Họ tên: Phạm Hải Dương

MSSV: 17527201014
Lớp Y2017 – nhóm 2

BỆNH ÁN TIM MẠCH NHI

I. Hành chính
Họ và tên bệnh nhi: ĐẶNG TUẤN K.
Giới tính: Nam
Năm sinh: 21/06/2018 (4 tuổi)
Dân tộc: Kinh
Tên cha: ĐẶNG VĂN T. Nghề nghiệp: công nhân
Tên mẹ: HOÀNG NGỌC PHƯƠNG T. Nghề nghiệp: công nhân
Địa chỉ: phường 14, quận 11, TPHCM
Ngày giờ nhập viện: 14h ngày 27/12/2022
Ngày giờ làm bệnh án: 7h ngày 28/12/2022
II. Lý do nhập viện: Sưng đau 2 gối
III. Bệnh sử
Mẹ bé khai:
N1-5: em sưng đau 2 khớp gối kèm đi đứng kém, sốt 38,5 độ C --> nhập
Nhi Đồng 1
Trong quá trình bệnh, em không ho, không đau ngực, không phát ban,
không đau đầu, không đau bụng, tiêu tiểu bình thường
Tình trạng lúc nhập viện
• Em tỉnh
• Chi ấm, CRT < 2s
• Mạch quay đều rõ
• Tim đều, rõ
• Thở đều, 20 l/p
• Phổi không ran
• Bụng mềm, gan lách không to
• Không ban da
 • Sưng, đau 2 khớp gối
• Sinh hiệu:
• Mạch: 150 lần/phút
• Nhiệt độ: 38,2 độ C
• Nhịp thở 20 l/p
• Cân nặng 17 kg, chiều cao 98cm
• SpO2 97%
IV. Tiền sử
1. Bản thân
• Tiền căn sản khoa: con thứ 2/2, sinh thường, 39 tuần, cân nặng lúc sinh:
3900 gram
• Tiền căn bệnh lý: té chấn thương gối T, tụ dịch 2 tháng trước
• Tiền căn dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
• Dinh dưỡng: ăn cùng với gia đình
• Phát triển thể chất: phù hợp tuổi
• Phát triển tâm vận: phù hợp với tuổi
• Tiêm chủng: đầy đủ theo TCMR
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, ác tính hay tự miễn.
V. Khám: 7h ngày 28/12/2022
1. Tổng trạng
- Bé tỉnh
- Môi hồng/ khí trời
- CRT < 2s.
- Da không phát ban
- Không phù
- Cân nặng: 17kg, chiều cao: 98 cm
- Sinh hiệu:
Mạch: 120 lần/phút
Nhịp thở: 20 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC
SpO2 97%
2. Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, không sang thương, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất
thường
- Mỏm tim ở khoảng liên sườn V đường trung đòn (T)
- T1, T2 đều, rõ, tần số: 120 lần/phút, Harzer (-)
- Không âm thổi
3) Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Thở đều, êm, tần số 20 lần/phút
- Phổi phế âm đều 2 bên, không ran
4) Tiêu hoá
- Bụng mềm, không chướng
- Gan, lách không to.
5) Hệ thần kinh: không dấu thần kinh định vị
6) Hệ tiết niệu – sinh dục: Cơ quan sinh dục là nam
• Chạm thận (-)
• Cầu bàng quang (-)
7) Tai mũi họng
- Tai không chảy dịch, không sưng đau
- Họng sạch
8) Cơ xương khớp: sưng, đau 2 khớp gối
9). Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
VI. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nam, 4 tuổi, nhập viện vì sưng đau 2 khớp gối. Qua hỏi bệnh và thăm
khám ghi nhận:
 Triệu chứng cơ năng:
- Sưng, đau 2 khớp gối
- Sốt
 Triệu chứng thực thể:
- Sốt 38,2 độ C
- Sưng, đau 2 khớp gối
 Tiền căn: chấn thương gối (T) 2 tháng trước
VI. Đặt vấn đề
1. Viêm 2 khớp
 2. Tiền căn: chấn thương gối (T)
VIII. Chẩn đoán
Chẩn đoán sơ bộ: viêm khớp gối nghi do nhiễm trùng
Chẩn đoán phân biệt: TD viêm khớp thiếu niên
IX. Biện luận lâm sàng
Bệnh nhi nam, 4 tuổi nhập viện vì sưng đau 2 khớp gối, bệnh ngày 5:
Viêm khớp gối nghi do nhiễm trùng: nghĩ nhiều nhất vì bé có sốt, sưng đau 2 khớp
gối, có tiền căn chấn thương gối cách đây 2 tháng. Đề nghị CTM, CRP, siêu âm
khớp gối
Viêm khớp thiếu niên: viêm khớp khởi phát ở độ tuổi trẻ nên chưa loại trừ được.
Đề nghị RF, ASO
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
• Siêu âm khớp gối
• Công thức máu
• Định lượng CRP
• RF, ASO
• Sinh hóa máu: AST, ALT, ure, creatinin, ion đồ, glucose
XI. Kết quả cận lâm sàng
1. Công thức máu 27/12/2022

Kết quả Đơn vị

WBC 15,5 K/uL

#NEU 11,28 K/uL

#LYMPH 2,89 K/uL

#MONO 1,24 K/uL

#EOS 0,04 K/uL

#BASO 0,04 K/uL

%NEU 72,4 %

%LYMPH 18,6 %

%MONO 8,0 %
 %EOS 0,3 %

%BASO 0,3 %

RBC 4,76 X10^12/L 

HGB 10,2 g/dL

HCT 32,7 %

MCV 68,7 fL

MCH 21,4 pg

MCHC 31,2 g/dL

RDW 15,6 %

PLT 524 K/uL

 Bạch cầu tăng, ưu thế Neutrophil gợi ý tình trạng nhiễm trùng trên bé
 Hb, MCV, MCH giảm: có tình trạng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc. Đề
nghị feritin huyết thanh
2. Sinh hóa máu 27/12/2022

Sinh hóa máu Kết quả Đơn vị

Na+ 131,7 mmol/L

K+ 4,26 mmol/L

Ca2+ 1,14 mmol/L

Cl- 98,1 mmol/L

Ure 2,49 mmol/L

Creatinine 35,1 umol/L

AST 21,9 U/L

ALT 9,2 U/L

 CRP 116,05 mg/dL

 CRP tăng cao: gợi ý nhiễm trùng

3. RF: <20 IU/ml
ASO <200 IU/ml
--> loại trừ yếu tố thấp, liên cầu
4. Siêu âm khớp 27/12/2022
Bao khớp gối 2 bên dày, tụ dịch bên (T) nhiều hơn (P)
XII. Chẩn đoán xác định: Viêm khớp gối do nhiễm trùng
XIII. Điều trị:
1. Kháng sinh: Oxacilin 1g
0,65g x 4 (TMC)
2. Hạ sốt: panagal effer 0,25g
1 gói (u)
3. Dinh dưỡng đầy đủ, uống nhiều nước
XIV. Tiên lượng: trung bình