Trường Đại Học Tây Nguyên

Khoa Y – Dược

BỆNH ÁN NỘI KHOA

A. Hành Chính
1. Họ và tên: ĐÀO VĂN THƯỞNG
2. Sinh năm: 1956
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp: Nông dân
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Thôn 3, xã Xuân Phú , huyện EaKar, tỉnh Đắk Lắk
7. Địa chỉ báo tin: Đỗ Thị Bích Trang , Stđ: 0334290815
8. Ngày giờ vào viện: 12h51p ngày 13 tháng 03 năm 2023
9. Ngày giờ vào khoa: 14h00p ngày 13 tháng 03 năm 2023
10.Ngày giờ làm bệnh án: 12h30p, ngày 20 tháng 03 năm 2023
B. Chuyên Môn
I.Lý do vào viện: chóng mặt , khó thở
II.Bệnh sử:
Theo lời khai của người nhà bệnh nhân, bệnh nhân được chẩn đoán suy thận
mạn giai đoạn 5 cách đây 4 năm và đang điều trị chạy thân nhân tạo định kỳ
3 lần/tuần khoảng 2 năm nay. Trước nhập viện 1 ngày,buổi sáng ngủ dậy
bệnh nhân thấy nhức đầu, chóng mặt khi đi lại. Trong ngày bệnh nhân đau
đầu liên tục không đỡ , chóng mặt cả khi nhắm mắt, tăng lên khi đứng dậy
và giảm khi nằm.Bệnh nhân có ho, ho đờm trắng, khó thở khi gắng sức và
khi nằm đầu thấp,phải ngồi dậy để thở, khó thở cả 2 thì.Bệnh nhân có buồn
nôn,không nôn,ợ hơi, ợ chua,ăn uống kém.Ở nhà chưa xử trí gì, người nhà lo
lắng nên đưa vào bệnh viện đa khoa Vùng Tây nguyên để nhập viện và điều
trị
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không ngứa da, không giảm cân, thể tích
nước tiểu khoảng 1500ml/24h, màu vàng trong, không tiểu gắt, tiểu buốt,
không sốt, không phù, tiêu phân vàng, phân đóng khuôn 1 lần/ngày.

- Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được
 Da niêm mạc nhợt .
Phù toàn thân, không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại biên không to.
DHST: Mạch: 80 l/p Huyết áp: 180/70mmHg

Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 23l/p

Thể trạng: BMI= 22,65, thừa cân.
Van mệt mỏi , khó thở
Phổi thông khí giảm đáy phổi (T)
Phổi nghe ít rale ẩm
Tim nhịp đều, T1,T2 nghe rõ
Bụng mềm
Phản ứng thành bụng âm tính
Cầu thường
Tiểu ít

