BỆNH ÁN GIAO

BAN
Y4C – 3/11/2022
 2

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: TRƯƠNG THỊ N.
2. Tuổi: 25
3. Nghề nghiệp: Thợ may
4. Địa chỉ: Phú Đa – Phú Vang – Thừa Thiên Huế
5. Ngày vào viện: 13h50 30/10/2022
6. Ngày làm bệnh án: 02/11/2022
 3

II. TIỀN SỬ
1. Bản thân
-Nội khoa:
● Chưa có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý
tuyến giáp, bệnh lý tim mạch
● Chưa có tiền sử dị ứng thuốc hay dị nguyên
-Ngoại khoa: chưa có tiền sử ngoại khoa
-Phụ khoa:
● Có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ đều 28-30 ngày, hành kinh 7
ngày,màu đỏ sẫm, lượng vừa
● Chưa phát hiện tiền sử phụ khoa
-Sản khoa: PARA 0000, lấy chồng năm 25 tuổi
2. Gia đình
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
 4

III. BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Đau bụng

2. Quá trình mang thai:
Sản phụ mang thai con so, không nhớ ngày đầu kỳ kinh cuối,
sản phụ trễ kinh gần 1 tháng, quick test (+) sau đó sản phụ
đi khám và siêu âm ghi nhận có 01 thai 9 tuần đang phát
triển trong tử cung. Ngày dự sinh theo siêu âm quý I là
4/12/2022. Tại thời điểm vào viện, thai 35 tuần.
 5

III. BỆNH SỬ
Trong quá trình mang thai:
Quý I:
+ Sản phụ ốm nghén nhẹ, ăn uống tạm.
+ Sàng lọc quý I chưa phát hiện bất thường.
+ Bổ sung sắt, acid folic theo chỉ định.
Quý II:
+ Thai máy lúc 16 tuần.
+ Tuần 17: phù 2 chi dưới, trắng, mềm, ấn lõm (không cần điều trị)
+ Sàng lọc quý II chưa phát hiện bất thường.
+ Bổ sung sắt, canxi theo chỉ định.
Quý III:
+ Sản phụ còn phù.
+ Sàng lọc quý III chưa phát hiện bất thường.
+ Tiếp tục bổ sung sắt, canxi.
 6

III. BỆNH SỬ
● Trong quá trình mang thai, sản phụ tăng 12kg (62/50kg) và đã
tiêm phòng 2 mũi vaccin uốn ván (tháng 5, 6); không tăng
huyết áp, không đái tháo đường thai kỳ.

● Sáng 30/10, sản phụ đau bụng lệch P từng cơn, mỗi cơn
khoảng 30 phút, cách nhau khoảng 1 tiếng, xuất hiện 4-5 cơn
với mức độ đau tăng dần nên đi khám ở phòng khám tư được
chẩn đoán dọa sinh non nên chuyển vào bệnh viện Trung
ương Huế vào chiều cùng ngày.
 7

III. BỆNH SỬ
3. Ghi nhận lúc vào viện Mạch: 80 l/p
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Nhiệt độ: 37⁰C
- Da niêm mạc hồng Huyết áp: 120/80 mmHg
- Không phù, tuyến giáp không lớn Nhịp thở: 20 l/p
- Tim phổi chưa nghe âm bệnh lý Cân nặng: 62/50kg
- Chiều cao: 159cm
Khám ngoài:
● Ngôi đầu lưng trái BMI: 19,8 kg/cm2
● BCTC/VB: 29/92cm
● Tim thai: 140 l/p
● Co tử cung: 1-2 cơn/10 phút
 8

