Ngày thực tập: 03/10/2019, ca 1 (13h – 15h)

Trịnh Văn Duẩn

Nguyễn Thị Khánh Huyền Tổ 1 – Nhóm 7
Trịnh Thị Loan

BỆNH ÁN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH

BN nữ 56 ngày tuổi, đẻ thường đủ tháng cân nặng lúc sinh 3.7 kg. 5 ngày nay BN
xuất huyết dưới da tự nhiên, vào viện huyện Điện Biên xét nghiệm PLT 9G/L chẩn đoán
XHGTC điều trị methylprednisolon 5mg/kg/ngày trong 3 ngày, bệnh đỡ ít. Chuyển viện
Huyết học – Truyền máu TW.

Phần 1. S: Thông tin chủ quan

I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Lũ Nhã Q. Ngày sinh: 02/08/2019 Giới: Nữ Dân tộc: Kinh
2. Địa chỉ: Thôn Sông Lô – An Tường – Hòa Bình
3. Ngày vào viện: 01h05 ngày 28 tháng 9 năm 2019
4. Họ và tên người thân khi cần liên hệ: Lũ Văn N. (Bố) SĐT: 0969102xxx
II. PHẦN HỎI BỆNH
1. Lí do nhập viện: xuất huyết dưới da
2. Bệnh sử
BN nữ 56 ngày tuổi, đẻ thường đủ tháng cân nặng lúc sinh 3.7 kg. 5 ngày nay BN
xuất huyết dưới da tự nhiên, vào viện huyện Điện Biên xét nghiệm PLT 9G/L chẩn đoán
XHGTC điều trị methylprednisolon 5mg/kg/ngày trong 3 ngày, bệnh đỡ ít. Chuyển viện
Huyết học – Truyền máu TW.
3. Tiền sử
3.1. Tiển sử bản thân: BN chưa có tiền sử bệnh lý trước đó.
3.2. Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường.
4. Dịch tễ
 Nơi sống không có dịch bệnh
 Không đi đến vùng dịch bệnh

Nhóm 7 | Tổ 1
Trang 1
 Phần 2. O: Bằng chứng khách
quan
I. Kết quả khám lâm sàng
1. Khám toàn thân
 BN tỉnh, tiếp xúc tốt
 Nặng: 5.4 kg, cao: 59 cm
 Hạch ngoại vi không sờ thấy
 Tuyến giáp không to, không sưng, không đau
 Mạch: 97 lần/phút, Nhiệt độ: 370C, nhịp thở: 30/min
 Huyết áp: 95/65 mmHg
 Da, niêm mạc: nhạt
 Triệu chứng xuất huyết: XHDD rải rác
2. Khám bộ phận
2.1. Hô hấp
 Không khó thở, không ho.
 Lồng ngực cân đối, khoang liên sườn bình thường, không giãn
 Phổi không có rales, RRPN rõ.
2.2. Tim mạch
 BN không khó thở, không đau tức ngực
 Lồng ngực cân đối
 Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn trái, diện đập 2 cm
 Không phát hiện rung miu
 Mạch ngoại vi đều 2 bên
 Tim đều, T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
2.3. Tiêu hóa
 BN ăn uống, đại tiện bình thường.
 Bụng cân đối, không chướng, không có tuần hoàn bàng hệ, không có sẹo mổ cũ
 Nghe bụng không thấy tiếng thổi động mạch, tiếng nhu động ruột bình thường
 Gõ: Không thấy bất thường
 Sờ: Gan, lách không sờ thấy, không phát hiện điểm đau.
2.4. Thận – Tiết niệu
 BN không đau mỏi thắt lưng, tiểu tiện bình thường
 Hố thắt lưng 2 bên không đầy, không sưng, không đau
 Dấu hiệu chạm thân ( – ), Dấu hiệu bập bềnh thận ( – ), Vỗ hông lưng ( – )
 Không thấy điểm đau niệu quản, không thấy cầu bàng quang
 Không nghe thấy tiếng thổi ĐM thận.
2.5. Thần kinh
 HCMN ( – )
 Không liệt TKKT
2.6. Mắt: Chưa phát hiện gì bất thường.
2.7. Các bộ phận khác: Chưa phát hiện gì bất thường.

Nhóm 7 | Tổ 1
Trang 2
II. Kết quả xét nghiệm cân lâm sàng
1. Công thức máu
Yêu cầu xét
Kết quả Chỉ số bình thường Đơn vị Ghi chú
nghiệm
Tiểu cầu 8.7 140 – 400 G/L L
RBC 3.61 4.2 – 5.9 G/L L
Nam: 13 – 18
HGB 11.1 Nữ: 12 – 16 g/dl L
Trẻ em: 11 – 13
Nam: 45 – 52
Hematocrit 31.4 % L
Nữ: 37 – 48
MCV 86.9 80 – 100 fl
MCH 30.7 27 – 32 pg
MCHC 35.4 32 – 36 %
WBC 9.5 4.3 – 10.8 G/L
EOS 1.2 0.1 – 7 %
BASO 0.3 0.1 – 2.5 %
NEUT 62 60 – 66 %
MONO 5.7 4–8 %
LYM 20.8 20 – 25 %