- Được khoa phòng chẩn đoán: Bệnh thận mạn giai đoạn 5/ Tăng kali
máu / thiếu máu mức độ trung bình/ dọa OAP
- Xử lý khoa phòng:
- (tt) furosemid 200mg x 2 ống x 2 lần
- TMC 14h – 20h
- Amlodipin 5mg x 1 viên x 1 lần
- Uống 14h
- Glucose 30% 50ml
- Glucose 10% 50ml x 1 lần
- Insulin nhanh 10UI
- TTM xxx g/p
- TN01, cơm
- Mời thận nhân tạo lọc thận
DIỄN TIẾN BỆNH:
14/03/2023:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Da niêm mạc nhợt
Giảm phù
Đỡ mệt
Van ho khạc đờm trắng
Tim nhịp đều, rõ
Phổi nghe rale ẩm 2 bên
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
Cầu tiêu ổn
15/03/2023:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Da niêm mạc nhợt
Giảm phù
Còn ho khạc đờm trắng
Van đau ngực, khó thở
Tim nhịp đều rõ
Phổi (T) nghe rale nổ, phổi (P) giảm thông khí
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
Cầu tiêu ổn
Tiểu ít #200ml/24h
16/03/2023:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Da niêm nhợt
Còn ho khạc đờm trắng
Nghe rale nổ phổi (T)
Bụng mềm, gan lách không lớn
Cầu tiêu ổn
17/03/2023:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Da niêm mạc nhợt
Không phù
Còn khó thở
Còn ho khạc đờm trắng
Tim nhịp đều rõ
Phổi nghe rale ẩm 2 bên
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
Cầu tiêu ổn
Tiểu ít #100ml/24h
18+19/03/2023:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Da niêm mạc nhợt
Còn ho khạc đờm trắng
Tim nhịp đều rõ
Phổi rale ẩm 2 bên
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
Cầu tiêu ổn
20/03/2023:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Da niêm mạc nhợt
Còn khó thở
Còn ho khạc đờm trắng đục
Tim nhịp đều rõ
Phổi nghe rale ẩm 2 bên
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
Cầu tiêu ổn.
 Hiện tại là ngày thứ 7 của điều trị, bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được, da nêm
mạc nhợt, Còn phù ít tứ chi , phù trắng mềm ấn lõm còn ho khạc đờm trắng
đục, còn khó thở, phổi nghe rale ẩm 2 bên
Chuẩn đoán sơ bộ : : suy thận mạn giai đoạn V - THA - thiếu máu mức độ vừa -
TD phù phổi cấp - TD tăng kali máu
III.Tiền sử
1.1 Bản thân
- Tăng huyết áp #15 năm điều trị không liên tục
- Mổ sỏi thận 3 lần #10 năm
- Suy thận mạn giai đoạn 5 # 4 năm , chạy thận nhân tạo # 2 năm
- Chưa dị ứng với thuốc đã dùng
1.2 Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan
IV. Thăm khám hiện tại : 8h30 , ngày 20/3/2022
1. Toàn thân:
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
-Da niêm hồng nhợt
- Còn phù ít tứ chi , phù trắng mềm ấn lõm
-Không xuất huyết dưới da
-Hạch ngoại vi không sưng, không sờ chạm
-BMI: 22,65( Cân nặng: 58kg, Chiều cao: 160cm)
-DHST: HA: 130/80 mmHg, M: 92 l/p, NT: 21 l/p, T:37 độ C
2. Thăm khám cơ quan :
a. Hệ thận niệu
-Tiểu ít # 300ml/24h
-Chạm thận (- )
-Bập bềnh thận (-)
-Cầu bàng quang (-)
- Không có điểm đau niệu quản
b. Hệ hô hấp:
-Còn khó thở, khó thở 2 thì
-Ho khan đờm đặc trắng đục
-Nghe rale ẩm rải rác 2 bên phổi
- Phổi (T) giảm thông khí

c. Hệ tim mạch
-Không hồi hộp, không đau ngực
 -Mỏm tim đập ở khoang gian sườn 5, đường trung đòn trái
-Mạch quay bắt rõ
-Hazer (-), rung miu (-)
-Tim nhịp đều, T1 T2 nghe rõ
-Nhịp mạch trùng nhịp tim
-Không nghe tiếng tim bệnh lý

