BỆNH ÁN NỘI KHOA

A. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: NGUYỄN THỊ BÍCH NGỌC Sinh năm: 2005
Nghề nghiệp: làm thuê Giới: Nữ
Địa chỉ: phường Cái Khế, quận Ninh Kiều, Cần Thơ
Ngày giờ nhập: 10 giờ 22 phút ngày 08 tháng 10 năm 2023

B. CHUYÊN MÔN:
I. Lý do nhập viện: khó thở
II. Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 ngày, trong lúc đang nằm ngủ, bệnh nhân đột ngột xuất hiện khó thở cường độ vừa
phải
, liên tục cả 2 thì, tăng khi nằm, giảm khi ngồi nghỉ, khoảng 3-4 giờ, cơn khó thở xuất hiện lại 1 lần, bệnh nhân
không ho, không sốt, do ít ảnh hưởng đến sinh hoạt nên không xử trí gì. Cách nhập viện 2 giờ, khi đang đi lại
trong nhà, tình trạng khó thở của bệnh nhân đột ngột tăng lên dữ dội, khó thở liên tục cả 2 thì, tăng nhiều khi
nằm, giảm ít khi ngồi dậy, cùng lúc khó thở, bệnh nhân ho đàm lượng ít, màu trắng đục, ho làm tăng cảm giác
khó thở, khạc đàm ra không làm bệnh nhân cảm thấy dễ thở hơn. Bệnh nhân có cảm giác nóng trong người và
đo thân nhiệt 380C bằng nhiệt kế điện tử. Ngoài ra, bệnh nhân buồn nôn và nôn, dịch nôn lượng ít #30 ml, vàng
nhạt, không lẫn máu, đồng thời phát hiện phù 2 chi dưới và không nhớ rõ khởi phát từ khi nào. Người nhà lo
lắng nên đưa bệnh nhân đến bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ để theo dõi và điều trị.
* Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
- Da niêm hồng nhợt
- Khó thở liên tục cả 2 thì, tăng nhiều khi nằm, giảm ít khi ngồi dậy.
- Ho đàm lượng ít, trắng đục, làm tăng cảm giác khó thở.
- Buồn nôn và nôn lượng ít, # 30 ml/lần, dịch nôn vàng nhạt, lẫn thức ăn, không lẫn máu.
- Sốt nhẹ (380C)
- Phù 2 chi dưới.
- Không đau đầu, không chóng mặt.
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 110 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/phút SpO2: 94% (khí trời)
Nhiệt độ: 380C Huyết áp: 110/60 mmHg
* Diễn tiến bệnh phòng:
- Ngày 1 (8/10/2023):

1
o Giảm khó thở (bệnh nhân được chỉ định thở oxy 3 lít/phút)

2
 o Ho đàm, tính chất tương tự lúc nhập viện.
o Buồn nôn nhưng không nôn.
o Hết sốt.
o Phù 2 chi dưới, tính chất tương tự lúc nhập viện, phù mi mắt, nhiều vào buổi sáng.
o Tiểu qua sonde # 300ml/24h, nước tiểu vàng trong không lẫn máu, không cặn lắng bất thường
- Ngày 2 (09/10/2023):
o Bệnh nhân được chỉ định lọc máu (qua FAV)
o Giảm khó thở
o Giảm ho đàm
o Không còn cảm giác buồn nôn.
o Không sốt.
o Giảm phù mi mắt và 2 chi dưới
o Tiểu qua sonde # 300ml/24h, nước tiểu vàng trong không lẫn máu, cặn lắng bất thường
- Ngày 3 – ngày 4 (10/10/2023 – 11/10/2023)
o Bệnh nhân vật vã, khó thở nhiều, phải ngồi sau lọc máu, thở oxy 10l/phút, sau đó phải đặt và bóp bóng
qua nội khí quản.
o Giảm vận động tứ chi
o Ho đàm trắng đục lượng ít.
o Giảm phù mi mắt và 2 chi dưới
o Tiểu qua sonde # 250 ml/24h, nước tiểu vàng trong không lẫn máu, cặn lắng bất thường
- Ngày 5 – ngày 8 (12/10/2023 – 15/10/2023)
o Bệnh nhân tỉnh, giảm khó thở, được chỉ định rút nội khí quản và thở oxy 3l/phút qua sonde mũi.
o Ho đàm trắng đục, lượng ít.
o Tập vận động
o Giảm phù mi mắt và 2 chi dưới.
o Tiểu qua sonde # 250 ml/24 giờ, nước tiểu vàng trong.
* Tình trạng hiện tại: lúc 7h30 ngày 16/10/2023
o Thở oxy qua sonde mũi 3l/phút
o Giảm ho đàm
o Phù ít 2 chi dưới.
III. Tiền sử:
1. Bản thân:
- Nội khoa:
o Lao phổi được chẩn đoán tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ cách đây 2 năm, uống thuốc
đầy đủ theo phác đồ 6 tháng và đã điều trị khỏi.