III. BỆNH SỬ
3. Ghi nhận lúc vào viện
- Khám trong:
CTC xóa 60 – 70%, mở 2cm, ối sát đầu, đầu cao, khung chậu
không sờ thấy mỏm nhô.
Chẩn đoán lúc vào viện: Thai con so 35 tuần/Dọa sinh non
Xét nghiệm: CTM, Thời gian đông - chảy máu, Anti-HIV, định nhóm
máu ABO Rh, Tổng phân tích nước tiểu, ALT, AST, Glucose máu,
HBsAg, CTG, Siêu âm thai
Xử trí:
» VinoSpa 40mg x 02 ống tiêm bắp
» Theo dõi: toàn trạng, tim thai, co tử cung
» Chăm sóc cấp III
 Ghi nhận bệnh phòng
30/10 31/10 01/11 02/11

14h 1h 2h – 8h – 15h – 9h
MgSO4 15% x 04 ống
MgSO4 15% x4 ống Glucose 5% x 10ml
17h35 – 21h MgSO4 15% x 04 ống
Glucose 5% x10ml CTM qua SE liều 8ml/h Ghi nhận: Glucose 5% x 10ml
CTM qua SE liều Theo dõi toàn trạng, tim thai, co tử Tỉnh táo CTM qua SE liều 8ml/h
tấn công 20 phút 80 cung Bụng mềm Theo dõi toàn trạng, dấu
6h45 – 8h – 16h – 20h
ml/h sau đó duy trì Ghi nhận: Tổng trạng tốt hiệu chuyển dạ
8ml/h Tỉnh táo Co tử cung thưa 16h
16h Bụng mềm Tim thai 140 l/p Ngưng MgSO4
MgSO4 15% x4 ống Tổng trạng tốt Âm đạo không ra máu Theo dõi toàn trạng, tim
Co tử cung thưa
Glucose 5% x10ml Tim thai 145 l/p PXGX bình thường thai, co tử cung
CTM qua SE liều Âm đạo không ra máu Tiểu thường
8ml/h PXGX bình thường Xử trí:
Tiểu thường
Theo dõi thêm Xử trí:
MgSO4 15% x 04 ống
MgSO4 15% x 04 ống Glucose 5% x 10ml
Glucose 5% x 10ml CTM qua SE liều 8ml/h
CTM qua SE liều 8ml/h
 10

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1. Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng
- Phù 2 chi dưới, trắng, mềm, ấn lõm
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
- Dấu hiệu sống: Mạch: 80 l/p
Nhiệt độ: 37⁰C
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhịp thở: 20 l/p

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
2. Các cơ quan:
a. Tuần hoàn:
- Không đau ngực, không khó thở
- Tim đều, T1 T2 rõ
- Chưa nghe âm bệnh lý
b. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Phổi thông khí rõ
- Chưa nghe âm bệnh lý
11
c. Tiêu hóa:
- Ăn uống được
- Không nôn, không buồn nôn
- Đại tiện thường
d. Thận – Tiết niệu:
- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong
- Không tiểu buốt tiểu rắt
e. CXK: PXGX bình thường
f. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất
thường
 12

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

3. Khám chuyên khoa:
a. Khám bụng:
- Bụng mềm
- Không có sẹo mổ cũ, tăng sắc tố da đường dọc giữa bụng
- Tử cung hình trứng, tư thế dọc
- Khám Leopold: Ngôi đầu thế trái
- BCTC/VB: 29/94cm
- Tim thai: 145 l/ph
- Co tử cung thưa
 13

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

3. Khám chuyên khoa:
b. Khám vú:
- Hai vú cân xứng, quầng vú sẫm màu, hạt Montgomery nổi rõ
- Núm vú không tụt, không viêm, không chảy dịch bất thường
c. Khám trong:
- Âm đạo, âm hộ bình thường
- Cổ tử cung mềm, xóa #70%, mở 2cm
- Đầu cao, ối sát đầu
- Khung chậu không sờ thấy mỏm nhô
 14

V. CẬN LÂM SÀNG

1.Công thức máu (30/10/2022):
Kết quả Đơn vị 4. Miễn dịch:
WBC 6.0 G/L HIV test nhanh (-)
RBC 3.56 T/L HbsAg (-)
HGB 11.6 g/dL

