TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

***** 🙠🕮🙢 *****

BỆNH ÁN
NHI KHOA
Họ và tên: Trần Trung Kiên
Mã SV : 17100039
Lớp : QH.2017.Y

Hà Nội 03 / 2023
I. Hành chính
1. Họ và tên: Giàng Văn T.
2. Tuổi: 1 tuổi
3. Giới: Nam
4. Địa chỉ: thị trấn Chờ, huyện Yên Phong, tỉnh Bắc Ninh
5. Dân tộc: H’Mông
6. Họ và tên mẹ: Sầm Thị Ly. Tuổi 17. Nghề nghiệp: Tự Do
7. Họ và tên bố: Giàng A Ư. Tuổi 22. Nghề nghiệp: Tự Do
8. Người liên lạc: mẹ Sầm Thị Ly sđt: 0334538xxx
9. Ngày vào viện: 09/03/2023
10. Ngày làm bệnh án: 11/03/2023

II. Chuyên môn

1. Lý do vào viện: Đi ngoài nhiều lần, sốt
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 3 ngày, trẻ xuất hiện sốt cao liên tục 39 độ C không rét run,
không nổi vân tím, không nôn, không ho, không chảy mũi, không co giật đáp ứng
với thuốc hạ sốt.
Ngày sau trẻ giảm sốt, nôn nhiều sau ăn, nôn ra thức ăn đi ngoài phân lỏng
tóe nước 5 lần/ngày, phân màu vàng, thối, toàn nước, không nhầy máu, bụng
chướng, mệt mỏi, quấy khóc, ăn kém, háo nước-> vào bệnh viện Đa khoa huyện
Phú Yên chẩn đoán Tiêu chảy, điều trị 3 ngày kháng sinh, bù dịch, men tiêu hóa,
hạ sốt, trẻ không đỡ -> vào Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai
3. Tiền sử:
3.1. Bệnh tật: Khỏe mạnh
3.2. Gia đình: chưa phát hiện bất thường
3.3. Sản khoa: con thứ 1, đẻ thường, cân nặng lúc sinh 2.3kg, không có tai biến sản
khoa trong hay sau đẻ
3.4. Dinh dưỡng:
Chế độ dinh dưỡng từ khi sinh đến nay: sữa mẹ, cai sữa sớm, đổi nhiều loại sữa
công thức, bú bình, bú vặt
Tăng cân chậm, sút 400g/ 9 ngày
3.5. Phát triển thể chất và tinh thần bình thường
3.6. Tiêm chủng: Lao, Bại liệt, Sởi, Ho gà, Uốn ván, Bạch hầu, Viêm gan B

4. Khám bệnh:
4.1. Khám lúc vào viện
● Trẻ tỉnh táo, tự thở
● Không phù, không xuất huyết dưới da
● Dấu hiệu mất nước (+)
● Phổi thông khí đều, không rale
● Tim đều, rõ
● Bụng mềm, chướng
● HCMN (-)
4.2. Khám hiện tại
a. Toàn thân
● Trẻ tỉnh, tự thở
● Uống nước được
● Cân nặng 7 kg chiều cao: 62 cm
● Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch : 120 l/p
Nhiệt độ: 36,7 độ C SpO2 99%
b. Da, cơ, xương
● Da và phần phụ của da:
+ Da niêm mạc hồng, Mắt không trũng
+ Không xuất huyết dưới da, không ban đỏ, không mụn mủ, không
nốt phỏng.
+ Không phù, véo da bụng mất nhanh, bề dày mỡ dưới da bụng
khoảng 3mm.
+ Lông bình thường, không rụng tóc, móng không khía, không dễ gãy.
● Cơ
+ Cơ đều, cân đối 2 bên, trương lực cơ bình thường
+ Vòng cánh tay 12 cm
● Xương
+ Xương đầu: tròn
+ Xương lồng ngực: cân đối, không biến dạng.
+ Xương sườn, khoang liên sườn: không có chuỗi hạt sườn, khoang
liên sườn bình thường.
+ Xương cột sống: không gù vẹo.
+ Xương chi: không biến dạng, không dị tật, không có vòng cổ tay

c. Hô hấp
● Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có sao mạch
● Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên
● Phổi không rale
d. Tim mạch
● Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp
● Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
● Tim đều, T1, T2 rõ
 ● Không có tiếng tim bệnh lý
e. Tiêu hóa
● Bụng mềm, không chướng
● Không có điểm đau khu trú
● Gõ trong
● Gan lách không sờ thấy
● Đại tiện phân lỏng, 3 lần/ ngày, bọt, mùi chua, không nhầy máu
f. Thận - tiết niệu - sinh dục
● Hai hố thắt lưng không sưng nề
● Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
g. Thần kinh
● Trẻ tỉnh
● HCMN (-)
● Hội chứng TALNS (-)
● Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
h. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 1 tuổi, vào viện vì nôn, đi ngoài phân lỏng nhiều lần bệnh
diễn biến 3 ngày, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu
chứng sau:
● Rối loạn tiêu hóa:
- Đi ngoài phân lỏng tóe nước 5 lần/ ngày, phân vàng thối, toàn
nước,
- Nôn nhiều sau ăn, nôn ra thức ăn
● Có Dấu hiệu mất nước
● Không có hội chứng thiếu máu
 ● Không có hội chứng nhiễm trùng
● Tiền sử:
Dinh dưỡng:Chế độ dinh dưỡng từ khi sinh đến nay: sữa mẹ,
cai sữa sớm, đổi nhiều loại sữa công thức, bú bình, bú vặt. Tăng cân
chậm, sút 400g/ 9 ngày

