Bệnh án

trình bệnh
Nhóm 3 – Lớp Y4H
 I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: HỒ VĂN C.
2. Tuổi: 65
3. Giới: Nam
4. Nghề: Già
5. Địa chỉ: thôn Aka – xã A Roằng – huyện A lưới – tỉnh Thừa Thiên Huế
6. Ngày vào viện: 14 giờ 40 phút – ngày 28/12/2020
7. Ngày làm bệnh án: 20 giờ - ngày 31/12/2020
 II. BỆNH SỬ
1. Lí do vào viện: Đau bụng vùng thượng vị

2. Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách đây 3 ngày với đau bụng
vùng thượng vị, đau âm ỉ, không lan, kèm kèm uống nhiều, tiểu
nhiều, nước tiểu trong không buồn nôn, không nôn, ăn uống kém.
Sau đó tri giác bệnh nhân lơ mơ và được người nhà đưa vào bệnh
viện Đại học Y dược Huế.
 28/12

Ghi nhận lúc vào cấp cứu: Thời gian Theo dõi bệnh Y lệnh
- Bệnh lơ mơ, E2V4M5 14h40 Bệnh tiên lượng nặng Thở oxy 3 lít/ phút
- Da niêm mạc nhạt Giải thích người nhà Lập 2 đường truyền tĩnh mạch
NaCl 0,9% truyền tốc độ L giọt/phút chai
- Lưỡi bẩn 500mL
- Tim đều nhanh Ringerlactate 500 mL tốc độ truyền L
- Phổi ít ran ẩm nhỏ hạt giọt/phút
- Bụng mền, không có dấu Kontiam 1 g x 1 lọ
Levofloxacin 500 mg x 1 lọ
khu trú Mornitoring theo dõi
- Dấu cứng cổ (±)
15h00 Huyết áp: 140/90 mmHg Chỉnh tốc độ dịch 30 giọt/phút
Bệnh tỉnh hơn, còn mệt
Ghi nhận cấp cứu 15h35 – Huyết áp: 115/60 mmHg Insulin nhanh
- Mạch: 129 l/p 16h00 Hội chẩn ICU 5 UI TMC
Nhập khoa nội tổng hợp 40 UI hòa đủ 40 ml NaCl 0,9%
- Nhiệt độ: 38,5 độ
Chẩn đoán: toan chuyển truyền 5 mL/h
C hóa HHS/ chưa loai trừ
- HA: không đo VMN/ nhiễm khuẩn
được
- TST: 20 l/p Chẩn đoán khoa cấp cứu: TD shock nhiễm trùng nghi từ đường hô hấp/
- Cao: 154 cm tăng glucose máu cấp – HHS/ TD viêm màng não ≠ TBMMN
 III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
Tăng huyết áp 3 năm điều trị không rõ loại.
Đái tháo đường 1 năm không điều trị.
Chưa phát hiện tiền sử dị ứng.

2. Gia đình:
Chưa phát hiện bệnh lý có liên quan.
 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1. Toàn thân: Mạch: 78 lần/phút

• Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
• Da niêm mạc nhạt
• Không sờ thấy hạch dưới da
Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 130/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
Cân nặng: 40 kg
Chiều cao: 154 cm
 BMI: 17,3 kg/m2
 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
2. Tim mạch:
 Không đau ngực, không hồi hộp
đánh trống ngực
 Tĩnh mạch cổ nổi (-)
 Mỏm tim nằm ở gian sườn V
trên đường trung đòn trái 3. Hô hấp:

 Nhịp tim đều rõ, mạch quay
trùng với nhịp tim
 Tiếng tim T1, T2 nghe rõ, không
nghe tiếng tim bất thường.
 Không ho, không khó thở
 Lồng ngực cân xứng, di động
theo nhịp thở
 Rung thanh đều 2 bên, gõ trong
 Nghe rì rào phế nang rõ 
 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
4. Tiết niệu:
 Tiểu ít, lượng  #2000ml/24h,
nước tiểu trong 5. Cơ – Xương – Khớp:
 Không đau hố  thắt lưng 2 bên  Các cử động khớp bình thường
 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
 Ấn các điểm đau niệu quản trên
giữa không đau 6. Thần Kinh:
 Rung thận (-)  • Không có dấu thần kinh khu trú
• Không yếu liệt
 V. CẬN LÂM SÀNG
1.1. Công thức máu:
  28/12/2020 29/12/2020 Giá trị bình Đơn vị
thường
WBC 21.72 11.53 4-10 G/l
NEU% 91 90 37-72 %
LEU% 6 8 20-50 %
ESO 2 1 0-7 %
RBC 5.28 4.51 4-5,8 T/l
HGB 166 143 120-150 G/l
HCT 48.8 41.2 38-45 %
MCV 90.7 91.4 80-100 Fl
MCH 30.9 31.7 28-32 Pg
MCHC 340 347 320-360 G/l
RDW 12.6 11.7 12-15 %
PLT 327 221 150-450 G/l
MPV 12.3 11.7 7-10 fl
1.2. Glucose mao mạch tại giường:

