BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: Nguyễn Văn Thảo Tuổi: 16
2. Giới tính: Nam
3. Nghề nghiệp: Học sinh
4. Địa chỉ: Bình Tân- Vĩnh Long
5. Ngày giờ nhập viện: 05 giờ 23 phút, ngày 6/6/2022
II. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Phù toàn thân
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân đột ngột phù toàn thân sau khi ngủ
dậy (phù theo thứ tự mi mắt, mặt, 2 chân, 2 tay, bụng), phù mềm,
không thay đổi màu sắc da, ấn lõm và không đau, tăng cân #8kg(
tắngbnhiu % so với cn lúc đầu). Phù không thay đổi theo thời gian
trong ngày, không giảm khi bệnh nhân ăn nhạt, kèm theo tiểu bọt,
dày, lâu tan, lượng nước tiểu #2-2,5l/24h nhạt màu, không kèm sốt.
( thêm các triệu chứng âm tính có giá trị phân biệt với phù do tim,
gan, suy dinh dưỡng: tĩnh mạch cổ nổi, sao mạch, vàng da , …. ) Bệnh
nhân đến khám tại BVDKTPCT, được chẩn đoán hội chứng thận hư
và điều trị uống thuốc tại nhà thấy giảm phù rất ít. Cùng ngày nhập
viện, bệnh nhân phù và tiểu bọt với tính chất tương tự, bụng chướng
nhiều hơn, không đau kèm khó thở khi nằm, khó thở 2 thì, giảm khi
ngồi, không đau ngực, khò khè, ho đàm, không sốt, bệnh nhân không
xử trí gì thêm và được nhập viện BVDKTPCT
*Tình trạng lúc nhập viện:
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
 Sinh hiệu ổn, không sốt.( ghi sinh niệu cụ thể)
 Phù toàn thân
 Khó thở hai thì
 Bụng căng ( bụng báng)
 Tuyến giáp không to , hạch ngoại vi sờ không chạm
 Không có hồng ban cánh bướm, không đau khớp
 Xử trí cấp cứu: Natriclorid 0.9% 500ml 1 túi ( TTM) XXX
giọt/phút( xử trí cấp cứu này ko đúng, vì bnhaan đang phù nhiều)
*Diễn tiến bệnh phòng ngày 1 (06/6/2022):
Bệnh nhân ăn được, ngủ được phù nhiều mi mắt, mặt, 2 tay , 2
chân , khó thở 2 thì , bụng chướng nhiều, không nôn , không sốt .Tiểu #2500ml/
24 giờ, màu vàng nhạt , nhiều bọt dày lâu tan.
 Đã xử trí:
 Furosemid 20mg: 1 ống (TMC) x2 8h 16h
Atorvastatin 20mg 1 viên (uống)
Pantoprazole 40mg 1 viên (uống) 8h
Methylprednisolone 16mg 3 viên (uống) sau ăn no
Calci D 1 viên uống lúc 8h
*Tình trạng hiện tại:
- Bệnh nhân ăn uống ngủ nghỉ được
- Không nôn, không sốt
- Giảm khó thở.
- Phù ít ở mặt, 2 chi dưới
- Bụng chướng không đau
- Tiểu nhiều # 7 l/24 h, màu vàng nhạt, có bọt dày lâu tan.
3. Tiền sử:
3.1 Bản thân:
 Nội khoa: chưa ghi nhận mắc ĐTĐ, tăng huyết áp, lupus ban đỏ,
viêm gan B, viêm da, viêm họng,
 Ngoại khoa: Chưa ghi nhận phẫu thuật trước đó.
3.2. Gia đình:
Gia đình và những người có quan hệ ruột thịt không mắc bệnh
THA, ĐTĐ, viêm gan, lupus ban đỏ
3.2 Dịch tễ:
Đã tiêm 2 mũi vaccin covid-19. Bị nhiễm covid # 1 năm, đã điều
trị uống thuốc tại nhà , đã khỏi, không di chứng. Chưa tiêm vaccin
ngừa viêm gan

4. Khám lâm sàng: lúc 07 giờ 30 phút, ngày 07/06/2022 (Ngày thứ 2 sau
nhập viện):
4.1 Khám toàn trạng:
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
 Da niêm hồng, da toàn thân không có mảng tăng sắc tố, không
có xuất huyết dưới da, không hồng ban cánh bướm, dấu véo da
mất nhanh.
 Môi khô, lưỡi không bẩn, ko loét môi miệng.
 Lông tóc mềm, không dễ gãy rụng, móng không mất bóng.
 Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
 Phù 2 cẳng chân, phù đối xứng, phù mềm, ấn lõm, không đau.
 DHST: M:85 lần/phút; HA: 120/60mmHg; NT: 20 lần/phút;
Nhiệt độ:37 C. Cân nặng:54 kg(hiện tại), 46kg(trước phù)
0

4.2 Khám thận-tiết niệu:

-2 hố thắt lưng cân đối, không sưng phù, không có sẹo mổ cũ.
 -Không nghe âm thổi động mạch thận.
-Ấn điểm đau niệu quản trên, dưới: không đau.
-Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), không cầu bàng quang.
- Tiểu bọt dày lâu tan.