3
 o Suy thận mạn giai đoạn 5 được chẩn đoán cách đây # 4 tháng tại bệnh viện tim Tâm Đức, uống
thuốc đầy đủ theo chỉ định của bác sĩ (Cephuroxim 500 mg, Diltiazem, Losartan 2 viên/ngày/8h-
20h)
o Tăng huyết áp giai đoạn II theo JNC 7 được chẩn đoán cách đây # 4 tháng tại bệnh viện tim Tâm Đức,
uống thuốc theo chỉ định của bác sĩ (Amlodipin 5 mg, 2 viên sáng – chiều/ngày)
 Huyết áp tâm thu cao nhất 180 mmHg
 Huyết áp tâm thu dễ chịu 120 mmHg
o Suy tim (không rõ giai đoạn) được chẩn đoán tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ cách đây
# 1 năm, uống thuốc theo chỉ định của bác sĩ (không rõ loại).
o Viêm phổi được chẩn đoán cách đây # 3 tuần tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, sử dụng thuốc
theo chỉ định của bác sĩ: Amoxicillin + Acid Clavulanic (Medoclav 1 viên/sáng).
- Ngoại khoa: phẫu thuật nối thông động-tĩnh mạch quay cánh tay trái cách đây # 4 tháng tại bệnh viện
Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
- Thói quen: lối sống tĩnh tại, ít vận động, không sử dụng các chất kích thích như rượu bia, thuốc lá…
- Từ khi được chẩn đoán suy thận mạn (# 4 tháng gần đây), bệnh nhân có biểu hiện khó thở khi nằm đầu
thấp, phải kê cao gối để ngủ, khó thở kịch phát về đêm, tiểu ít (#400 ml/ngày) và phù, mức độ tăng dần,
giảm khi uống thuốc theo đơn, sau đó xuất hiện trở lại, thời gian và tần số xuất hiện không đều nhau.
- Dị ứng: Chưa ghi nhận tình trạng dị ứng thuốc, thức ăn

2. Gia đình: Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan.

III.Khám lâm sàng: lúc 7h30 ngày 16/10/2023

1. Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng nhạt
- Tổng trạng: trung bình (theo IDI&WPRO), BMI = 18,8 kg/m2 (Chiều cao: 1,63m; Cân nặng: 50 kg).
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Phù 2 chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, đối xứng 2 bên
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 73 lần/phút Nhịp thở: 19 lần/phút SpO2: 97% (thở oxy
3l/phút) Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 160/60mmHg

2. Khám tuần hoàn:

- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV đường trung đòn (T), diện đập # 2x1cm; Rung miu (-), Harzer (-)
- T1, T2 đều, rõ, không âm thổi và tiếng tim bệnh lý.

3. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không vết sẹo mổ cũ.

4
- Rung thanh đều 2 bên phổi; dãn nở lồng ngực đều 2 bên; khí quản nằm giữa hõm trên ức, không di lệch;
Không có điểm đau bất thường.
- Phổi trong, đều 2 bên.
- Rì rào phế nang êm dịu ở 2 phổi, ran nổ 2 bên đáy phổi.

4. Khám tiêu hóa:

- Bụng cân đối, di chuyển nhịp nhàng theo nhịp thở. Không vết sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không
khối u, không khối thoát vị, không dấu hiệu rắn bò.
- Nhu động ruột 12 lần/phút; âm sắc cao vừa phải. Không âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận.
- Bụng gõ nghe trong, gõ đục vùng thấp (-).
- Bụng mềm. Không điểm đau khu trú. Không có khối u. Sờ không chạm bờ dưới gan, lách.