2. Sinh hóa máu

Yêu cầu xét
Kết quả Chỉ số bình thường Đơn vị Ghi chú
nghiệm
Nam: 62 – 120
Creatinin 60 umol/L
Nữ: 53 – 100
Ure 3.2 2.5 – 7.5 mmol/L
Glucose 4.8 4.1 – 6.7 mmol/L
Protein toàn phần 62.9 60 – 80 g/L
Albumin 39.2 35 – 50 g/L
Glubulin 23.7 23 – 35
Bilirubin toàn phần 30.1 <21 umol/L H
Ferritin 355.2 30 – 400 ug/L
Định lượng sắt
25.2 6.6 – 28 umol/L
huyết thanh
Nam:<37
GOT/AST 38 U/L
Nữ< 31
Nam < 41
GPT/ALT 25 U/L
Nữ < 31
MONO 5.7 4–8  %
LYM 20.8 20 – 25 %

Nhóm 7 | Tổ 1
Trang 3
 3. ĐGĐ: Na+: 135, K+: 5.0, Cl – : 106 mmol/l → bình thường
4. Xét nghiệm thời gian đông máu: các xét nghiệm PT, APTT, TT, fibrinogen: bình
thường
5. Tổng phân tích nước tiểu: bình thường
6. Thời gian máu chảy: 6 phút (2 – 4 phút)
7. Xét nghiệm vius: HbsAg ( – ), antiHCV ( – ), anti HIV( – )
8. Kháng thể đặc hiệu kháng GPIIb – IIIa: (+)
9. Tủy đồ: mật độ tế bào tủy bình thường
III. Kết quả chẩn đoán
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

IV. Thuốc đang điều trị

1. Truyền khối tiểu cầu: 6 đơn vị/ngày x 3 ngày
2. Methylprednisolon: 500mg/m2 da/ngày, chia 3 lần, truyền TM x 3 tuần

Nhóm 7 | Tổ 1
Trang 4
 Phần 3. A: Đánh giá tình trạng bệnh
nhân
I. Nguyên nhân nguồn gốc bệnh lý
Bệnh nhân nữ 56 ngày tuổi, 5 ngày nay BN xuất huyết dưới da tự nhiên, vào viện
huyện Điện Biên xét nghiệm PLT 9G/L chẩn đoán XHGTC điều trị methylprednisolon
5mg/kg/ngày trong 3 ngày, bệnh đỡ ít nên chuyển lên Viện Huyết học – truyền máu TW.
Sau khi thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng có các triệu chứng sau:
 Xuất hiện dưới da rải rác khắp cơ thể
 Tiểu cầu giảm mạnh (<10 G/L)
 Thiếu máu mức độ 1 (10<HGB<12)
 Các xét nghiệm PT, APTT, TT, fibrinogen: bình thường
 HbsAg ( – ), antiHCV ( – ), anti HIV( – )
 Kháng thể đặc hiệu kháng GPIIb – IIIa: (+)
II. Đánh giá sự cần thiết của điều trị
1. Điều trị triệu chứng: xuất huyết
2. Điều trị nguyên nhân: giảm tiểu cầu
III. Đánh giá điều trị hiện thời
1. Điều trị xuất huyết
 BN được truyền tiểu cầu ngay khi vào viện: giảm nguy cơ xuất huyết nặng cho
người bệnh.
 Truyền liều cao ngay từ đầu để có tác dụng nhanh chóng.
 TDKMM: sốc phản vệ
2. Điều trị giảm tiểu cầu
 Dùng Methylprednisolon: BN đã dùng liều cao ở tuyến dưới 3 ngày nhưng hiệu quả
không cao, tiếp tục dùng trong 3 tuần, nếu không có đáp ứng thì kết hợp các thuốc
khác.
 Liều dùng: phù hợp hướng dẫn chẩn đoán và điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn
dịch của hội tim mạch VN 2016.
 TDKMM: có thể gây giữ nước, thay đổi dung nạp glucose, tăng huyết áp,…
3. Tương tác thuốc: chưa phát hiện tương tác bất lợi

Nhóm 7 | Tổ 1
Trang 5
 Phần 4. P: Kế hoạch điều
trị
I. Điều trị bằng thuốc
1. Điều trị giai đoạn cấp:
 Truyền tiểu cầu:
 6 đơn vị /ngày, chia 3 lần
 Thời gian: sau 3 ngày xét nghiệm tiểu cầu, nếu PLT <20 G/L thì tiếp tục
truyền
 Ưu tiên truyền khối tiểu cầu gạn tách từ một người cho.
 Nếu có bất kỳ phản ứng sốc phản vệ nào khi truyền thì dừng truyền ngay.
 Thuốc ức chế miễn dịch:
 Methylprednisolone 500 mg/m2 da/ngày, chia 3 lần, truyền tĩnh mạch
 Sau 3 tuần, xét nghiệm PLT, nếu <50 G/L thì kết hợp immunoglobuline
1g/kg/ ngày × 2 ngày IV chậm trong 3 – 5 phút.
 Nếu đáp ứng thì giảm liều dần methylprednisolone (30% liều /tuần) và điều
trị duy trì.
 Theo dõi cẩn thận phát hiện sớm các phản ứng không mong muốn của
thuốc và xử lí kịp thời.
2. Điều trị duy trì:
 Dùng methylprednisolon đường uống với liều thích hợp trong 1 năm, sau đó tiếp
tục theo dõi.
II. Điều trị không dùng thuốc
 Bổ sung các thực phẩm giàu sắt để cải thiện tình trạng thiếu máu.
 Hạn chế cho trẻ vận động mạnh, va chạm nhiều.
 Tái khám và tuân thủ điều trị.

Nhóm 7 | Tổ 1
Trang 6
Nhóm 7 | Tổ 1
Trang 7
Nhóm 7 | Tổ 1
Trang 8