4.3 Khám tim:

-Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không ổ đập bất
thường, không có sẹo mổ cũ.
-Mỏm tim ở khoang liên sườn IV đường trung đòn trái, diện đập
khoảng 2cm
-Sờ không thấy rung miu, dấu Harzer (-).
-T1,T2 đều rõ, tần số 82 lần/phút.
4.4 Khám phổi:
-Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không rút lõm lồng
ngực, không co kéo cơ hô hấp phụ.
-Rung thanh phổi trái giảm hơn phổi phải
-Gõ đục đáy phổi trái
-Rì rào phế nang đáy phổi trái giảm so với đáy phổi phải , không
rale bệnh lý.
4.5 Khám bụng:
-Bụng bè 2 bên, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng
hệ, không sẹo mổ cũ.
-Nhu động ruột 8 lần/ 2 phút, không tăng âm sắc.
-Gõ đục khắp bụng.
-Bụng căng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách sờ không
chạm.
-Nghiệm pháp sóng vỗ (+)
4.6 Khám thần kinh:
-Không dấu thần kinh khu trú.
-12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bất thường.
-Không yếu liệt chi.
-Dấu hiệu màng não (-).
-Nghiệm pháp rung giật nhãn cầu (-).
4.7 Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
5 Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 16 tuổi, vào viện vì lí do phù toàn thân. Qua hỏi
bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng, ghi nhận:
  HC phù kiểu thận mức độ nặng: phù toàn thân, phù đối
xứng ,phù mềm, ấn lõm, không đau, không thay đổi theo thời
gian trong ngày, khó thở khi nằm, khó thở 2 thì, bụng bè 2 bên,
gõ đục khắp bụng, bụng căng mềm, nghiệm pháp sóng vỗ (+)
 Triệu chứng thận-tiết niệu: tiểu nhiều #7000ml/24 giờ ( do đáp
ứng tốt với thuốc lợi tiểu), nước tiểu màu vàng nhạt , nhiều bọt
dày lâu tan.
 Tiền sử: chưa ghi nhận bệnh lí THA, ĐTĐ, lupus ban đỏ, viêm
gan.
6. Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng thận hư nguyên phát, thuần túy, chưa
ghi nhận biến chứng

7. Chẩn đoán phân biệt:

 Hội chứng thận hư thứ phát do lupus ban đỏ
 Hội chứng thận hư nguyên phát, không thuần túy
*Biện luận:
 Chẩn đoán hội chứng thận hư do lâm sàng bệnh nhân có phù
kiểu thận mức độ nặng (phù toàn thân + tràn dịch màng bụng+ tràn dịch
màng phổi, nghiệm pháp sóng vỗ (+) kèm tiểu có bọt dày lâu tan, cần
cận lâm sàng chẩn đoán xác định.
 Nghĩ nguyên phát do do bệnh nhân trẻ tuổi, hỏi tiền sử chưa ghi
nhận bệnh lý đái tháo đường, bệnh tự miễn (lupus ban đỏ), bệnh lý viêm
gan, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng phù toàn thân đột ngột, rầm rộ hỏi
bệnh và thăm khám chưa ghi nhận bất thường liên quan
 Nghĩ HCTH thuần túy vì bệnh nhân không tăng huyết áp,
không triệu chứng suy thận cấp trước thận, cần thêm CLS hồng cầu niệu
để loại trừ tiểu máu
 Chẩn đoán phân biệt vì hai bệnh thường gặp gây HCTH là đái
tháo đường và lupus ban đỏ.
8. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả đã có
*CLS chẩn đoán:
 Tổng phân tích nước tiểu
 Định lượng protein niệu 24h.
 Định lượng albumin máu,
 Định lượng lipid máu
*CLS chẩn đoán nguyên nhân:
 Định lượng HbsAg
 Định lượng HbA1C

 Định lượng kháng thể dsDNA
 Định lượng C3, C4.
*CLS tầm soát biến chứng
Định lượng Creatinin niệu

