BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CH ÁNH:

- Họ và tên: CAO VĂN ĐÀNH Tuổi 56 Giới: NAM

- Nghề nghiệp: Già (làm ruộng) Dân tộc: Kinh

- Địa chỉ: Ấp Bình Thới 3, xã Bình Thới, Bình Đại, Bến Bến Tre

- Người nhà cần báo tin:Nguyễn Thị Thanh Hằng.Số điện thoại: 0162xxx

- Ngày giờ nhập viện: 09g37 phút, ngày 27/02/2023.

- Ngày làm bệnh án: 13g00 phút, ngày 08/03/2023

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở

III. BỆNH SỬ:

Cùng ngày nhập viện bệnh nhân khi nghỉ ngơi thấy mệt nhiều kèm theo khó thở,
khó thở thì thở ra nhiều hơn, khó thở khi tăng khi nằm giảm khí ngồi, không đau ngực
bệnh nhân không xử trí gì được người nhà đưa đi khám tại bệnh viện Nguyên Đình
Chiểu sau đó được chỉ định nhập viện điều trị .
*Tình trạng lúc nhập viện:
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Da niêm hồng nhợt
+ Sinh hiệu: M: 80 l/p, HA: 180/100 mmHg, NĐ: 370C, NT: 22 l/p
+ Bệnh nhân than mệt, kem theo khó thở
*Diễn tiến bệnh phòng
từ 27/02/2023 đến 06/03/2023)
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Giảm mệt, hết khó thở
- 7/3/2023
+ Thực hiện thủ thuật tạo thông động tỉnh mạch để chạy thận nhân tạo
+ Sau phẩu thuật bệnh nhân tỉnh đau vết mổ
 - 8/3/2023
+ Bệnh nhân xuất hiện nặng ngực, đau kiểu đè nén kèo dài 15p, giảm đau khi
dùng thuốc
IV. TIỀN SỬ:
1.Bản Thân.
+ Nội khoa:
+ THA trên 5 năm, HA max 170/100 mmHg, điều trị không liên tục, thuốc không rõ
loại,
+ Suy thận mạn giai đoạn IV phát hiện cách đây 4 năm điều trị liện tục bằng thuốc
+ Bênh thận mạn giai đoạn cuối cách đây 1 tháng
+ Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý
+ Thói quen: Chưa ghi nhận bất thường
+ Chưa ghi nhận dị ứng thuốc thức ăn
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý tương tự
VI. KHÁM LÂM SÀNG: 12g00 ngày 08/03/2023
1. Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng khá
- Da niêm hồng nhợt, không xuất huyết dưới da
- Lông tóc móng phát triển bình thường, không ngón tay dùi trống, móng tay không
khum.
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ chạm.
- Sinh hiệu: M: 80 l/p, HA: 160/80 mmHg, NT: 16 l/p, NĐ: 370C
Cân nặng: 55 Kg, Chiều cao: 1,65 m
 BIM: 20,20 : Trung bình
2. Tuần hoàn:
- Lòng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
- Mõm tim đập ở khoảng liên sườn IV – V đường trung đoàn trái, diện đập khoảng 2
cm2.
- Rung mui (-), Harze (-), không có ổ đập bất thường
- Tiếng tim T1, T2 đều rõ tần số 80 l/p, không tiếng thổi bệnh lý.
- Tĩnh mạch cổ ở tư thế 450 không nổi.
- Mạch máu: không dãn tĩnh mạch, mạch chi đều rõ hai bên
3. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di đông theo nhịp thở, không co kéo các cơ hô hấp phụ, không
tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch.
- Rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 bên phế trường, rì rào phế nang êm dịu 2 bên,
không có rale bệnh lý.
4. Tiếu hóa:
- Bụng cân đối, rốn lõm, không tuần hoàn bàng hệ, không vết sẹo mổ củ.
- Nhu động ruột 8 l/p, không nghe tiếng thổi trong ổ bụng, không điểm đau khu trú.
- Gan, lách không sờ chạm
- Gõ trong, không mất vùng đục trước gan
5. Thận – tiết niệu:
- Hố thắt lưng không sưng, không sẹo mổ củ
