95

- Nhóm máu : O Rh(+)

- Sinh hóa máu : GOT/GPT 15/7

Creatimin 47 nmol/L

Na+ 137

K+ 3,56 nmol/L

Cl 105,0

Glucose 3,9 nmol/L

Albumin 35 g/L

-Test HIV : Âm tính -Test HbsAg : Âm tính

-Siêu âm :

Ngôi đầu

Lưỡng đỉnh 93mm

Tim thai 140

Rau bám chặt mặt sau , ối bình thường

2. Đề xuất

- Công thức máu

- Siêu âm

- Tử cung phần phụ sau mổ ngày thứ 5

VII : Tóm tắt bệnh án

 Sản phụ 27 tuổi mang thai lần thứ 2, PARA 1001 lần đầu sinh mổ đủ tháng, con
trai 3000g do ít ối. Lần này siêu âm 3 tháng đầu dự kiến sinh ngày 30/12/2021.
Quá trình mang thai không có gì bất thường. Sau khi nhập viện lúc 16h ngày
23/12/2021 sinh mổ lúc 06h ngày 24/12/2021 được một bé trai nặng 3200g , ,
apgar 1p: 8đ, 5p: 10đ. Quá trình mổ lấy thai bình thường.

Hiện tại mổ lấy thai ngày thứ 5 khám ghi nhận :

+ Sản phụ tỉnh, thể trạng bình thường, dấu hiệu sinh tồn ổn định

-Bụng mềm, đau vết mổ, vết mổ dài đến vụng hạ vị, khô

- Tử cung co hồi tốt, đáy tử cung ở giữa rốn và xương mu

- Sản dịch ít, không hôi

- Vú đã tiết sữa tốt

+Trẻ sơ sinh:

- Da non, hồng

- Bú tốt, ngủ tốt, khóc to, rốn khô chưa rụng

- Đại tiểu tiện bình thường

VIII : Chuẩn đoán

Hậu phẫu ngày thứ 5 mổ lấy thai lần 2 39 tuần, mẹ và bé ổn định, vết mổ cũ cách
đây 4 năm

IX : Tiên Lượng

1. Gần : Tốt

2. Xa : Trung Bình

X : Điều trị

1. Hướng điều trị

- Dự phòng

- Hỗ trợ co hồi tử cung,

- Giảm đau sau mổ