Trịnh Văn Duẩn

Nguyễn Thị Khánh Huyền Tổ 1 – Nhóm 7

Trịnh Thị Loan

BỆNH ÁN VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP

BN đột nhiên thấy đau tức âm ỉ vùng thắt lưng, đau không lan, không đau tăng,
kèm theo tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu nhiều lần, tiểu ra máu, nước tiểu hơi đục, bệnh nhân vào
viện.
Phần 1. S: Thông tin chủ quan
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ H. Tuổi: 62 Giới: Nữ Dân tộc: Kinh
2. Địa chỉ: Tổ 5 – phường Thạch Bàn – quận Long Biên – TP.Hà Nội
3. Nghề nghiệp: Làm ruộng
4. Ngày vào viện: 8h00 ngày 28 tháng 8 năm 2018
5. Họ và tên người thân khi cần liên hệ: Nguyễn Văn T (con) SĐT: 0978855xxx
II. PHẦN HỎI BỆNH
1. Lí do nhập viện: Đau tức vùng hạ vị, tiểu buốt, tiểu máu.
2. Bệnh sử
BN đột nhiên thấy đau tức âm ỉ vùng thắt lưng, đau không lan, không đau tăng,
kèm theo tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu nhiều lần, tiểu ra máu, nước tiểu hơi đục. Vì vậy BN nhập
viện đa khoa Đức Giang điều trị.
3. Tiền sử
3.1. Tiển sử bản thân:
 Tăng huyết áp phát hiện 17 năm, vẫn điều trị nhưng không đều đặn, có sự thay
đổi thuốc (những năm trước thì uống ngày 2 lần, từ 3 năm trở lại đây thì uống
ngày 1 viên Amlodipin 5mg)
 Không dị ứng thuốc, thực phẩm
 Thai sản: 6
 Ăn mặn
3.2. Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường.
4. Dịch tễ
 Nơi sống không có dịch bệnh
 Không đi đến vùng dịch bệnh

1
 Phần 2. O: Bằng chứng khách
quan
I. Kết quả khám lâm sàng
1. Khám toàn thân
 BN tỉnh, tiếp túc tốt, Glassgow 15 điểm
 HCNK (+): Sốt, môi khô, lưỡi bẩn
 Niêm mạc hồng
 Lông, tóc, móng bình thường
 Thể trạng bình thường (CC: 1m50, CN: 42kg, BMI = 18.67)
 Hạch ngoại vi không sờ thấy
 Tuyến giáp không to, không sưng, không đau
 Mạch: 80 lần/phút, Nhiệt độ: 37.9oC
 Huyết áp: 110/70 mmHg, Nhịp thở: 20 lần/phút
2. Khám bộ phận
2.1. Hô hấp
 Không khó thở
 Lồng ngực cân đối, khoang liên sườn bình thường, không giãn
 Rung thanh đều 2 bên phổi
 Gõ phổi bình thường đều 2 bên, không thấy bất thường
 RRPN rõ, đều 2 bên phổi, không có tiếng rale
2.2. Tim mạch
 BN không đau ngực, khó thở
 Ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ, không có sao ngực, không có ổ đập bất
thường.
 Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn trái, diện đập 2 cm
 Không phát hiện rung miu
 Mạch ngoại vi đều 2 bên
2.3. Tiêu hóa
 BN ăn uống bình thường, không ợ hơi, ợ chua, đại tiện bình thường
 Bụng cân đối, không chướng, có tuần hoàn bàng hệ, không có sẹo mổ cũ
 Nghe bụng không thấy tiếng thổi động mạch, tiếng nhu động ruột bình thường
 Gõ: Không thấy bất thường
 Sờ: Gan, lách không sờ thấy, không có điểm đau bất thường.
2.4. Thận – Tiết niệu
 BN đau mỏi thắt lưng, tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu nhiều lần, tiểu ra máu, nước
tiểu hơi đục.
 Dấu hiệu chạm thận (-), dấu hiệu bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (+)
 Không nghe thấy tiếng thổi ĐM thận.
2.5. Thần kinh
 HCMN (-)
 Không liệt TKKT
 Chưa phát hiện bất thường khác
2.6. Mắt: Chưa phát hiện gì bất thường.
2.7. Các bộ phận khác: Chưa phát hiện gì bất thường.