5. Khám thận, tiết niệu:

- Hố thắt lưng 2 bên không biến dạng, không đau, cầu bàng quang (-).
- Ấn các điểm niệu quản không đau, chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Không nghe âm thổi động mạch thận.

6. Khám các chuyên khoa khác: chưa ghi nhận bất thường.

IV.Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 18 tuổi, nhập viện vì khó thở. Qua hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
o Hội chứng urê huyết cao: buồn nôn và nôn lượng ít, # 30 ml/lần, dịch nôn vàng nhạt, lẫn thức ăn,
không
lẫn máu, vật vã, yếu vận động tứ chi.
o Phù kiểu thận: đối xứng 2 chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, phù 2 mi mắt, nhiều vào buổi
sáng.
o Tiểu ít, #250 → 300 ml nước tiểu/24 giờ, nước tiểu vàng trong, không lẫn máu.
o Khó thở liên tục cả 2 thì, tăng nhiều khi nằm, giảm ít khi ngồi dậy, khó thở kịch phát về đêm.
o Ho đàm lượng ít, trắng đục, ho làm tăng cảm giác khó thở.
o Sốt nhẹ (380C)
o Ran nổ 2 bên đáy phổi.

* Tiền sử:
o Lao phổi cách đây 2 năm, đã được điều trị khỏi.
o Suy thận mạn giai đoạn V cách đây 4 tháng.

5
o Tăng huyết áp giai đoạn II theo JNC 7 cách đây 4 tháng.

6
o Viêm phổi cách đây 3 tuần.
o Phẫu thuật nối thông động-tĩnh mạch quay cánh tay trái cách đây # 4 tháng tại bệnh viện Đa khoa
Trung ương Cần Thơ.
o Không sử dụng chất kích thích, lối sống tĩnh tại.

V. Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp bệnh thận mạn yếu tố khởi phát nghĩ do viêm phổi, biến chứng chuyển hóa
(hội chứng ure huyết tăng cao)/tăng huyết áp thứ phát do suy thận mạn và suy tim/ lao phổi cũ.
VI. Chẩn đoán phân biệt: đợt cấp suy tim mất bù yếu tố khởi phát nghĩ do viêm phổi/ suy thận mạn giai đoạn
V biến chứng chuyển hóa (hội chứng ure huyết cao)/ tăng huyết áp thứ phát do suy thận mạn và suy tim/ lao
phổi cũ.
VII.BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
- Bệnh nhân nữ, 18 tuổi vào viện vì khó thở, với các triệu chứng khai thác được:
- Phù kiểu thận: phù đối xứng 2 chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, phù 2 mi mắt, nhiều
vào buổi sáng, tiểu ít #250 → 300 ml nước tiểu/24 giờ, nước tiểu vàng trong, không lẫn máu, bên
cạnh đó, bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn V cách đây 4 tháng nên nghĩ nhiều đến
đợt cấp bệnh thận mạn, tuy nhiên chưa thể loại trừ các triệu chứng trên do nguyên nhân tim mạch
gây ra, do vậy cần đề nghị thêm cận lâm sàng để chẩn đoán xác định. Nghĩ yếu tố khởi phát do viêm
phổi vì bệnh nhân có các triệu chứng: sốt nhẹ (380C), ho đàm, khó thở liên tục cả 2 thì, ran nổ 2 đáy
phổi.
- Nghĩ đợt cấp suy tim mất bù do bệnh nhân có triệu chứng tiểu ít, khó thở dữ dội, liên tục cả 2 thì và có
tiền sử suy tim được chẩn đoán cách đây 1 năm tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, yếu tố khởi
phát nghĩ do viêm phổi vì bệnh nhân có các triệu chứng: sốt nhẹ (380C), ho đàm, khó thở liên tục cả 2
thì, ran nổ 2 đáy phổi.
- Nghĩ tăng huyết áp thứ phát do bệnh nhân có tiền căn bệnh thận mạn và suy tim trước khi có biểu
hiện
tăng huyết áp.

