ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

NHÓM 2
NGUYỄN NGỌC HỒNG QUÂN

BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÁNH
Họ và tên: Nguyễn Tiến Dũng Giới tính:Nam Tuổi: 8,5 tháng

Dân tộc:Kinh

Địa chỉ: Tân An, Long An

Nghề nghiệp:

Ngày nhâp viện: 9 giờ 30 ngày 14/10/2014

Ngày làm bệnh án: 10 giờ ngày 14/10/1014

II. LÍ DO NHẬP VIỆN: Tiêu chảy

III. BỆNH SỬ
Bệnh sử 10 ngày.
Mẹ chăm sóc và khai bệnh sử

N1: Vào buồi sáng mẹ nhận thấy bé sổ mũi, nước mũi trắng trong. Bé
không ho, không sốt, không khó thở.
N2: Sau khi ăn sáng khoảng 2 giờ bé tiêu phân lỏng, vàng, có nhày, mùi
tanh, không máu. Bé không sốt. Bé tiếp tục đi tiêu với tính chất tương
tự, tổng cộng 10 lần trong cùng ngày.  Mẹ lo lắng đi bác sĩ tư để
khám. Bé đươc cho uống thuốc không rõ loại.
N3: Vào 5 giờ sáng bé quấy khóc không ngủ, mẹ phát hiện bé bị sốt
38,5oC, liên tục, không lạnh run. Đến trưa, bé vẫn sốt và đi tiêu phân
lỏng 3 lần với tính chất tương tự.
  Mẹ cho bé khám bệnh ở BV Long An. Bé được điều trị nội trú không
rõ loại thuốc.

N4-10: Bé sốt nhiệt độ dao động từ 38-39oC sốt liên tục, 1-2 lần/ngày,
khi uống thuôc thì hạ sốt trong 4 giờ rồi sốt lại. , bé vẫn đi tiêu phân
lỏng 3-4 lần/ngày với tính chất tương tự. --> Mẹ lo lắng tự ý chuyển đi
khám ở BVBNĐ.

IV. TIỀN CĂN

1. Bản thân
-Con 1/1, đủ tháng, sinh thường, cân nặng lúc sinh 3200 gram
-Bé đã chích ngừa theo lịch.
-Bé chưa bị những bệnh lý nội ngoại khoa khác trước đây.

2. Gia đình
-Chưa ghi nhận các bệnh lý di truyền.

V. DỊCH TỄ HỌC
-Gia đình không có ai bị bệnh tương tự
-Chưa ghi nhận bé có tiếp xúc với người bị bệnh tương tự.
-Xung quanh nhà không có nhiều cây cối, không đi đến vùng rừng núi hay
nơi có nhiều cây cối trong vòng 1 tháng

VI. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

1. Da: không ngứa
2. Mắt: không đóng ghèn
3. Tai: không chảy dịch
4. Mũi – Xoang: không chảy máu cam
5. Miệng – Họng: không sâu răng, không loét miệng
6. Cổ: không đau vùng cổ
7. Ngực: không có bướu, không chảy dịch bất thường từ vú
8. Hô hấp: không ho, không khó thở
9. Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực
10. Tiêu hóa: buồn nôn, đi tiêu phân vàng sệt, đau bụng vùng thượng vị
11. Niệu – sinh dục: không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong
 12. Cơ – xương – khớp: không mỏi cơ, không viêm khớp
13. Mạch máu ngoại biên: không dãn tĩnh mạch
14. Tâm thần kinh: BN tỉnh táo, không yếu liệt
15. Nội tiết: không uống nhiều, khát nhiều
16. Huyết học: không chảy máu cam, không chảy máu chân răng

VII. KHÁM (Ngày khám 10 giờ ngày 14/10/2014)

1. Sinh hiệu:
Mạch:120 lần/phút Nhiệt độ: 37 oC
HA: 100/60mmHg Nhịp thở: 28 lần/phút
2. Tổng trạng – tri giác:
-BN tỉnh, vẻ đừ
-Không có dấu véo da, mắt không trũng
-CRT < 2s
-Niêm hồng
-Tuyến giáp không to
-Hạch ngoại vi không sờ chạm
-Thể trạng trung bình cân nặng: 8 kg, chiều cao: 68cm.