6. Chẩn đoán sơ bộ : Tiêu chảy cấp Theo dõi do ETEC hiện tại không mất
nước - SDD thể gầy còm
7. Chẩn đoán phân biệt:
Chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác cũng gây tiêu chảy nhiễm
trùng như Salmonella, Shigella…

8. Đề xuất cận lâm sàng

● CLS để chẩn đoán xác định: soi tươi phân tìm hồng cầu, bạch cầu, ký sinh
trùng, nấm, test nhanh phân tìm rotavirus, adenovirus
● CLS để hỗ trợ điều trị bệnh: công thức máu, sinh hóa máu ( ure, creatinine,
albumin, protein toàn phần, AST, ALT, điện giải đồ, CRP, calci ion hóa, kẽm ),
siêu âm ổ bụng, cấy phân làm kháng sinh đồ

9. Cận lâm sàng đã có

* Công thức máu
Chỉ số Kết quả Đơn vị Giá trị tham chiếu Nhận xét
RBC 4.32 T/L 3.81 - 4.74 Thiếu máu nhẹ hồng
HGB 102 g/l 104 - 125 cầu nhỏ
MVC 73 fL 75.6 - 83.1
MCH 23.7 pg 26.0 - 29.0
MCHC 325 g/l 336 - 352
 WBC 17.45 G/L 7.7 - 13.3 Tăng số lượng bạch
NEUT 6.58 G/L 2.5 - 6.4 cầu, tăng bạch cầu
MONO 2.72 G/L 0.3 - 1.5 trung tính, mono ->
gợi ý tình trạng nhiễm
trùng
PLT 576 G/L 140 - 440 Tăng

* Sinh hóa máu

Chỉ số Kết quả Đơn vị Giá trị tham chiếu Nhận xét
Ure 3.3 mmol/l 3.2 - 7.7
Bình thường
Creatinine 22 umol/l 10 - 33
Protein 70.2 g/l 57 - 80
Bình thường
toàn phần
Glucose 4,4 mmol/l 3.5 - 5.5 Bình thường
Calci ion 1,19 mmol/l 1.12 - 1.23
Bình Thường
hóa
AST 33.9 U/L 19 - 61
Bình thường
ALT 12.3 U/L 6 - 50
Natri 141 mmol/l 133 - 142
Kali 2,0 mmol/l 3.5 - 5.6 Bình thường
Clo 100 mmol/l 98 - 106
CRP 1,2 mg/L < 6.0 Tăng cao

* Vi sinh
Hồng cầu và bạch cầu trong phân soi tươi
 Hồng cầu Âm tính Âm tính
Bạch cầu Âm tính Âm tính

10. Chẩn đoán xác định: Tiêu chảy cấp theo dõi do ETEC hiện tại không
mất nước chưa ghi nhận biến chứng - SDD thể gầy còm

11. Điều trị

10.1. Nguyên tắc điều trị
⮚ Bù nước
⮚ Kháng sinh
⮚ Dinh dưỡng
⮚ Theo dõi
10.2. Điều trị cụ thể
* Bù nước theo phác đồ A
* Thuốc: Poltraxon 1gói x 250mg
Hidrasec 10 mg x 1 gói
Norgamut 1 viên x 1 lần
* Dinh dưỡng: chế độ ăn Pregestimil 60ml x 8 bữa
* Theo dõi: dấu hiệu mất nước, số lần đi ngoài, tính chất phân, bilan dịch,
nhiệt độ cơ thể

11. Tiên lượng:

● Gần: Khá vì trẻ nhập viện với tình trạng đi ngoài phân lỏng nhiều lần kèm theo
sốt, có ghi nhận dấu hiệu mất nước.
● Xa: Trung bình do trẻ còn trong giai đoạn nhũ nhi, hệ miễn dịch chưa hoàn
thiện. Ăn uống vệ sinh còn phụ thuộc vào cách chăm sóc của gia đình, tiền sử
 trước đó bị viêm ruột kèm theo hiện tại có suy dinh dưỡng nên có khả năng tái
phát nếu không được chăm sóc tốt

12. Phòng bệnh

✔ Tuân thủ điều trị
✔ Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho trẻ
✔ Rửa tay sạch trước khi tiếp xúc với trẻ và sau khi vệ sinh trẻ
✔ Vệ sinh sạch sẽ tay trẻ, đồ chơi, dụng cụ ăn uống, xử lý phân, tã của bé
xa nhà