 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
 Điện giải đồ
 aPTT, INR, PT
 Định lượng Protein toàn phần (máu)
 X – quang ngực thẳng
 Siêu âm bụng
 Kết quả cận lâm sàng
 Tổng phân tích nước tiểu (6/6/2022)
Giá trị bình thường Kết quả
Tỉ trọng 1,015 – 1,025 1.015
pH 4,8 – 7,4 7.5
Bạch cầu <10 Neg
Hồng cầu <5 50
Nitrit Negative Neg
Protein <10mg/dl 30
Glucose <100mg/dl Norm
Thể cetonic <0mg/dl Neg
Bilirubin <0mg/dl Neg
Urobilinogen <0.2mg/dl Norm
Protein (24h) 0,05 – 0,07 g/d 3.94

* Sinh hóa máu (6/6/2022)

Protein T.P 49 g/L
Creatinin 65 mcmol/l
Albumin 21 g/l
Cholesterol
Triglyceride
LDL-c
C3
C4
Ure 4.6 mmol/L
Glucose 5.2 mmol/

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (6/6/2022)

Số lượng bạch cầu 10 /l9
4.0 – 10.0 8.9
Đoạn trung tính 10 /l
9
55 - 65% 58.5
Lympho 10 /l
9
11 - 49% 28.5
Mono 10 /l
9
0 - 9% 11.7
Đoạn ưa acid 10 /l
9
0 - 6% 0.7
Đoạn ưa bazo 10 /l
9
0 - 2% 0.6
Số lượng hồng 10 /l
12
4 – 5.8 4.42
cầu
Huyết sắc tố g/l 125 – 145 124
Hematocrict % 0.35 – 0.36
0.47
MCV fl 80.0 – 81
95.0
MCH pg 28.0 – 28
32.0
 MCHC g/l 320 – 350 380
Số lượng tiểu cầu 10 /l
9
150 - 370 274
Định lượng HbA1C:
Định lượng HBsAg:
Định lượng kháng thể dsDNA bằng kỷ thuật ELISA:
GFR theo Cockcroft Gault: 108 ml/ph.
X-quang ngực thẳng:
Cung ĐMC không phồng
Bóng tìm trong giới hạn bình thường
Đường cong Damoiseau phổi (T)
=> Tràn dịch màng phổi (T)
Siêu âm ổ bụng:
Dịch ổ bụng lượng nhiều
Ít dịch màng phổi 2 bên
Thận trái, thận phải kích thước bình thường, không sỏi, không ứ nước.
=> Tràn dịch màng bụng lượng nhiều
9. Chẩn đoán xác định: Hội chứng thận hư nguyên phát, không thuần túy,chưa
ghi nhận biến chứng, giảm đạm máu

10.Điều trị:
Hướng điều trị
 Điều trị theo đặc hiệu: corticoid
 Điều trị biến chứng: biến chứng của bệnh và của thuốc điều trị.
 Điều trị hỗ trợ: giảm lipid máu, giảm đạm niệu, bù điện giải
Điều trị cụ thể
Không dùng thuốc:
 Hiện tại bệnh nhân đáp ứng lại tiểu quá cao, làm giảm thể tích nhanh # 7 lít/24h
nên cần bù nước, cho bệnh nhân uống bù lại nước # 3 lít, sau đó điều chỉnh lại
theo xuất nhập của bệnh nhân
 Ăn giảm muối (< 6g/ngày)
 Ăn giảm đạm (0,6-0,8 g/kg/ngày+ đạm niệu 24h)
Dùng thuốc:
 Methylprednisolone 16mg 2,5 viên (uống 1 lần trước 8h sau ăn no)
 Atorvastatin 20mg 1 viên (uống) 20h
 ACEI: Enalapril 5mg 1 viên (uống sáng) 8h
 PPI: Pantoprazole 40mg 1 viên (uống trước ăn sáng 30 phút)
 Calci D 1 viên (uống sáng)
11.Tiên lượng:
 Gần:
+HCTH nguyên phát không thuần túy nên tiên lượng nặng.
+ Suy thận cấp
+Nhiễm trùng: viêm mô tế bào, viêm phúc mạc nguyên phát
+Viêm loét dạ dày tá tràng
 Xa: hội chứng cushing, suy thận mạn, loãng xương, suy dinh dưỡng
12.Dự phòng
 Theo dõi sinh hiệu, mức độ phù, lượng nước tiểu 24h
 Theo dõi chức năng thận và điện giải đồ
 Theo dõi đường huyết, protein niệu 24h.
 Dùng thuốc PPI, bổ sung calci.
 Giải thích và hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị, không tự ý ngưng thuốc.