d. Hệ tiêu hóa:
-Không đau bụng, không nôn

-Ăn uống kém

-Cầu phân vàng
-Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
-Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-)
-Gan lách sờ không chạm
e. Thần kinh
-Không có dấu thần kinh khu trú
f. Hệ cơ xương khớp :
-Cử động trong giới hạn bình thường
-Cơ không teo, sức cơ 5/5
-Khớp không viêm, không yếu, liệt chi
g. Các cơ quan khác :
-Chưa ghi nhận bất thường
V. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 67 tuổi vào viện vì lí do chóng mặt, khó thở. Hiện tại là ngày thứ
9 của bệnh và ngày thứ 8 của điều trị. Qua thăm khám, hỏi bệnh và tra cứu hồ sơ
ghi nhận các hội chứng, triệu chứng sau:
- HC tăng ure huyết:
Da niêm mạc nhợt
Mệt mỏi, chóng mặt
Tiền sử: THA
- HC thiếu máu mạn:
Da niêm mạc nhợt
Chóng mặt
Ăn uống kém
Tiền sử: suy thận mạn # 2 năm
- HC suy thận mạn:
Phù
Lượng nước tiểu # 300ml/ 24h
THA
Thiếu máu
- HC phù phổi cấp:
Khó thở, nhịp thở 23l/p
Ho khan, khạc đờm trắng
Giảm thông khí phổi trái
Phổi trái nghe rale ẩm
THA
VI. Cận lâm sàng:
1. Cận lâm sàng yêu cầu:
-Creatinin máu: tính eGFR.
- Ion đồ: kiểm tra rối loạn điện giải nếu có.
- Ure máu: kiểm tra biến chứng tăng ure huyết.
- TPTNT: hỗ trợ chẩn đoán và điều trị.
- Soi trụ niệu: Chẩn đoán phân biệt với đợt cấp của suy thận mạn.
- CTM: đánh giá thiếu máu.
- Glucose máu bất kì: tiền sử ĐTĐ hiện đã dừng không còn điều trị.
- Lipid máu: tầm soát biến chứng xơ vữa động mạch.
- Siêu âm ổ bụng: khảo sát kích thước thận giúp chẩn đoán phân biệt suy
thận mạn giai đoạn cuối và đợt cấp của suy thận mạn. Đánh giá chức năng
gan, động mạch thận.
- X quang ngực thẳng: khảo sát tim, phổi.
- Siêu âm tim: Khảo sát hình thái, chức năng tim để theo dõi và phòng ngừa
biến chứng tim mạch.
- ECG: Khảo sát chức năng tim.
2.Cận lâm sàng đã có
*13/03/2023
- công thức máu:
NEU%: 79.10 % (tăng)
LYM%: 9.03 %(giảm)
MONO%: 10.90%(tăng)
NEU: 8.36x103μL (tăng)
MONO: 1.15x 103μL (tăng)
RBC: 3.28x106/μL (giảm)
HGB: 7.33 g/dL (giảm)
HCT: 24.20%(giảm)
MCV: 73.80 fL( giảm)
MCH: 22.40 pg(giảm)
MCHC: 30.30 g/dL(giảm)
RDW: 16.60%(tăng)
PDW: 19.10%(tăng)
-xét nghiệm sinh hóa:
Glucose máu: 6.98 mmol/L (tăng)
Ure máu: 31.96 mmol/L (tăng)
Creatinin máu: 985 μmol/l (tăng)
-điện giải đồ:
Na+: 134 mmol/L (bình thường)
 K+: 5.6 mmol/L (tăng)
Cl-: 94 mmol/L (bình thường)
-Xquang ngực thẳng:
Gãy xương sườn 9 bên T
Mờ góc sườn hoành T
Bóng tim to
*14/03/2023:
-siêu âm:
Dãn buồng tim phải
Chức năng tâm thu thất trái giảm
Hở van động mạch phổi (+)
Hở van ba lá 2/4, tăng áp phổi mức độ nhẹ
Hở van hai lá 2/4
-điện tim:
nhịp xoang tần số #75 lần/ phút
thiếu máu cơ tim
VII. Chuẩn đoán xác định : suy thận mạn giai đoạn V - THA - thiếu máu mức độ
vừa - TD phù phổi cấp - TD tăng kali máu
VIII. Biện luận
- suy thận mạn giai đoạn V: bệnh nhân có tiền sử suy thận mạn giai đoạn V đang
được điều trị chạy thận định kì
- thiếu máu mức độ vừa: Hb: 7.33 g/dL, suy thận mạn giai đoạn V nên nghi thiếu
máu do biến chứng của bệnh thận mạn
- TD phù phổi cấp: bệnh nhân có triệu chứng khó thở, nhịp thở 23 lần/phút, giảm
thông khí phổi trái, phổi trái nghe ít rale ẩm, kèm bệnh nhân có THA và suy thận
mạn giai đoạn V nên đề xuất theo dõi phù phổi cấp
- TD tăng kali máu: sinh hóa máu Kali 5.6 mmol/L tăng nghi do rối loạn chuyển
hóa kali trong suy thận mạn giai đoạn V
IX. Điều trị:
1. Phương pháp điều trị: Nội khoa
2. Mục tiêu điều trị:
a. Tăng kali máu: hạ kali máu về mức bình thường
b. Suy thận mạn giai đoạn V: Điều trị biến chứng tăng Kali máu , tang ure
máu, thiếu máu mạn, kiểm soát nguy cơ tim mạch.
c. Tăng huyết áp: đưa huyết áp xuống dưới 140/80mmHg

3. Điều trị cụ thể:

a. Tăng kali máu: điều trị bằng lợi tiểu quai Furosemide 20mg x 02 ống x
02 lần/ ngày , tiêm tĩnh mạch
b. Suy thận giai đoạn V: chạy thận nhân tạo
c. Tăng huyết áp: điều trị bằng thuốc chẹn kênh calci Amlodipin 5mg x 1
viên/ngày
d. Thiếu máu: điều trị bằng Vigahom 10ml x 01 ống x 02 lần/ngày
e. Tăng glucose máu: glucose 30% 50ml, glucose 10% 50ml, insulin nhanh
10UI. Tiêm tĩnh mạch.

X . Tiên lượng:
1) Gần: đáp ứng tốt với thuốc điều trị
2) Xa:
+ Bệnh nhân phải lọc máu định kỳ 3 lần/tuần, mỗi lần trung bình 4h. Nếu không
tuân thủ điều trị, không có chế độ sinh hoạt hợp lý thì bệnh nhân dễ có biến chứng
của suy thân mạn.
+ Biến chứng: phù phổi cấp, suy tim