  28/12/2020 29/12/2020
15h48’ >33.3 mmol/l  
17h40’ >33.3 mmol/l  
19h >33.3 mmol/l  
20h >33.3 mmol/l  
21h 26.2 mmol/l  
22h 24.2 mmol/l  
23h 22.2 mmol/l  
2h   17.1 mmol/l
6h   24.1 mmol/l
1.3. Sinh hóa máu:
  28/12/2020 28/12/2020 29/12/2020 Giá trị bình Đơn vị
( 16h18m) (20h50m)  (5h) thường
Glucose >41.6 49.8   4.11-6.05 mmol/l
HbA1C   18.3   4.8-5.9 %
Ure 25.3   16.5 2.76-8.07 mmol/l
Creatinin 215   128 62.0-106.0 umol/l
SGOT 12.5     0.0-40.0 U/l
SGPT 32.9     0.0-41.0 Ul
Lactat 3.41   0.96 0.5-2.2 mmol/l
Bilirubin 9.1     0-21.0 umol/l
TP
Bilirubin 5.8     0.0-5 umol/l
TT
   28/12 28/12 28/12 29/12 29/12 Giá trị bình Đơn
(16h18’) (20h50’) (21h) (5h) (18h37’) thường vị

K+ 6.27 4.14 3.98 5.08 3.82 3.4-4.5 mmol/l

Na + 122 130 139 136 143 136-145 mmol/l
Cl- 71 86 99 101.3 107.7 98.0-107.0 mmol/l
Acid   941     202-416 umol/l
uric
Albumin   36.4     35.0-52.0 g/l
   28/12/2020 28/12/2020 29/12/2020 Giá trị bình Đơn
(16h18’) (21h) (7h42’) thường vị
pCO2 23.9 38.8 42 35-45 mmHg
pO2 47.9 99.8 97 83-108 mmHg
pH 7.212 7.354 7.353 7.35-7.45  
HCO3 9.4 21.1 22.8 22-26 Mmol/l
BE -16.5 -4 -2.7 0 +/- 2 Mmol/l
BB 32 44.1 45.1 46.0-48.0 Mmol/l
SO2 79 97.6 97.4 94-98 %
1.4. Miễn dịch:

28/12/2020 28/12/2020 Giá trị bình Đơn vị

16h18m 20h50m thường
Troponin T hs 0.029 0.023 <0.014 ng/ml
Proalcitonin 0.291 0-0.05 ng/ml
1.5. Siêu âm tim:
Kết luận:
- Chức năng tim bình thường
- Hẹp van động mạch chủ vừa

1.6. CT SCAN sọ não:

Kết luận: vỏ não tuổi già

1.7. ECG:
- Nhịp xoang f = 130 lần/phút
- Trục trung gian
1.8. X-quang phổi:
Chưa phát hiện tổn thương phổi, màng phổi
Bóng tim không lớn