2
II. Kết quả xét nghiệm cân lâm sàng
 CTM
 RBC: 3.8 T/l
 Hb: 122 g/l
 HCT: 34.5%
 WBC: 12 G/l (H)
 NEUT#: 6.4 G/l
 MONO#: 2.1 G/l (H)
 SHM: Đường máu: 5.6 mmol/l, Ure: 3.8 mmol/l, Creatinin: 99 µmol/l, AST: 21 U/I,
ALT: 16 U/I
 ĐGĐ: bình thường
 Tổng phân tích nước tiểu: protein niệu (+), nhiều RBC, WBC
 Siêu âm: dấu hiệu giãn đài bể thận
III. Kết quả chẩn đoán
VIÊM THẬN – BỂ THẬN CẤP

IV. Thuốc đang điều trị

 Ceftriaxone 1g / ngày x 14 ngày, tiêm TM
 Truyền dịch NaCl 9%
 Tiếp tục dùng amlodipine 5mg/ngày

3
 Phần 3. A: Đánh giá tình trạng bệnh
nhân
I. Nguyên nhân nguồn gốc bệnh lý
Bệnh nhân nữ, 62 tuổi vào viện vì đau vùng thắt lưng, tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu nhiều
lần, tiểu ra máu, nước tiểu hơi đục. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và kết quả cận
lâm sàng phát hiện một số hội chứng và triệu chứng sau:
 HCNT (+): Môi khô, sốt cao 37.9oC, số lượng bạch cầu tăng cao
 Đau mỏi thắt lưng, tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu nhiều lần, tiểu ra máu, nước tiểu hơi đục.
 Nước tiểu: protein (+), nhiều bạch cầu hồng cầu.
 Siêu âm thận: dấu hiệu giãn đài bể thận
 Yếu tố nguy cơ: ăn mặn, THA 17 năm
 VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP
II. Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị
1. Điều trị triệu chứng: tiểu buốt, tiểu máu, đau lưng hông, sốt
2. Điều trị nguyên nhân: viêm thận bể thận cấp
3. Điều trị kèm theo: THA
III. Đánh giá điều trị hiện thời
1. Điều trị viêm thận bể thận cấp
Ceftriaxone là kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, việc dùng luôn kháng sinh mạnh
khi chưa biết nguyên nhân gây bệnh là không cần thiết. Dễ gây kháng thuốc sau này.
Bệnh nhân vẫn có khả năng uống thuốc nên ưu tiên đường uống đầu tiên.
Nên cấy vi khuẩn niệu, máu để lựa chọn kháng sinh phù hợp.
2. Điều trị tăng huyết áp
Huyết áp BN vẫn bình thường nên tiếp tục dùng theo phác đồ cũ.
3. Điều trị hỗ trợ
Truyền nước giúp BN hạ sốt và hỗ trợ điều trị nhiễm khuẩn.
4. Tương tác thuốc
Chưa phát hiện tương tác bất lợi nào.
Phác đồ điều trị viêm thận bể thận cấp trên nên thay bằng phác đồ kết hợp một
kháng sinh beta lactam và một kháng sinh nhóm macrolid theo đường uống.

4
 Phần 4. P: Kế hoạch điều
trị
I. Điều trị bằng thuốc
1. Điều trị viêm thận bể thận cấp
 Nên thay kháng sinh Ceftriaxone đường tiêm bằng:
 Amoxicilin + acid clavulanic: 500 mg x 3 viên/ ngày, chia 3 lần x 7-14 ngày. Nếu
tình trạng nặng chuyển đường tiêm TM: 1 g x 2 lọ/ ngày, chia 2 lần. Nên uống
trước ăn 30 phút.
 Sau khi cấy vi khuẩn niệu, máu tìm được nguyên nhân gây bệnh nên chọn kháng
sinh đặc hiệu cho VK đó.
2. Điều trị THA
 Tiếp tục dùng amlodipine 5mg/ ngày, sau ăn 2 giờ.
II. Điều trị không dùng thuốc
 Tuân thủ phác đồ điều trị.
 Chế độ ăn uống, luyện tập, nghỉ ngơi hợp lý.
 Uống đủ nước hàng ngày, không nhịn tiểu.