BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: TRẦN NGỌC KHÁNH AN Tuổi: 42 tháng Giới tính: Nữ
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: ấp Đông Lộc, xã Thạnh Đông, huyện Tân Hiệp, tỉnh Kiên Giang
- Họ và tên cha: TRẦN ANH ĐỨC Tuổi: 33
Nghề nghiệp: Buôn bán Trình độ học vấn: 12/12
- Họ và tên mẹ: PHẠM VIỆT TRINH Tuổi: 28
Nghề nghiệp: Buôn bán Trình độ học vấn: 12/12
- Ngày giờ vào viện: 21 giờ 16 phút ngày 28 tháng 04 năm 2021
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: sốt + ho, khò khè
2. Bệnh sử:
*Khởi phát: bé bệnh 5 ngày
Ngày 1 đến ngày 4: Vào buổi chiều mẹ sờ thấy bé nóng (đo nhiệt độ 38,5 oC) kèm ho có đàm
trắng trong, không mùi, lượng ít khoảng 5-6 lần/ngày, sau ho bé không nôn ói, không tím tái,
không đỏ mặt, không tư thế giảm ho, không sổ mũi. Đi khám và uống thuốc bác sĩ tư ở địa
phương (không phải bác sĩ nhi khoa) được cho thuốc về uống (không rõ loại). Uống liên tục 4
ngày
Ngày 5: Khoảng vào buổi chiều bé lừ đừ, biếng ăn, sốt 38,5 oC và ho với tính chất như trên. Cách
nhập viện 30p mẹ thấy bé khò khè, thở mệt hơn bình thường nên đưa đến khám và nhập viện tại
Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ.
*Tình trạng lúc nhập viện:
- Bé lừ đừ
-DHST: Mạch: 100 l/p Nhiệt độ: 38,5oC
Cân nặng: 15 kg Nhịp thở: 60 l/p
- Môi khô, lưỡi dơ, chi ấm, mạch rõ
- Thở nhanh, nông tần số 60 lần/phút. Co lõm lồng ngực
- Ho, khò khè
-CRT < 2s
- Tim đều
- Phổi ran ẩm
- Bụng mềm
▲: Viêm không đặc hiệu
* Diễn tiến bệnh phòng
- Ngày 1 (28/4): Lừ đừ, sốt(+), ho(+),khò khè(+), môi khô, lưỡi dơ, thở nhanh, co lõm ngực nhẹ
50 l/p, HA: 85/45 mmHg phổi ran ẩm, ngáy. Thở oxy qua canula 2 l/p, mạch quay rõ 130 l/p,
SpO2: 93%
- Ngày 2(29/4): Sốt(+), ho đàm trắng trong không mùi(+)
+5h: Lù đừ, thở đều 48 l/p, mạch quay rõ 125l/p, phổi ran ẩm
+7h30: Bé tỉnh, môi hồng, SpO2:95%/oxy 2 l/p, mạch quay rõ 118 l/p, thở đều 48 l/p, HA: 90/60
mmHg phổi ran ẩm, ngáy.
+10h50: Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, mạch quay rõ 110 l/p, SpO2: 98%, thở đều 40 l/p, tăng tiết
đàm, phổi ran ít ẩm, ngáy. Nhưng oxy qua canula
+ 17h: Tỉnh, môi hồng, chi ấm SpO2: 94%, mạch quay rõ 100 l/p thở đều 50l/p, nhiệt độ: 37,5 oC
SpO2: 96%, phổi ran ít ẩm,ngáy P>T
- Ngày 3-5 (30/4-4/5): Tỉnh, sốt (-), môi hồng, giảm ho, thở đều 36l/p, SpO2 96%, phổi ran ít
ẩm, ngáy
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân
a. Sản khoa
- PARA 1001, bé sanh thường, thiếu tháng 29 tuần, CNLS 1,3kg, nằm viện 3 ngày.
- Có khám thai thường xuyên theo lịch, trong quá trình khám thai chưa ghi nhận bất thường.
- Trong 3 tháng đầu mẹ không bị nhiễm siêu vi, sốt, không ghi nhận bệnh lý trong quá trình
mang thai (không bị tăng huyết áp, đái tháo đường,…)
- Trong quá trình mang thai không uống thuốc, không tiếp xúc hóa chất độc hại, không phơi
nhiễm tia xạ. Mẹ có chích Dexamethasone lúc 28 tuần thai
- Trong lúc sinh không sang chấn sản khoa, không chuyển dạ kéo dài
- Sau sinh bé khóc ngay, không ngạt.
b. Phát triển thể chất – tâm thần – vận động
- Tâm thần: nói được từ 24 tháng. Hiện tại giao tiếp và hiểu được
- Vận động: hiện tại ngồi, đi được.