1.9. 10TSNT:
LEU +++
Nitrit dương tính
Keton ++
 VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam, 65 tuổi, vào viện vì đau bụng thượng vị cách đây 3 ngày kèm
uống nhiều, khát nhiều, tiểu nhiều; sau đó bệnh nhân lơ mơ và được người nhà
đưa đi nhập viện. Bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ type 2 cách đây 1 năm và bỏ điều
trị, THA cách đây 1 năm. Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng
và cận lâm sàng, chúng em rút ra được: 
2. Biện luận:
a) Chẩn đoán xác định Đái tháo đường:
Trên bệnh nhân này được chỉ định Glucose máu tĩnh mạch với kết
quả (28/12): 49,8 mmol/l (≥ 7.0 mmol/l) và HbA1C: 18,3% (≥ 6.5%) nên
theo khuyến cáo chẩn đoán đái tháo đường của hiệp hội Đái tháo đường
Hoa Kỳ (ADA) 2021, em chẩn đoán xác định Đái tháo đường trên bệnh
nhân này đã rõ.
 b) Chẩn đoán thể Đái tháo đường:
Đái tháo đường type 1 Đái tháo đường type 2
Bệnh nhân có thể trạng gầy, Nguyên nhân, yếu tố Kháng nguyên HLA-DR3, Tiền sử gia đình, ăn nhiều,
nhiễm toan ceton là yếu tố gợi nguy cơ HLA-DR4 ít vận động, yếu tố chủng
tộc, nhiễm độc
ý tới đáo tháo đường type 1.
Tuy nhiên, bệnh nhân có tiền Khởi phát - Nhiễm virus - Béo phì
- Stress chuyển hóa trên - Stress chuyển hóa trên
sử đái tháo đường phát hiện mức yêu cầu mức yêu cầu
1 năm trước nhưng bỏ trị, tuổi
Thiếu hụt Insulin Tuyệt đối Tương đối hoặc một phần
khởi phát >35 tuổi, tiến triển
Tổn thương đảo tụy Nghiêm trọng Nhẹ, trung bình
triệu chứng âm thầm trong 1
Tuổi khởi phát <35 >35 
năm chưa lần nào vào viện,
Thể trạng Gầy Béo, bình thường
triệu chứng rầm rộ vào viện
Insulin trong máu Thấp, không đo được Bình thường hoặc cao
lần này mới chỉ khởi phát 3 Tiền sử gia đình Không Thường có
ngày trước kèm với bối cảnh Triệu chứng Khởi phát đột ngột, tăng Tiến triển khởi phát âm
1 stress cấp khi vào viện đường huyết rầm rộ thầm, không bộc lộ triệu
(nhiễm trùng), nên em hướng chứng lâm sàng

tới bệnh nhân mắc đái tháo Biến chứng cấp tính Nhiễm toan ceton Hôn mê
đường type 2 với cơ chế giảm Điều trị Phụ thuộc Insulin Không phụ thuộc Insulin
tiết insulin. Đề kháng Insulin Không Có thể có
 c) Chẩn đoán biến chứng Đái tháo đường:
*Biến chứng cấp tính:
● Bệnh nhân vào viện với bối cảnh của biến chứng cấp tính là nhiễm
toan ceton:
Bệnh nhân vào viện với triệu chứng mệt mỏi, đau thượng vị, uống nhiều,tiểu
nhiều (3 ngày trước vào viện) triệu chứng mất nước: mạch nhanh (127 l/p),
môi khô, nếp véo da dương tính, lơ mơ (Glasgow 10-12 điểm), cận lâm sàng:
+ Glucose tĩnh mạch 49,8 mmol/l;
+ pH 7,212(<7,3);
+ HCO3- 9,4 mmol/l (PCO2: 23,1mmol/l; AG= 41,6 mmol/l)
+ Ceton niệu ++
Nên theo ADA 2009 thì tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng này trên bệnh nhân
đã rõ.
● Về yếu tố khởi phát:
Trên bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gây khởi phát là bỏ trị đái tháo
đường đã lâu và hiện tại có tình trạng nhiễm trùng là một stress cấp tính-
yếu tố làm nặng thúc đẩy khởi phát tình trạng DKA trên nền bỏ trị đái tháo
đường trên bệnh nhân.
 DKA
Giá trị của bệnh
Nhẹ Vừa Nặng nhân

- Về mức độ của G (mmol/l) > 13,9 > 13,9 > 13,9 49,8
bệnh: pH bệnh 7,0 - <
nhân là 7,212 xếp pH 7,25 - 7,30 < 7,0 7,212
7,25
vào mức độ vừa; HCO3 15 – 18 10 - <15 < 10 9,4
HCO3- của bệnh Ceton niệu + + + ++
nhân là 9,4 mmol/l, Ceton HTh + + + Không làm
nên chẩn đoán
Áp lực thẩm thấu Thấp Thấp Thấp 293,8<320
nhiễm toan mức độ
Khoảng trống
trung bình trên anion
> 10 > 12 > 12 41,6
bệnh nhân này.
Tỉnh/ngủ Sững sờ/
Tri giác Tỉnh Lơ mơ
gà Hôn mê

