BỆNH ÁN NỘI KHOA

A. Hành chính
 Họ tên: PHAN VĂN ĐẠO
 Tuổi:  39 TUỔI                                        
 Giới tính: Nam
 Nghề nghiệp: tự do 
 Địa chỉ: Hữu Bằng - Thạch Thất – Hà Nội
 Khi cần báo tin cho: Vơ : Đỗ Thị Phượng – sđt: 0976209151
 Ngày vào viện: 23/02/2023
 Ngày làm bệnh án: 24/02/2023
B. Y HỌC HIỆN ĐẠI
I. Lý do vào viện: bệnh nhân đi khám định kì thấy tiểu cầu giảm
II. Bệnh sử
Đợt này, bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống kém, khó tiêu, bệnh nhân đi khám
định kì ở bệnh viện huyện, phát hiện tiểu cầu giảm  chuyển lên bệnh viện
Đống Đa.
bệnh nhân được chẩn đoán VGB mạn tính 12 năm nay duy trì điều trị bằng
Tenofovir 300mg uống 1 viên/ngày .
Tình trạng lúc nhập viện:
- BN tỉnh, tiếp xúc được
- mệt mỏi, ăn kém, khó tiêu
- Da niêm mạc hồng nhợt
- Thể trạng gầy
- Không sốt
- dấu hiệu sinh tồn:
+ mạch: 80 lần/phút
+nhiệt độ : 37
+ huyết áp: 120/70mmhg
+ nhịp thở : 20 lần/phút
+ cao: 165cm
+ nặng 44kg
Hiện tại sau 01 ngày điều trị bằng nội khoa, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc
được.

III. Tiền sử: 

1. Bản thân: 
 - Phát hiện VGB mạn tính 12 năm nay đang duy trì điều trị Tenofovir
300mg uống 1 viên/ngày
- Hen phế quản từ năm 4 tuổi
- Chưa phát hiện ts dị ứng
2. Gia đình:
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
IV. Khám bệnh
1. Toàn thân:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, G = 15
 Thể trạng gầy, BMI= 16.16, chiều cao: 165 cm, cân nặng: 44 kg.
 củng mạc mắt vàng 
 Không phù, Không có xuất huyết dưới da
 Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
 Chỉ số sinh tồn : huyết áp: 120/70 mmHg, nhiệt độ: 37 C, mạch: 80 
O

lần/phút, nhịp thở  20 lần/ phút.

2. Các cơ quan:
2.1. HỆ TIÊU HÓA 
 Bụng mềm, không chướng,  không có sẹo mổ cũ
 Không phát hiện điểm đau khu trú
 Gan lách ko sờ thấy
 PƯTB (-), CƯPM (-)

2.2. HỆ TUẦN HOÀN 

 Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV đường giữa đòn
 Nhịp đập 80  lần/phút, 
 Nhịp tim đều, Tiếng T1 rõ, T2, không có tiếng tim bệnh lý
2.3. HỆ HÔ HẤP 
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ
 Nhịp thở: 20  lần/phút, 
 rung thanh đều
 Gõ phổi trong
 Rì rào phế nang êm dịu, không có rale.

2.4. HỆ THẬN – TIẾT NIỆU 

 Hố thận 2 bên  không căng gồ
 Dấu hiệu chạm hông lưng(-), bập bềnh thận (-)
 Không phát hiện các điểm đau niệu quản
 Không có cầu bàng quang 
2.5. HỆ THẦN KINH 
 Hội chứng màng não (-) 
 Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
2.6. HỆ CƠ XƯƠNG KHỚP 
 Sức cơ 5/5
 Không sưng, nóng, đỏ, đau khớp 
2.7. Các cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường
V. CẬN LÂMSÀNG
1.   Các xét nghiệm cần làm:
- Công thức máu, đông máu cơ bản 
- Sinh hóa máu: AST, ALT, Bilirubin TP, Bilirubin GT, Bilirubin TT,
Amoniac, Albumin, ure, creatinin, điện giải đồ, CRP, GGT, ALT 
- Tổng phân tích nước tiểu
- xquang ngực thẳng
- siêu âm ổ bụng
- xét nghiệm HBV
2. Các xét nghiệm đã có: 
 Công thức máu:
- số lượng hồng cầu: 6.40 T/L
- MCV: fL
- MHC 21.0 L/L
- MCHC: 315g/L
- RDW-SD: 19.1%
- số lượng bạch cầu: 2.64 G/L
- NEU: 1.86 G/L
- Lymph: 0.46 G/L
- %lymph 15.7%
- %baso 2.3 %
- số lượng tiểu cầu: 50G/L
- MPV: 5.9 fl
- PCT: 030. %
- PDW: 19.7
 Sinh hóa máu
- Bilirubin TP 37.9 umol/L
- Bilirubin TT 7.1 umol/L
 - Bilirubin GT 30.8 umol/L
- AST 47.9 U/L
- ALT 43.0 U/L
- Gamma-GT 64U/L