- Thế chất:
Hiện tại 15 kg – 100cm
=> Phát triển thể chất, tâm thần, vận động phù hợp với tuổi
c. Dinh dưỡng:
- Bú mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu, tháng 5 bắt đầu ăn dặm đến nay.
- Hiện tại ngày ăn 3 cử chính: mỗi cử khoảng 1 chén cơm/cháo, có cá, rau và uống thêm 1 cử phụ
bằng sữa công thức, mỗi cử 120ml.
d. Chủng ngừa:
- Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng, không chủng ngừa thêm cúm và phế cầu.
e. Bệnh tật:
- Viêm phổi có thở máy lúc 4 tháng tuổi
- Thường xuyên bị viêm phổi, tần suất 1-2 lần/năm
- Cách đây 1 tháng nhập viện vì sốt, ho, khò khè tương tự lần này nhưng mức độ nhẹ hơn, được
nhập viện và chẩn đoán viêm phổi điều trị trong 4 ngày
- Không ghi nhận dị ứng thức ăn, thuốc, dị nguyên hít. Không bị các bệnh dị ứng.
3.2. Gia đình
Cha bị hen
3.3. Dịch tễ
- Không đến vùng dịch COVID-19 và không tiếp xúc với người nghi mắc COVID-19
4. Tình trạng hiện tại: 7h ngày 5/5/2021
Ăn, uống khá, giảm ho đàm, tiểu khá, không tiêu lỏng
5. Khám lâm sàng: 7h ngày 5/5/2021
5.1. Khám toàn trạng
- Bé tỉnh
- Môi hồng, niêm hồng, chi ấm, mạch quay rõ 116 lần/phút, CRT<2s
- Nhiệt độ: 37oC, SpO2: 97%
- Thở đều 32 lần/phút, không rút lõm lồng ngực
- HA: Quấy khóc không đo được
- Tuyến giáp không to, không sờ chạm hạch
- Không phù
- Không dấu mất nước
- Trương lực cơ đều 2 bên
- CN: 15 kg => CN/T (-2SD; +2SD)
- CD: 100cm => CD/T (-2SD; +2SD)
- CN/CD (-2SD; +2SD)
=> Trẻ không suy dinh dưỡng
5.2. Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, giãn nở theo nhịp thở
- Không co kéo liên sườn, không rút lõm hố thượng đòn, không co kéo cơ ức đòn chũm, cánh
mũi không phập phồng, đầu không gật gù theo nhịp thở.
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Phổi nghe ran ẩm 2 đáy phổi
5.3. Khám tim mạch
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường
- Mỏm tim ở KLS IV, ngoài đường trung đòn trái 1cm
- Không có rung miu, Harzer(-)
- T1 T2 đều rõ, tần số 116 l/p, không nghe âm thổi
- Mạch quay, mạch mu chân nảy mạnh, đều, rõ, 116 l/p
- Tĩnh mạch cổ không nổi
5.4. Khám bụng
- Bụng cân đối, không chướng căng, di đồng đều theo nhịp thở
- Nhu động ruột 8 lần/ 2 phút, không nghe âm thổi
- Gõ trong
- Bụng mềm, không chướng, gan lách không to.
5.5. Khám Tai – Mũi – Họng
- Họng sạch, không sưng đỏ, không vết loét
- Mũi không sung huyết, không rỉ dịch
- Ống tai ngoài sạch, không sưng viêm.