Diagnostic criteria for DKA ( ADA 2009)

- Về mất nước: Lúc
Các dấu hiệu Mất nước độ 1 Mất nước độ 2 Mất nước độ 3
nhập cấp cứu bệnh
nhân có tình trạng da Khát nước Ít Vừa Nhiều

nhăn nheo, mất đàn Tình trạng da Bình thường Khô Nhăn nheo, mất
đàn hồi da, mắt
hồi da, nếp véo da trũng
(+); Mạch 129 lần Mạch < 100 lần/phút Nhanh nhỏ (100- Rất nhanh, khó bắt
120 lần/phút) (> 120 lần/phút)
/phút (>120 lần/phút),
mạch nhanh khó bắt; Huyết áp Bình thường < 90 mmHg Rất thấp, có khi
không đo được
huyết áp ghi nhân
Nước tiểu Ít Thiểu niệu Vô niệu
khoa cấp cứu rất
thấp, không đo được Tay chân lạnh Bình thường Tay chân lạnh Lạnh toàn thân

nên em xác định mất Lượng nước mất 5-6% trọng lượng 7-9% trọng lượng Từ 10% trọng lượng
cơ thể cơ thể cơ thể trở lên
nước độ 3 trên bệnh
nhân này.
● Biến chứng của DKA:
Về biến chứng tăng K+ trên bệnh nhân: K+ máu trên bệnh nhân khi vào
viện là 6,27 mmol/l do tình trạng nhiễm toan máu (tăng H+), kết quả làm lại
K+ trong giới hạn bình thường sau khi chuyền Insulin 4ml.

Về biến chứng suy thận cấp trên bệnh nhân: Bệnh nhân tiểu thường
trước khi vào viện, tiền sử BN không có suy thận tuy nhiên MLCT của
bệnh nhân ngày 28/12 là 27 mL/min/1,73m2, sau bù dịch thì MLCT của
bệnh nhân về 50,3 mL/min/1,73m2 (ngày 29/12) nên chúng em hướng tới
suy thận cấp chức năng do mất dịch trên bệnh nhân.
*Biến chứng mạn tính:
● Biến chứng võng mạc đái tháo đường: Hiện tại trên BN chưa có triệu
chứng, nhưng để tầm soát biến chứng võng mạc đái tháo đường, chúng em
đề nghị soi đáy mắt để xác định biến chứng này trên bệnh nhân.
● Biến chứng thận đái tháo đường: Bệnh nhân có tăng huyết áp phát hiện 3
năm trước, xuất hiện trước bệnh Đái tháo đường (phát hiện mới 1 năm) nên
em loại trừ biến chứng tăng huyết áp do bệnh thận đái tháo đường trên bệnh
nhân. Bệnh nhân bị Đái tháo đường phát hiện 1 năm (<10 năm) có mức lọc
cầu thận giảm ngày 28/12 (27 mL/min/1,73m2), lâm sàng có nếp véo da (+),
HCT 48,8%, sau bù dịch thì ngày 29/12 mức lọc cầu thận trở về bình thường
(50,3 mL/min/1,73m2) nên em hướng tới giảm mức lọc cầu thận trên bệnh
nhân do mất dịch. Nên chúng em không hướng đến biến chứng này trên bệnh
nhân. Tuy nhiên chưa làm xét nghiệm Albumin niệu nên chúng em đề nghị làm
Albumin niệu để loại trừ biến chứng này trên bệnh nhân.
● Biến chứng thần kinh: bệnh nhân không có biểu hiện đau và rối loạn
cảm giác, phản xạ gân xương bình thường nên chưa nghĩ đến biến
chứng viêm đa dây thần kinh ngoại biên. Trên bệnh nhân chưa phát
hiện các triệu chứng của bệnh lí thần kinh tự động (các triệu chứng của
cơ quan tiêu hoá, tiết niệu, không vã mồ hôi nên em loại trừ biến chứng
thần kinh trên bệnh nhân này.
● Biến chứng mạch máu lớn: Tiền sử bệnh nhân không có di lặc cách
hồi, hiện tại mạch khoeo, mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ nên
chưa có biến chứng về mạch máu lớn. Em đề nghị làm siêu âm
Doppler mạch 2 chi dưới để phát hiện sớm các tổn thương nếu có.