3. Tuần hoàn
T1T2 đều rõ 120 lần/phút
Không có âm bệnh lý
Không có ổ đập bất thường

4. Hô hấp
Lồng ngực cân đối
Âm phế bào đều hai bên
Không ran.

5. Tiêu hóa
-Bụng không chướng căng, không sẹo mổ cũ
-Nhu đông ruột 6 lần /phút
-Bụng mềm
-Không điểm đau khu trú
-Gan lách không sờ chạm
6. Tiết niệu – sinh dục
 -Không có cầu bàng quang
-Rung thận âm tính
-Chạm thận âm tính
7. Cơ xương khớp
-Không biến dạng tay chân
-Không giới hạn vận động
8. Tai mũi họng
-Họng sạch
-Lưỡi sạch
-Amidan không sưng to.

VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bé trai 8,5 tháng nhập viện vì tiêu chảy, bệnh ngày 10, có các vấn đề sau:
-Tiêu lỏng, nhày, không máu, tanh
-Sốt trung bình
-Sổ mủi, dịch vàng đục
-Không dấu mất nước, không ói.

IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Bé có triệu chứng đi tiêu phân lỏng vàng có nhầy, không máy từ 5-6
lần/ngày diễn tiến trong 10 ngày vậy bé có tình trạng tiêu chảy cấp.
Những nguyên nhân có thể gây ra tình trạng tiêu chảy cấp ở bé là:
Nguyên nhân không nhiễm trùng:
-Thiếu men lactase bẩm sinh: Đây là tình trạng thiếu men để tiêu hóa
đường lactose trong sữa. Bé bú sữa mẹ hoàn toàn nên nếu bé thiếu men
lactase bẩm sinh sẽ có tình trạng tiêu chảy kéo dài từ trước. Vì thế ta
không nghĩ nhiều đến chẩn đoán này.
-Nhiễm độc: Bé bú sữa mẹ hoàn toàn, những người sống xung quanh
cũng không có triệu chứng tương tự bé. Ta ít nghĩ đến khả năng này.
-Lồng ruột: Bệnh biểu hiện là khóc thét từng cơn, nôn nhiều sau đó đi
tiêu ra máu. Bé không có biểu hiện như trên nên ta ít nghĩ đến chẩn
đoán này.
-Tiêu chảy sau khi dùng kháng sinh nhiều ngày: Trước khi bị bệnh bé
không dùng thuốc, không mắc bệnh nào khác. Vì thế ta ít nghĩ đến
nguyên nhân này.
Nguyên nhân nhiễm trùng:
1) Do virus
-Virus thường gây ra tình trạng viêm long đường hô hấp, đôi khi có
hồng ban ở ngực bụng thoáng qua kèm với tình trạng đi tiêu phân
lỏng nhiều nước, không nhày, không máu. Đối với bệnh nhân nay có
sổ mũi nhưng nhân nhày, tanh nên ta ít nghĩ đến siêu vi hay ta có thể
nghĩ đến bệnh ảnh nhiễm siêu vi đường hô hấp chồng lên bệnh cảnh
tiêu chảy.

2) Kí sinh trùng:
-Amip: Bé không có hội chứng lỵ rõ rệt (mót rặn, tiêu phân lỏng
nhày máu), bé có biểu hiện sốt cao thường ít gặp trong bệnh lỵ amip.
Ngoài ra bệnh lỵ amip thường ít gặp ở trẻ em dươi 5 tuổi nên ta
không nghĩ nhiều đến chẩn đoán này, ta nên làm soi phân tìm ký
sinh trùng đường ruột để củng cố chẩn đoán.
-Sốt rét: Tuy không khai thác được yếu tố dịch tễ của sốt rét (gần
nhà không có nhiều cây cối, không đi tới nơi có nhiều cây cối trong
vòng một tháng trước khi bị bệnh) nhưng Việt Nam là vùng dịch tễ
sốt rét, bé sốt trong 7 ngày, tính chất sốt không giống sốt rét, ta
không loại trừ hoàn toàn mà cần làm phết máu tìm ký sinh trùng sốt
rét.
3) Vi khuẩn:
Bé có tình trạng đi tiêu phân lỏng, nhày, tanh, không máu, kèm với
sốt 38-39oC ta nghĩ đến tác nhân vi khuẩn gây xâm lấn thành ruột
thường gặp như Shigella và Salmonella.
-Shigella: Bệnh khởi phát với sốt cao, đi tiêu phân lỏng vàng sau đó
có thể đi tiêu nhiều lần với lượng ít, tiêu nhày máu. Bé không có sốt
cao, tiêu lòng vàng có nhày nhưng không có máu, không đi nhiều lần
như trường hợp lỵ trực trùng điển hình nhưng ta không thể loại trừ
hoàn toàn. Ta cần làm soi phân tìm hồng cầu, bạch cầu để xác định
tình trạng xấm lấn của thành ruột. Ta có thể làm cấy phân để tìm
Shigella để củng cố chẩn đoán.
-Salmonella: Bệnh thường xảy ra với người nằm trong vùng dịch
bệnh thương hàn hay có tiếp xúc với người bị thương hàn. Lâm sàng
có triệu chứng sốt cao tăng dần mỗi ngày, sốt liên tục, tạo hình ảnh
cao nguyên, lạnh run, tiêu chảy. Khám thấy lạo xạo hố chậu phải,
 gan lách to. Bé sốt cao liên tục trong 7 ngày, tiêu lỏng. Tuy không ghi
nhận đã từng tiếp xúc với ai bị bệnh thương hàn, không nằm trong
vùng dịch thương hàn, khám không thấy bất thường, ta vẫn không
loại trừ hoàn toàn. Ta cần làm cấy phân tìm Salmonella và Widal đề
củng cố chẩn đoán.
X. CHẦN ĐOÁN SƠ BỘ
∆: Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi do Shigella không mất nước
∆≠
1) Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi do Salmonella không mất
nước
2) Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi do amip không mất nước
3) Sốt rét.

XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

CTM, Ion đồ, Soi phân tìm HC BC KST đường ruột, Test Widal, Cấy phân
tìm Shigella và Salmonella.

XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1.CTM
WBC 28,21 K/uL
NEU 29,6 %
8,35 K/uL
LYM 57,3 %
16,15 K/uL
MONO 4,9 %
1,39 K/uL
EOS 1,2 %
0,34 K/uL
BASO 0,8 %
0,22 K/uL
LUC 6,2 %
1,76 K/uL
RBC 4,99 M/uL
HGB 10,6 g/dl
HCT 32,6 %
MCV 65,4 fL
MCH 21,3 Pg
 MCHC 32,6 g/dl
RDW 15,5 %
PLT 450 K/ul
MPV 11,2 fL
Phết máu tìm KST sốt ÂM TÍNH
rét

2.Ion đồ
Na 142 mmol/l
K 3,7 mmol/l
Cl 95 mmol/l

3.Soi phân

HỒNG CẦU +
BẠCH CẦU ++
KST đường ruột Âm tính
Nấm Âm tính
4.Test Widal
TO (-)
TH (-)
AO (-)
AH (-)
BO (-)
BH (-)

5.Cấy phân
Salmonella ÂM TÍNH
Shigella ÂM TÍNH

XIII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

Bệnh nhân có bạch cầu tăng cao WBC: 28,21k/ul gợi ý một tình trạng
nhiễm trùng.
Phết máu ngoại vi tìm ký sinh trùng sốt rét âm tính nên ta loại trừ chẩn
đoán này.
 Bé sốt và tiêu lỏng nhưng ion đồ nằm trong giới hạn bình thường cho
thấy bé không bị rối loạn điện giải.
Soi phân thấy hồng cầu (+), bạch cầu (++) cho thấy tình trạng thành
ruột bị xâm lấn. Không tìm thấy ký sinh trùng đường ruột trong phân
của bé nên ta loại trừ chẩn đoán lỵ amip.
Cấy phân tìm Salmonella âm tính, test Widal âm tính nên ta ít nghĩ đến
nguyên nhân do Salmonella.
Cấy phân Shigella đều âm tính có thể do ở tuyến trước đã điều trị
kháng sinh cho bé. Vì thế ta không thể loại trừ hoàn toàn là bé không bị
nhiễm Shigella.

XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

∆: Tiêu chảy nhiễm trùng có xâm lấn nghi do Shigella không mất nước

XV. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

-Bù dịch bằng Oresol.
-Kháng sinh Norfloxacin
-Hạ sốt bằng Paracetamol
-Kẽm
-Men vi sinh như Lactobacillus hoặc Saccharomyces

XVI. GIÁO DỤC

-Dùng nước sôi để nguội cho bé uống và pha các sản phẩm sữa nếu cho
bé uống thêm.
-Mẹ rửa tay sạch theo quy trình trước khi chuẩn bị thức ăn cho bé.
-Không cho bé mút tay, ngậm đồ chơi vào miệng.
-Vệ sinh các dụng cụ tiếp xúc với bé, tắm rửa hằng ngày.