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Điểm đau niệu quản trên – giữa: (-)
- Cầu bàng quang: (-)
6. Cơ – Xương – Khớp: Không teo cơ, không biến dạng khớp, không giới hạn vận
động.
7. Thần kinh: Không dấu hiệu thần kinh khu trú.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
- Bệnh nhân nam 56t, vào viện với lý do: khó thở
- Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
+ Triệu chứng cơ năng: Than mệt, khó thở khi nằm, nặng ngực
+ Triệu chứng thực thể:
 Đo huyết áp 180/100 mmHg
  Da niêm nhợt
 Giảm đau ngực sau dùng thuốc nitroglycerin
-Tiền sử:
+ THA > 5 năm, điều trị không liên tục.
+ Suy thận mạn giai đoạn IV cách đây 4 năm
VIII.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Cơn tăng huyết áp khẩn cấp – cơn đau thắt ngực ổn
định/ Bênh thận mạn giai đoạn cuối- Tăng huyết áp độ II ( VNHA 2022)- thiếu máu
mạn tính
IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Cơn tăng huyết áp cấp cứu - cơn đau thắt ngực ổn định/ Bênh thận mạn giai đoạn cuối-
Tăng huyết áp độ II ( VNHA 2022)- thiếu máu mạn tính
*Biên luận:
- Nghĩ nhiều cơn tăng huyết áp khẩn cấp vì bệnh nhân nhập viện Ha tâm thu
180 nghỉ là khẩn cấp là vì bệnh nhân này trên lâm sàng không có triệu chứng của tổn
thương cơ quan đích cấp tính
- Nghỉ cơn đau thắt ngực ổn định vì bệnh nhân có triệu chứng đau ngực kiểu
vành: đau kèo dài 15 phút, đau kiểu siết chặc, đau sau xương ức, giảm đau sau khi
dùng nitroglycerin
- Bệnh nhận được chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn cuối cách đây 1 tháng đã
đặt FAV tay (T)
- Nghĩ THA độ II (VMHA 2022) vì Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp
cách đây 5 năm ha cao nhất 170/90mmhg
Nghĩ bệnh nhân thiếu máu mạn là vì bệnh nhân thường xuyên cảm thấy mệt và
khó thở, da niêm nhợt > 3 tháng, bệnh nhân có tiền căn suy thận mạn cách đây 4 năm
đề nghị công thức máu để xác định mức độ thiếu máu
Ít nghĩ cơn tăng huyết áp cấp cứu vì trên lâm sàng bệnh nhân không có dấu
chứng cấp tính tổn thương cơ quan đích như đau đầu, yếu liệt tay chân, nhìn mờ, tiểu
ít, đề nghị thêm cận lâm sàng để loại trừ
IX.CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM:
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, Glucose, Ure, Creatinin, Ion đồ, siêu âm
tim, Cholesterol, Triglycerid, HDL, GOT, GPT, CKMB, Tropomine I, ECG
*Kết quả cận lâm sàng:
Huyết học:
- Bạch cấu: 7.74 K/uL
- Hồng cầu: 3,04 M/uL
+ Hb: 90 g/dl
+ Hct: 28,4 %
- Tiểu cầu: 198 K/uL
Sinh hóa máu:
- Glucose: 5.21 mmol/L
- Ure: 6.18 mmol/L
- Creatinin: 596 mmol/L
- eGFR: 9 ml/min/1.73m2
- GOT: 13 U/L
- GPT: 13 U/L
- Ion đồ:
+ Na+: 135 mmol/L
+ K+: 4.09 mmol/L
+ Cl-: 102 mmol/L
- ECG: Nhịp xoang, trục trung gian, rối loạn đa cực
- Siêu âm tim: Dày thấy trái, chức năng tâm thu thất trái bảo tồn

X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Δ: Cơn tăng huyết áp khẩn cấp – cơn đau thắt ngực ổn định/ Bênh thận mạn giai đoạn
cuối- Tăng huyết áp độ II ( VNHA 2022)- thiếu máu mạn tính mức độ nhẹ- dày thất
trái
XI. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
1.Hướng điều trị:
- Hạ huyết áp (Duy trì huyết áp < 140/80 mmHg)
- Chạy thận nhân tạo khi có chỉ định