● Bệnh mạch vành: Bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng của cơn
đau thắt ngực, có Troponin T hs tăng nhẹ, sau đó làm lại không thấy sự
biến đổi động học và ECG không có hình ảnh đặc trưng của NMCT,
siêu âm tim chưa phát hiện bất thường nên loại trừ NMCT trên bệnh
nhân. Nguyên nhân của việc tăng các chỉ số này có thể là do tình trạng
toan ceton dẫn đến mất nước gây mạch nhanh làm ảnh hưởng đến
việc cung cấp O2 cho cơ tim lúc mới vào viện.
 d) Về hội chứng nhiễm trùng:

- Bệnh nhân vào viện trong tình trạng mệt mỏi, môi khô lưỡi bẩn kèm theo
đó công thức máu có bạch cầu tăng cao. Tình trạng này có thể là do tăng
bạch cầu phản ứng trong bối cảnh nhiễm toan cetone. Tuy nhiên mức tăng
thường chỉ giới hạn ở mức <15 G/l, trong khi đó bạch cầu trên bệnh nhân
là: 21,72 G/l (28/12), neutrophil chiếm ưu thế nên khả năng cao có một
tình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân này. Bên cạnh đó, bệnh nhân có pro-
calcitonin tăng 0,294 ng/ml (28/12) nên chứng tỏ có tình trạng nhiễm trùng
ở bệnh nhân.
- Về tiêu điểm nhiễm trùng, bệnh nhân đau bụng vùng thượng vị, không
nôn không buồn nôn, đại tiện thường, siêu âm bụng bình thường nên em
chưa nghĩ đến nhiễm trùng hệ tiêu hoá. Bệnh nhân tiểu không tiểu buốt,
rắt tuy nhiên trên 10TSNT có Leu (++) và Nitrit dương tính nên em chưa
loại trừ nguyên nhân nhiễm khuẩn ở đường tiết niệu nên em đề nghị cấy
nước tiểu trên bệnh nhân. Bệnh nhân có ho, không khạc đàm, đau họng,
họng đỏ nghe phổi bình thường nên em hướng đến tiêu điểm nhiễm trùng
trên bệnh nhân này là ở đường HH trên.
 e) Chẩn đoán tăng huyết áp:
● Tăng huyết áp của bệnh nhân đã rõ, được chẩn đoán và điều trị 3 năm
nay với thuốc chưa rõ loại, huyết áp lúc vào khoa là 140/90 mmHg.
Huyết áp diễn tiến tại bệnh phòng cho thấy huyết áp bệnh nhân ổn
định.

Về nguyên nhân: BN không có các bệnh tim, thận, nội tiết liên quan nên
nguyên nhân nguyên phát được đặt ra trên bệnh nhân này.
● Về biến chứng tăng huyết áp.
- Biến chứng tim: Hiện tại trên bệnh nhân chưa phát hiện các biến chứng khác
như phì đạt thất trái, suy tim và loạn nhịp tim.
- Biến chứng tại mạch máu: tiền sử bệnh nhân không có di lặc cách hồi, hiện tại
mạch khoeo, mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ bình thường nên loại trừ biến
chứng này trên bệnh nhân.
- Biến chứng tại thận: Hiện tại ure, creatinin không tăng, mức lọc cầu thận 50,3
ml/phút/1,73m2 da theo CKD em loại trừ biến chứng này trên bệnh nhân.
- Hiện tại chưa có biến chứng não, tuy nhiên cần theo dõi mức độ xơ vữa để có
dự phòng thích hợp và soi đáy mắt để đánh giá tình trạng võng mạc của bệnh
nhân.
● Về giai đoạn THA trên bệnh nhân.Theo tiêu chuẩn của WHO, bệnh nhân
chưa có biến chứng tại cơ quan đích nên em xếp bệnh nhân ở giai đoạn I.
● Phân tầng nguy cơ tim mạch của THA: bệnh nhân có yếu tố nguy cơ là :
1.Nam; 2.>55 tuổi; 3: Có Đái tháo đường nên em phân tầng nguy cơ trung
bình đến cao.
 3. Chẩn đoán cuối cùng:

Bệnh chính: Đái tháo đường type 2

Biến chứng: Nhiễm toan ceton đái tháo đường mức độ trung bình hiện
tại đã ổn định