5.6. Khám các cơ quan khác
- Chưa ghi nhận bất thường
6. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nữ, 42 tháng tuổi, vào viện vì sốt kèm ho, khò khè, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm
sàng ghi nhận:
- Hội chứng suy hô hấp mức độ nhẹ: lừ đừ, mạch 118 lần/phút, thở 60 l/p (tăng 50% so với giới
hạn trên), co lõm ngực vừa, SpO2 95% khi đang thở oxy qua cannula 2 l/p
- Hội chứng nhiễm trùng: sốt 38,5oC, môi khô, lưỡi dơ
-Triệu chứng hô hấp: thở khò khè, ho đàm trắng, trong, không hôi, phổi ran ẩm ngáy
- Tiền sử:
+Viêm phổi có thở máy lúc 4 tháng tuổi
+Thường xuyên bị viêm phổi, tần suất 1-2 lần/năm
+Cách đây 1 tháng nhập viện vì sốt, ho, khò khè tương tự lần này nhưng mức độ nhẹ hơn, được
nhập viện và chẩn đoán viêm phổi
+ Cha bị hen
7. Chẩn đoán sơ bộ
Viêm phế quản phổi nặng nghĩ do vi khuẩn biến chứng suy hô hấp mức độ nhẹ
8. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phế quản phổi nghĩ do virus biến chứng suy hô hấp cấp mức độ nhẹ
- Cơn hen phế quản cấp mức độ nặng nghĩ YTKP virus/ Hen phế quản bậc 1
- Viêm tiểu phế quản cấp do virus mức độ nặng
9. Biện luận chẩn đoán
- Tiếp cận bệnh nhi 42 tháng tuổi, sốt + ho kèm khò khè với thở nhanh, rút lõm ngực, nghe ran
ẩm, ngáy có thể nghĩ đến các hướng theo thứ tự ưu tiên:
+ Viêm phế quản phổi do vi khuẩn điển hình: khởi phát đột ngột, hội chứng suy hô hấp nhẹ,
phổi nghe ran ẩm và bé này hội chứng nhiễm trùng rõ, ngoài ra tiền sử đã nhiều lần bị viêm phổi,
bé sanh non lúc 29 tháng nên hệ miễn dịch kém hơn với bình thường. Tuy nhiên cũng cần nên
phân biệt với các bệnh lý bên dưới do bé này chưa tiêm ngừa phế cầu và cúm cũng là tác nhân
thường gặp nhất ở tuổi này.
+ Có thể viêm phế quản phổi do vi khuẩn không điển hình hoặc virus vì bé khò khè, nghe ran
ngáy => Cần làm markers nhiễm trùng + chụp Xquang để gợi ý đánh giá
+ Viêm tiểu phế quản cấp: khởi đầu bằng sốt + ho -> 4 ngày sau thở mệt ,rút lõm ngực và nghe
phổi ran ẩm, ngáy. Tuy nhiên bé 42 tháng tuổi ít bị VTPQC. Cũng không thể loại trừ đây là cơn
hen phế quản cấp do cha bi hen tuy nhiên bé không có tiền sử khò khè, không có tiền sử bản
thân dị ứng nên ít nghĩ. Cần đánh giá đáp ứng với giãn phế quản
*Trường hợp này lâm sàng rõ tổn thương hô hấp dưới do vi khuẩn điển hình, vi khuẩn không
điển hình. Và trên cơ địa bé sanh non tháng (29 tháng) dễ bị nhiễm trùng nặng và bệnh cảnh có
suy hô hấp nhẹ nên nghĩ đây là tổn thương phổi do vi khuẩn và điều trị kháng sinh phổ rộng cho
bé. Tuy nhiên cần theo dõi những đợt khò khè sau của bé và đáp ứng giãn phế quản để loại trừ
hen
10. Đề nghị cận lâm sàng và cận lâm sàng đã có
10.1. Đề nghị cận lâm sàng
- Công thức máu
- CRP, Pro Calcitonin
- Chụp Xquang ngực thẳng
- Khí máu động mạch
- Nhuộm gram, nuôi cấy và làm kháng sinh đồ (NTA)
10.2. Kết quả cận lâm sàng đã có
- CTM:
28/4: 22h09
+ BC: 3,53 G/L (giảm) (Neutrophils: 33,4%, Lymphocytes: 54,3%, Eosinophils: 0,3%, Mono:
3,9%)
+ Hb: 135 g/l, MCV: 71,7 fL (giảm). MCH 22,8 pg (giảm)
+ TC: 154x 109/L
+ CRP: 0,6 mg/dL
29/4: 8h46
+ BC: 3,25 G/L (giảm) (Neutrophils: 15,6%, Lymphocytes: 71,6%, Eosinophils: 2,4%, Mono:
3,6%)
+ Hb: 134 g/l, MCV: 75,2 fL (giảm). MCH 22,6 pg (giảm)
+ TC: 158x 109/L
+Pro-Calcitonin: 0,91 ng/ml (tăng)
CTM có BC giảm, giảm BC ĐNTT, tăng BC Lympho => công thức BC đảo ngược gợi ý nhiễm
khuẩn nặng. CRP bình thường, nhưng Pro-Calcitonin tăng cao va có thể CRP không tăng do đáp
ứng với kháng sinh trước đó và Pro-Calcitonin đặc hiệu hơn-> nghĩ là nhiễm trùng. Không thiếu
máu, nhưng có HC nhỏ, ngược sắc nên mời BS huyết học khám cho bé
- Xquang
+ Vòm hoành dẹt, 2 phế trường tăng sáng
+ Rốn phổi đậm, HC phế nang (+), thâm nhiễm giới hạn không rõ rải rác 2 bên rốn phổi
+ Khối mờ không đồng nhất, bờ tim rõ, ranh giới rõ với cơ hoành ở thùy dưới phổi T, không thấy
co kéo khí quản và cơ hoành
=> Xquang thâm nhiễm lan tỏa 2 bên phổi, khối mờ rải rác gợi ý viêm phổi do vi khuẩn điển
hình.