HCT 34.8 %
5. Sinh hóa máu:
MCV 97.6 fL

PLT 190 G/L

Glucose – AST – ALT nằm
trong giới hạn bình thường

2. Thời gian Ts, Tc: Bình thường 6. 10 TSNT:

Leukocytes (+++)
3. Nhóm máu: O Rh+
 15

V. CẬN LÂM SÀNG

6. Siêu âm
Số lượng thai: 1 Tim thai 158 nhịp/ phút
Cử động thai: (+) Ngôi đầu lưng trái
BPD: 94 mm, HC: 322 mm Cân nặng thai:2646 ± 200g
AC: 330 mm, FL: 66mm
Nhau: Vị trí: Bám mặt trước
Độ trưởng thành: Độ 2
Ối: Lượng nước ối: Trung bình
Tính chất: Bình thường
Khác: Dài CTC: 21mm

Kết luận: 01 thai sống trong tử cung đang phát triển

 16

V. CẬN LÂM SÀNG

7. CTG

30/10 31/10 (9h) 01/11 (9h) 01/11 (18h) 02/11

(14h30)

Nhịp cơ bản (l/p) 140 135 150 140 120

Dao động nội tại (l/p) 5 - 10 5 - 15 5 - 10 5 - 15 5 - 15

Nhịp tăng (+) (+) (+) (+) (+)

Nhịp giảm (-) (-) (+) (-) (-)

Cơn co Thưa 1 cơn/15p Thưa (+) Thưa

Kết luận CTG nhóm I CTG nhóm I CTG nhóm II CTG nhóm I CTG nhóm
I
 17

VI. Tóm tắt- Biện Luận- Chẩn đoán

1. Tóm tắt
Sản phụ 25 tuổi, thai con so, dự sinh theo siêu âm quý I là 4/12/2022,
nay thai được 35 tuần 3 ngày, vào viện vì đau bụng từng cơn. Quá trình
mang thai không phát hiện bất thường, chưa có tiền sử bệnh lý trước đây.
Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng nhóm em rút ra các dấu chứng
sau:
a. Dấu chứng có thai non tháng:
- Bụng lớn, vú to ra, quầng vú sẫm màu, hạt Montgomery nổi rõ
- Thai 35 tuần 3 ngày, thai máy vào tuần 16
- BCTC/VB: 29/94 cm
- Khám Leopold ngôi đầu thế trái
- Siêu âm thai: Tim thai 158l/p, trọng lượng thai: 2646 ± 200g.
 18

VI. Tóm tắt- Biện Luận- Chẩn đoán

1. Tóm tắt
b. Dấu chứng dọa sinh non:
- Đau quặn bụng từng cơn kéo dài khoảng 30 phút, mỗi cơn cách
nhau 60 phút
- Go tử cung 1-2 cơn/ 10 phút
- CTG cơn go tử cung thưa
- TV: CTC xóa 70%, mở 2cm, ối còn, đầu cao
- Chỉ số dọa sinh non: 3 điểm

c. Dấu chứng có giá trị khác:

- SA: CTC dài 21mm
 19

VI. Tóm tắt- Biện Luận- Chẩn đoán

2. Biện luận
a. Về dấu chứng có thai non tháng
Sản phụ mang thai con so, nay 35 tuần 3 ngày. Sản phụ có bụng lớn,
vú to, quầng vú sẫm màu, hạt Montgomery nổi rõ, BCTC/VB: 29/94cm,
khám Leopold ngôi đầu thế trái, thai máy xuất hiện vào tuần 16, siêu âm
có 1 thai đang phát triển trong tử cung nặng 2646 ± 200g, cử động thai
(+), tim thai 158 lần/phút, nhau bám ở mặt sau độ II. Nên dấu chứng có
thai non tháng đã rõ.
 20

