ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

MBA: 190042214
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: Kiều Minh K.
2. Tuổi: 22 tháng.
3. Giới tính: Nam
4. Địa chỉ: Hoàn Kiếm – Hà Nội
5. Ngày vào viện: 10 giờ 49 phút, ngày 14 tháng 10 năm 2019

II. HỎI BỆNH

A. Bệnh sử
1. Lý do vào viện: Ho đờm, sốt cao.
2. Quá trình bệnh lý: Bệnh diễn biến 10 ngày nay: Khởi phát trẻ suất hiện ho
khan, sau ho có đờm, sốt cao, ngày 3-4 cơn sốt, đại tiểu tiện bình thường. Ở
nhà đã điều trị Augmentin không đỡ, còn sat, thở nhanh, ho tăng è Vào khoa
nhi bệnh viện Bạch Mai khám và điều trị tiếp.
3. Bệnh tình hiện tại:
- Trẻ tỉnh nhưng mệt, ăn kém.
- Thở nhanh 50 lần/phút.
- Sốt cao 39 độ C.
- Mạch quay bắt rõ.
- Tim đều, nhanh 153 lần/phút.
- Rút lõm lồng ngực nhẹ, phổi thông khí, ran ẩm nhỏ hạt 2 bên.
- Bụng mềm, không chướng.
B. Tiền sử
1. Bản thân: Trẻ 1 tuổi từng bị Viêm phổi do Rhinovirus điều trị thở máy 11
ngày, thở oxy 1 tháng, sau ra viện ổn định.
- Bản thân: khỏe mạnh.
- Sản khoa: trẻ đẻ thường, thiếu tháng: 8 tháng, đẻ ra khóc ngay, mẹ không
mắc bệnh trong thai kì.
- Nuôi dưỡng: trẻ bú sữa ngoài , ăn bổ sung vào tháng thứ 6.
- Phát triển: bình thường
- Tiêm chủng: đã tiêm BCG; BH-HG-UV-BL 1, 2, 3; sởi, viêm gan B; viêm
não Nhật Bản B.
- Tiền sử dị ứng thuốc hoặc các chất khác: chưa phát hiện bất thường
2. Tiền sử Gia đình (bố, mẹ, anh chị em ruột): chưa phát hiện bất thường
III. Khám bệnh
1. Khám toàn thân
- Ý thức: trẻ tỉnh nhưng mệt. Nhiệt độ: 38,5 độ C
- cân nặng: 10kg
- Da, Niêm mạc: bình thường, khát nước, mắt không trũng
- Hạch ngoại vi không thấy.
2. Khám cơ quan
- Tuần hoàn: nhịp tim đều 120 lần/phút. T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất
thường.
- Hô hấp: Rút lõm lồng ngực, có ran ẩm nhỏ hạt 2 bên, ít ran rít. Nhịp thở: 55
lần/phút).
Đờm: số lượng: ít, màu sắc: trắng, tính chất: đặc
SpO2: 97%
- Tiêu hóa: ăn kém.
Đại tiện: bình thường.
- Thần kinh: tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không thấy dấu hiệu bất thường.
- Cơ quan khác: không có dấu hiệu bất thường.
IV. XÉT NGHIỆM
1. Xét nghiệm công thức máu
ST Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình Đơn
 T thường vị
Phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser)
1 RBC (Số lượng hồng cầu) 4,23 3,9 – 4,6 T/L
2 HGB (Hemoglobin) 122 90 - 135 g/L
3 HCT (Hematocrit) 0,35 0,28 – 0,56 L/L
4 MCV (Thể tích trung bình hồng cầu) 82,7 70 - 108 fL
5 MCH (Lượng HGB trung bình hồng cầu) 28,8 23 - 34 pg
6 MCHC (Nồng độ HGB trung bình HC) 329 280 - 330 g/L
7 RDW – CV (Phân bố kích thước HC) 12,7 10 - 15 %
8 PLT (Số lượng tiểu cầu) 364 150 – 400 G/L
9 MPV (Thể tích trung bình tiểu cầu) 9,4 5 – 20 fL
10 WBC (Số lượng bạch cầu) 28,6 6,0 – 17,5 G/L
11 NEUT% (Tỉ lệ % bạch cầu trung tính) 72,4 45 – 75 %
12 EO% (Tỉ lệ % bạch cầu ưa acid) 0,2 0–8 %
13 BASO% (Tỉ lệ % bạch cầu ưa base) 0,1 0–1 %
14 MONO% (Tỉ lệ % bạch cầu mono) 10,3 0–8 %
15 LYM% (Tỉ lệ % bạch cầu lympho) 26,1 25 – 45 %
16 NEUT# (Số lượng bạch cầu trung tính) 20,7 1,0 – 8,5 G/L
17 EO# (Số lượng bạch cầu ưa acid) 0,2 0 – 1,1 G/L
18 BASO# (Số lượng bạch cầu ưa base) 0,1 0 – 0,1 G/L
19 MONO# (Số lượng bạch cầu mono) 2,9 0 – 0,9 G/L
20 LYM# (Số lượng bạch cầu lympho) 7,5 2 – 14 G/L
21 LUC# (Số lượng BC lớn không bắt màu) 0
22 LUC% (Tỉ lệ BC lớn không bắt màu) 0 0–4 %

2. Sinh hóa máu

Trị số bình
STT Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị
thường
Sinh hóa
1 Định lượng Urê 3,3 3,2 – 7,4 mmol/L
2 Định lượng Creatinin 23 15 – 77 µmol/L
3 Đo hoạt độ AST (GOT) 25 <37 U/L
4 Đo hoạt độ ALT (GPT) 19 <41 U/L
Định lượng CRP.hs (C-Reactive
5 3,278 <0,5 mg/dL
Protein high sensitivity)
 Điện giải
Điện giải đồ (Na, K, Cl)
6 Natri 140 133 – 147 mmol/L
7 Kali (P) 4,2 3,4 – 4,5 mmol/L
8 Clo 104 94 - 111 mmol/L

3. Chụp X-quang ngực thẳng: Rốn phổi đậm, nốt mờ rải rác 2 phổi.
V. Điều trị
Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi:
 Theo dõi: Toàn trạng, SpO2
 Ăn tự túc
- Thuốc điều trị:
 Unasyn 1500mg x 1 lọ: tiêm tĩnh mạch chậm chia làm 1 lần, lấy ½ lọ/lần,
pha loãng
 Nước cất tiêm 10ml/ x 2 ống: Thuốc pha tiêm chia làm 2 lần
 Tosseque 160m/200ml x 1 chai: Thuốc chia làm 3 lần, 3ml/lần
 Paracetamol
 500mg x 1/3 viên

VI. KẾT LUẬN:

Chẩn đoán xác định: Viêm phổi

CÂU HỎI
Câu 1: Trình bày các triệu chứng để có chẩn đoán viêm phổi trên BN này
Câu 2: Trình bày điều kiện thuận lợi gây viêm phổi ở BN này.
Câu 3: Trình bày mức độ nặng viêm phổi của BN này.