 tổng phân tích nước tiểu: trong giới hạn bình thường
 Xq ngực thẳng:   chưa phát hiện bất thường
 Siêu âm ổ bụng: hình ảnh nhu mô gan thô, lách to
 HBV : Không phát hiện 
VI. Tóm tắt bệnh án
BN nam 39 tuổi vào viện vì lý do đi khám địnhkì thấy tiểu cầu giảm. qua hỏi bệnh
và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:
 HC nhiễm trùng (-)
 Rối loạn tiêu hóa:  mệt mỏi, ăn kém, khó tiêu 
 HC vàng da:củng mạc mắt vàng, Bilirubin TP 67 , bilirubin TT 32.7 . 
 Sinh hóa máu: AST 47.9 ; ALT 43.0

 Siêu âm ổ bụng: hình ảnh nhu mô gan thô, lách to

tiền sử:
- Phát hiện VGB mạn tính 12 năm nay đang duy trì điều trị Tenofovir
300mg uống 1 viên/ngày
- Hen phế quản từ năm 4 tuổi
VII. Chẩn đoán 
1.Chẩn đoán phân biệt:
- VGB cấp: tiền sử bị VGB mạn tính 12 năm

2.Chẩn đoán xác định: Xơ gan/ VGB mạn tính

VIII. Điều trị:

1. Nguyên tắc điều trị
 Chế độ thuốc: 
- Điều trị nguyên nhân: thuốc kháng VR
- Điều trị triệu chứng: thuốc hỗ trợ chức năng gan
 Chế độ chăm sóc và dinh dưỡng: 
- nghỉ ngơi tại giường, ăn thức ăn dễ tiêu, kiêng mỡ, hạn chế rượu bia,
thuốc lá
2. Đơn cụ thể: 
 + Glucose 5% 500ml / 5% 500ml x 1 Chai nhựa PPKB
Truyền TM LX g/p

+ SaVi Tenofovir 300 / 300mg x 1 Viên

Uống 20h

+ Boganic / 85mg + 64g +6,4mg x 4 Viên

Uống 2 viên/lần x 2 lần/ngày, 8h-16h

+ Silymarin VCP / 140mg x 2 Viện

Uống 1 viên/lần x 2 lần/ngày, 8h-16h

+ Spinolac fort / 40ng + 50mg x 1 Viên

uống 9h
IX. Tiên lượng : 
1. Tiên lượng gần: Trung bình
2. Tiên lượng xa: Trung bình
X. Phòng bệnh và chăm sóc: 
- nghỉ ngơi, luyện tập TDTT hợp lý
- hạn chế ăn mỡ, nội tạng động vật,
- ăn nhiều rau củ, hoa quả
- kiêng rượu bia, thuốc lá tuyệt đối
- theo dõi và tái khám theo định kì
C. Y học cổ truyền:

I .VỌNG

1- Hình thái: Thể trạng: gầy

2- Thần:            - Thần còn, tinh thần mệt mỏi

3- Sắc mặt:

- Vàng: Thấp nhiệt hoặc tỳ hư

Sáng: dương hoàng

4- Trạch:          

- Khô sạm: Khí huyết thiếu.

5- Ngũ quan:
 - củng mạc mắt vàng
- mắt không sưng, không đỏ
- mũi cân đối

6- Lưỡi:

- Rêu lưỡi:      Vàng dầy, nhớt: Thấp nhiệt

- Chất lưỡi Khô: Khí huyết thiếu. Có nhiệt

- Sắc lưỡi:       Đỏ: Huyết nhiệt.

7- Các chất thải

đại tiểu tiện bình thường

II. VĂN CHẨN.

1. Nghe:

- Tiếng mói: Bình thường;

- Hơi thở: Bình thường 20 lần/ phút.

-Không ho ợ nấc

2. Ngửi:

- Mùi:    không có mùi bệnh lý

Mô tả văn chẩn tiếng nói, hơi thở bình thường, không ho ợ nấc, không có mùi
bệnh lý

III. VẤN CHẨN.

1. Hàn nhiệt:

 Không sợ nóng, sợ lạnh

2. Mồ hôi:       lượng ít

- Dẻo- dính nhớp nháp: Thấp nhiệt.