VI. Tóm tắt- Biện Luận- Chẩn đoán

2. Biện luận
b. Về chẩn đoán Dọa sinh non:
Sản phụ mang thai 35 tuần vào viện với triệu chứng đau bụng
từng cơn, khám có cơn co tử cung thưa, 1-2 cơn/10 phút; CTC xóa 60-
70%, mở 2 cm, siêu âm độ dài CTC <25mm, chỉ số dọa sinh non 3 điểm
nên chẩn đoán dọa sinh non đã rõ
 21

VI. Tóm tắt- Biện Luận- Chẩn đoán

» 2. Biện luận
-Chẩn đoán nguyên nhân:
+ Nguyên nhân do mẹ:
Mẹ không có các bệnh lý toàn thân như nhiễm trùng, không có chấn
thương trong quá trình mang thai, không có các bệnh lý về tim
mạch, gan, thận, không có tiền sản giật/sản giật. Qua thăm khám
lâm sàng sản phụ không có tử cung dị dạng bẩm sinh, không có can
thiệp phẫu thuật tử cung trước đây, không hở eo tử cung. Mẹ không
có tiền sử viêm nhiễm âm đạo
 22

VI. Tóm tắt- Biện Luận- Chẩn đoán

Sản phụ mang thai con so ở tuổi 25, không lao động nặng trong thai
kì, thể trạng tốt, tình trạng dinh dưỡng hợp lí, BMI trước mang thai
19,8 kg/m2
CTC dài 21mm (<25mm) tăng nguy cơ sinh non
 Mẹ có yếu tố nguy cơ sinh non

+ Thai và phần phụ của thai

Sản phụ còn ối, không có dấu hiệu viêm nhiễm, siêu âm phần phụ
bình thường, không có rau tiền đạo hay rau bong non
 Loại trừ nguyên nhân này
 23

VI. Tóm tắt- Biện Luận- Chẩn đoán

» 2. Biện luận
b. Về chẩn đoán Dọa sinh non:
- Về biến chứng:
Hiện tại tổng trạng sản phụ ổn, hết đau bụng, go tử cung thưa, xóa mở
CTC không tiến triển, ối chưa vỡ, chỉ số dọa sinh non 3 điểm
PXGX bình thường
 Chưa phát hiện biến chứng trong trường hợp này

- Về đánh giá khả năng đình chỉ chuyển dạ thành công trong 1 tuần:
Chỉ số dọa sinh non 3 điểm (co tử cung không đều: 1 điểm, mở CTC 2
cm: 2 điểm) nên khả năng đình chỉ chuyển dạ thành công trong 1 tuần
là 84%.
 24

CHẨN Thai con so

ĐOÁN
CUỐI
35 tuần 3 ngày/ Dọa
CÙNG sinh non
 25

VII. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị:
- Cơ sở đủ điều kiện chăm sóc sơ sinh non tháng
- Ức chế cơn go tử cung
- Trưởng thành phổi
- Điều trị nguyên nhân nếu có
- Chăm sóc mẹ và con trong trường hợp sinh non
Trên bệnh nhân:
- Nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng, tránh các vận động mạnh, không
kích thích đầu vú, xoa bụng
- Theo dõi tổng trạng sản phụ, tim thai, CTG và các dấu hiệu
chuyển dạ
 26

VIII.TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: Tốt
Hiện tại sản phụ ổn định, không đau bụng, không ra máu dịch âm đạo,
go tử cung nhẹ, thưa, CTG nhóm I.
2. Tiên lượng xa: Khá
Thai non tháng muộn, phần lớn đã trưởng thành phổi nên biến chứng
sau sinh do sinh non thấp hơn nhóm dưới 34 tuần
 27

THANK YOU
 28

Câu hỏi của nhóm

1. Cách tiếp cận bệnh nhân dọa sinh non trên lâm sàng.
2. Trên sản phụ này hiện tại không rõ nguyên nhân thì có nên làm
thêm một số xét nghiệm như tế bào vi trùng, nước tiểu, xét
nghiệm vi khuẩn ở cổ tử cung.
3. Trong trường hợp này, sử dụng MgSO4 trong thời gian bao lâu
là hợp lý?