Bệnh kèm: Nhiễm trùng nghi tiêu điểm ở đường hô hấp trên & nhiễm
trùng đường tiểu
Tăng huyết áp độ 1 nguy cơ trung bình - cao
VII. BIỆN LUẬN ĐIỀU TRỊ
1. Biện luận điều trị tại phòng cấp cứu và bệnh phòng:
- 14h40m ngày 28/12/2020 : Bệnh nhân vào khoa cấp cứu được chẩn
đoán theo dõi  HHS tuy nhiên điều trị của DKA và HHS là giống nhau là
bù dịch, K+, Insulin ở bệnh nhân có tình trạng mất nước nặng theo
phác đồ điều trị NaCl 0,9% 1 l/h  nên điều trị NaCl 0,9% 500ml/1h và
Ringer lactate 500ml nên xử trí như vậy là chưa phù hợp.
- 15h35m ngày 28/12/2020 bệnh nhân được chỉ định:

 Insulin nhanh.

 5UI TMC.

 40UI hòa đủ 40ml NaCl 0,9% syringe điện 5ml/h.

Cân nặng bệnh nhân là 40kg nên quy đổi ra bệnh nhân dùng 0,125 UI/Kg/h
phù hợp với phác đồ
- Và đến 16h được chuyển khoa.
- 16h18m: Bệnh tỉnh ,có kết quả sinh hóa máu và khí máu:Gtm:66mmol/l,
Na+: 122 mmol/l suy ra Na+ hiệu chỉnh: 139, K+ 6,27 mmol/l, ΔG: 47; pH:
7,21, HCO3-: 9,4 mmol/l. Bệnh nhân được chẩn đoán cơn tăng glucose
máu cấp biến chứng nhiễm toan ceton đái tháo đường. Đến 19h thì bệnh
nhân được duy trì NaCl 0,9% 500ml/1h, Insulin truyền syringe điện 5ml/h =
5UI/h. Theo phác đồ ADA 2009 thì với trường hợp mất nước vừa khi Na
bình thường thì chỉ định truyền NaCl nhược trương 0,45%. Tuy nhiên vì với
Na+ bình thường và việc sử dụng NaCl nhược trương phức tạp hơn nhìu
so với NaCl đẳng trương nên chỉ định của bệnh phòng là hợp lý. Về việc chỉ
định truyền K+ thì bệnh nhân có K+ >5,3 (6,27) nên đề nghị theo dõi mỗi
2h và pH bệnh nhân 7,21 (>6,9) nên không chỉ định truyền bicarbonat là
hợp lý.
●  
- 6h ngày 29/12/2020 Apidra x04 UI TDD
- 8h 29/12/2021, 30/12/2021 Gmm vẫn còn cao 21,6 mmol/l , tuy nhiên
bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tiểu 400ml/2h, ăn uống được, tim đều rõ, phổi
thông khí rõ chứng tỏ bệnh nhân có đáp ứng với điều trị.