3. Đầu mặt:
Bình thường

4. Ăn:                ăn kém

5. Uống:           - Bình thường.

6. Ngủ:  - bình thường.

7. Đại tiện:                      - Bình thường

8. Tiểu tiện: - bình thường

10. Cựu bệnh:

- VGB mạn tính 12 năm

- hen phế quản từ năm 4 tuổi

IV THIẾT CHẨN:

1. Xúc chẩn: Da:            Khô, tay chân nóng

Không Phù thũng

             Mồ hôi:            không

             Cơ khớp: Mềm nhẽo-

2. Phúc chẩn: Mềm- k hòn cục

3. Mạch chẩn:Mạch huyền sác

Mô tả thiết chẩn: sờ da khô, tay chân nóng, không phù thũng, không mồ hôi,
bụng mềm không hòn cục, mạch huyền sác

V TÓM TẮT TỨ CHẨN:

Bn nam 39 tuổi vào viện vì đi khám thấy tiểu cầu giảm, qua tứ chẩn quy về các
chứng hậu chứng trạng sau:

- Bệnh thuộc nhiệt: , da khô sạm, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch sác,
- bệnh thuộc Thực: bệnh cũ, chất lưỡi dày
- bệnh thuộc lý: mạch huyền
 - bệnh thuộc hư trung hiệp thực: mệt mỏi, ăn kém
- hội chứng tạng phủ: can nhiệt tỳ thấp

VI. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ.

Can đởm thấp nhiệt:

Can với chức năng là điều đạt, đởm với chức năng là sơ tiết. Do vậy khi can khí
thăng giáng thất thường, đởm dịch sơ tiết bị rối loạn do thấp nhiệt thiêu đốt, là
nguyên nhân dẫn đến hiếp thống.

Can chủ sơ tiết: điều sướng khí cơ + thấp tinh thần mệt mỏi

Can hiệp điều khi cơ tỳ vị, can sơ tiết kém + thấp làm dương khí của tỳ vị giảm sút
+ can biểu lý với đởm à các chứng về tiêu hóa như ăn kém thì chán ăn,

Can khai khiếu ra mắt, can thực nhiệt: hoàng đản mắt vàng

Thấp hay gây dính nhớt: miệng dính nhớt,

VII. CHẨN ĐOÁN.

1. Bệnh danh.

2. Bát cương.

Bệnh thuộc nhiệt, da khô sạm, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch sác

Thực: bệnh cũ, chất lưỡi dày

Dương chứng: , mạch sác

lý: , mạch huyền

3. Vị trí bị bệnh: can đởm

4. Nguyên nhân.

Can đởm thấp nhiệt: can mạch phân bố ở vùng hạ sườn, đởm mạch tuần
hoàn vùng mạn sườn. Nếu như thấp nhiệt tà ôn kết ở trung tiêu gây ra sự vận
hóa bất thường của tỳ vị. Thấp và nhiệt tác động lẫn nhau, thấp bị nhiệt
chưng, không ra ngoài bằng đường mồ hôi, tiểu tiện được, thấp nhiệt từ tỳ vị
 bốc lên thiêu đốt can đởm làm cho can đởm mất đi sự sơ tiết và điều đạt
thường dẫn đến hiếp thống

Ăn uống không điều độ

VIII. ĐIỀU TRỊ.

1. Pháp điều trị. Thanh nhiệt trừ thấp, lợi đởm, thoái hoàng, kiện tỳ trừ
thấp

2. Điều trị cụ thể.

 Phương thuốc: Nhân trần ngũ linh tán gia giảm
- Nhân trần 20g
- bạch truật 12g
- phục linh 12g
- trư linh 8g
- trạch tả 12g
- sa tiền 12g
- đảng sâm 16g
- ý dĩ 12g

Bạch truật đắng ôn kiện tỳ thắng thấp

Trạch tả, phục linh, trư linh vị cam đạm thẩm thấp, hóa khí, sa tiền tử thông điều
thủy đạo

Nhân trần ngọt lương thoái hoàng, thanh trừ hiệt độc uất trệ

IX. DỰ HẬU:

Trung bình

XI. HẬU BỆNH( Phòng bệnh + Dặn dò)

- điều trị theo phác đồ của bác sĩ
- giữ tinh thần thoải mái
- nghỉ ngơi, luyện tập TDTT hợp lý
- ăn thức ăn dễ tiêu, hạn chế mỡ, nội tạng động vật tuyệt đối
- ăn nhiều rau củ, hoa quả
- kiêng rượu bịa thuốc lá.