12. Chẩn đoán sau cùng

Viêm phế quản phổi nặng nghĩ do vi khuẩn biến chứng suy hô hấp mức độ nhẹ
13. Điều trị:
13.1. Điều trị lúc mới vào
a. Hướng điều trị
- Tăng liều oxy qua cannula sau đó đánh giá đáp ứng
- Sử dụng kháng sinh phối hợp nhóm Cepha3 và Macrolide
- Test GPQ
- Điều trị hỗ trợ
b. Điều trị cụ thể
- Nằm đầu cao 30o
- Thở oxy qua cannula 2 l/p
- Cefotaxim 1g (150 mg/kg/ngày)
Lấy 0,75 g x3 (TMC) /8h
- Azithromycin 125mg/5ml
2,5ml x2 (u) / 12h
- Salbutamol 2,5 ml x3 (u)
-Ventolin 2,5mg pha NaCl 0,9% đủ 4ml PKD x 3 cử cách nhau mỗi 20p
-Pulmicort 0,5 mg 2 ống x 2 (KD)
-Hapacol 250 mg 1 gói x 3 (u) khi sốt
13.2. Điều trị hiện tại
a. Hướng điều trị
- Lâm sàng đáp ứng tiếp tục sử dụng kháng sinh cho đến đủ liều
- Điều trị hỗ trợ các triệu chứng
b. Điều trị cụ thể
- Cefotaxim 1g (150 mg/kg/ngày)
Lấy 0,75 g x3 (TMC) /8h
- Azithromycin 125mg/5ml
2,5ml x2 (u) / 12h
- Salbutamol 2,5 ml x3 (u)
- Ventolin 2,5mg pha NaCl 0,9% đủ 4ml PKD x 3 cử
3-NK Cháo,sữa – Chăm sóc cấp III
14. Tiên lượng
- Gần: Lâm sàng hiện tại hô hấp cải thiện, đáp ứng với điều trị, ăn và uống khá, dấu hiệu nhiễm
trùng (-). Tuy nhiên đây là 1 case suy hô hấp nhẹ, bị viêm phổi thường xuyên và chưa loại trừ
hen nên cần phải theo dõi thêm => tiên lượng khá.
- Xa: Sanh non (29 tháng) hệ miễn dịch yếu, bị viêm phổi thường xuyên, nên dễ bị viêm phổi tái
diễn. Cần hẹn tái khám => tiên lượng trung bình
15. Dự phòng
a. Dự phòng trong bệnh viện
- Theo dõi sát tri giác, sinh hiệu, hô hấp, dấu nhiễm trùng
- Dinh dưỡng đầy đủ
- NVYT khi làm thủ thuật phải đảm bảo nguyên tắc sạch/vô trùng tốt, tránh gây nhiễm trùng
bệnh viện
- Tránh sử dụng thuốc có nhiều tác dụng phụ
b. Dự phòng sau xuất viện
- Hẹn tái khám và đánh giá lại dinh dưỡng.
- Sau khi tình trạng dinh dưỡng ổn định, nếu có điều kiện nên tiêm ngừa cúm, phế cầu, thủy đậu
theo lịch tiêm chủng của các loại vaccine này.
- Tránh khói bụi, khói thuốc lá.
- Khi có người xung quanh mắc bệnh truyền nhiễm, cách ly kịp thời tránh lây cho bé.
- Hướng dẫn người nhà phát hiện và đưa đi khám sớm nếu có bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp cấp.