Về điều trị kháng sinh: bệnh nhân có bằng chứng nhiễm trùng và có
nghi ngờ tiêu điểm là đường hô hấp trên và đường tiết niệu nên sử dụng
kháng sinh nhóm beta lactam kết hợp sulbactam là hợp lí.
2. Hướng điều trị tiếp theo:
• Về biến chứng nhiễm toan ceton đái tháo đường:
Lâm sàng: Bệnh tỉnh, mạch 78 l/phút, huyết áp 130/70 mmHg, tiểu thường,
bụng mềm, ăn uống được, tim đều rõ, rì rào phế nang rõ, glucose máu cải
thiện, nên bệnh nhân đáp ứng điều trị tiếp tục tiêm Insulin dưới da và theo
dõi lâm sàng, glucose máu mao mạch, điện giải đồ, ure, creatinine.
 • Những trường hợp bệnh nhân cần insulin trong Đái tháo
đường type 2:
- Lâm sàng biểu hiện các triệu chứng của thiếu hụt insulin, biểu hiện bằng
hội chứng 4 nhiều: khát, tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều và sụt cân rõ
ceton niệu (+++).
- HbA1c chưa đạt được mục tiêu mặc dù được điều trị tiết thực kèm các
thuốc hạ glucose máu (thất bại với điều trị thuốc uống).
- Bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không dung nạp với các thuốc hạ
glucose máu hay đồng vận GLP-1.
- Trong một số tình huống tạm thời cần nhu cầu insulin (vết thương bàn
chân, phẫu thuật, hội chứng vành cấp, mang thai, ...)
Theo đó có thể sử dụng liệu pháp insulin phối hợp thuốc uống hoặc insulin
đơn độc. Tuy nhiên bệnh nhân có biểu hiện của thiếu hụt insulin nên lựa
chọn liệu pháp insulin nền phối hợp với Insulin tác dụng nhanh theo phác
đồ 2-4 liều/ngày theo ADA2018
a) Mục tiêu điều trị:
• Mục tiêu kiểm soát đường huyết theo ADA 2018 cho những bệnh
nhân người trưởng thành là:
HbA1c < 7% (53 mmol/l)*
Glucose mao mạch trước ăn 80-130mg/dl (4,4-7,2 mmol/l)*
Đỉnh glucose mao mạch sâu ăn < 180 mg/dl (10,0 mmol/l)*
*Mục tiêu glucose máu thâp hơn hay cao hơn tùy theo từng trường hợp. Cần cá
nhân hóa mục tiêu dựa vào một số đặc điểm như thời gian mắc bệnh, tuổi/ kì
vọng sống các bệnh đi kèm , bệnh lý tim mạch, biến chứng vi mạch tiến triển, hạ
glucose máu không nhận biết và cân nhắc sự lựa chọn của bệnh nhân.
Glucose máu sau ăn kiểm tra 1-2 giờ sau bữa ăn. Khi glucose máu trước ăn đã
kiểm soát tốt, cần đưa glucose sau ăn đạt mục tiêu.
Bệnh nhân này tuổi đã cao, thời gian bệnh ngắn, tuy nhiên có tăng huyết áp do đó
lựa chọn mức HbA1C < 7,5 - 8,0%
Mục tiêu điều trị huyết áp: Bệnh nhân 65 tuổi, có đái tháo đường, đích huyết áp
tâm thu và huyết áp tâm trường nhỏ hơn 140/90 mmHg (theo khuyến cáo về chẩn
đoán và điều trị tăng huyết áp 2015 của hội Tim mạch Việt Nam) nên em đề nghị
dùng ức chế men chuyển đồng thời thay đổi lối sông cho bệnh nhân
 b) Điều trị cụ thể:

*Tiết thực, vận động:

• Hạn chế thức ăn nhiều tinh bột (cơm mì, ngô, khoai tây,…),
• Chia nhiều bữa ăn để tránh hạ đường huyết
• Hạn chế muối (<6g muối/ngày)
• Bổ sung các thực phẩm giàu vitamin, chất xơ, quả, trái cây.
• Ăn đúng giờ, không bỏ bữa, không ăn quá nhiều trong một bữa, thức ăn
chủ yếu là luộc, tránh chiên, xào, rán.
• Tâp luyện vừa sức hoặc đi bộ 30 phút/ngày hoặc 150 phút/tuần
*Dùng thuốc:
• Insunova 0,4 UI/kg TDD (6h-11h-18h)
• Apidra 0,13UI/kg/ bữa ăn TDD.
• Basultam 2gx lọ TMC 8h-16h.
• Nornagut x2 viên uống 8h-16h.
 VIII. TIÊN LƯỢNG.
1.Tiên lượng gần: Trung bình.
• Yếu tố tiên lượng tốt: Bệnh nhân tuân thủ điều trị
• Yếu tố tiên lượng xấu: Tuy các triệu chứng đã giảm nhưng bệnh nhân
chưa được làm lại glucose máu lúc ra viện nên chưa đánh giá được
hiệu quả điều trị.
2.Tiên lượng xa:
• Đái tháo đường đã có biến chứng
• Tăng huyết áp
• Bệnh nhân lớn tuổi
 IX. DỰ PHÒNG:
● Kiểm tra đường huyết mao mạch trước mỗi lần tiêm
● Kiểm tra đường huyết và HbA1C định kì 3 tháng/1 lần, theo dõi huyết
áp thường xuyên, tuân thủ điều trị.
● Microalbumin niệu >= 5 năm
● Điện tâm đồ mỗi 6 tháng
● Chụp tim phổi khi nghi ngờ có tổn thương phổi
● Khám mắt: sau mỗi năm. Khi có tổn thương mắt :mỗi 3-6 tháng