VIII.CẬN LÂM SÀNG

o Đề nghị cận lâm sàng:
o Cận lâm sàng chẩn đoán bệnh: ECG, Siêu âm Doppler tim, X quang ngực, pro BNP, siêu âm bụng,
tổng phân tích nước tiểu.
o Cận lâm sàng theo dõi và điều trị: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (máy đếm Laser), sinh hóa
máu (Ure, Creatinin, CRP), điện giải đồ (Na+, K+, Cl-)
o Cận lâm sàng đã có và biện luận:
o Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
7
 Giá trị Kết quả
Tên xét nghiệm Đơn vị Bình thường Báo động
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi sử dụng máy đếm laser tự động
Số lượng bạch cầu 109/l 4.0 – 11.0 < 1 > 30 14.90
Thành phần bạch cầu
Đoạn trung tính 109/l 1.69 – 7.5 11.40
% 42.78 – 75.78 76.5
Lympho 109/l 0.88 – 2.89 12.32
% 16.82 – 45.3 15.5
Mono 109/l 0.28 – 0.86 0.85
% 4.66 – 11.95 5.7
Đoạn ưa axit 10 /l
9 0.03 – 0.48 0.09
% 0.36 – 8.35 0.6
Đoạn ưa bazo 10 /l
9 0.01 – 0.07 0.02
% 0.24 – 1.16 0.1
Số lượng hồng cầu 10 /l
12 4.06 – 5.63 4.28
Huyết sắc tố g/dl 12.5 – 16.3 < 7 >21 12.5
Hematocrit % 36.7 – 47.1 < 21 >65 37.3
MCV Fl 80.0 – 95.0 87.0
MCH Pg 28.0 – 32.0 29.2
MCHC g/dl 32.0 – 35.0 33.6
RDW % 11.5 – 14.5 12.7
Số lượng tiểu cầu < 20
109/l 150 – 370 252
>1000
MPV fL 6.5 – 11.5 8.2

 Kết luận: bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu trung tính, nghĩ do viêm phổi. Số lượng hồng cầu
giảm, hb, Hct giảm, MCV, MCH bình thường → thiếu máu đẳng sắc đẳng bào nghĩ do suy thận
mạn

o Xét nghiệm sinh hóa máu

Giá trị
Tên xét Đơn vị Kết
bình
nghiệm quả
thường
XÉT NGHIỆM SINH HÓA MÁU

Urea mmol/L 1.7 – 8.3 3.0

AST (GOT) U/L < 31 31
Creatinin µmol/L 44 -88 67
eGFR (MDRD) mL/ 91.30
phút/1.73𝑚2
ALT (GPT) U/L < 31 50
Na + mmol/L 133 – 147 137
K+ mmol/L 3.4 – 4.5 3.7
Cl - mmol/L 94 – 111 105
=> Kết luận: Ure, Creatinin tăng + eGFR giảm phù hợp với đợt cấp suy thận mạn, CRP tăng nghĩ do viêm phổi.

8
o Tổng phân tích nước tiểu:

9
 Tên xét nghiệm Đơn vị Giá trị bình thường Kết quả
XÉT NGHIỆM VI SINH
Tỉ trọng 1.015-1.025 1.013
pH 4.8-7.4 7.0
Bạch cầu � <10 NEG
�L
Hồng cầu � <5 NEG
�L
Nitrit Âm tính NEG
Protein g/L <0.1 0.15
Glucose mmol/L <0.84 5.5
Thể tích cetonic mmol/L <5 NEG
Bilirubin 𝝁 <3.4 NEG
𝐦𝐨
𝐥/𝐋
Urobilinogen 𝝁 <16.9 3.2
𝐦𝐨
𝐥/𝐋

 Kết luận: bạch cầu, hồng cầu, protein nước tiểu tăng phù hợp với bệnh cảnh suy thận mạn
gây tổn thương màng đáy cầu thận.
o X quang ngực thẳng: bóng tim to; theo dõi viêm 2 phổi
o ECG :

=> Kết luận: lớn nhĩ trái, phì đại thất trái, sẹo nhồi máu cơ tim trước vách, mỏm, thiếu máu cục bộ cơ tim.

o Siêu âm tim:
- Dãn nhĩ trái.
- Chưa ghi nhận rối loạn vận động vùng
- Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn EF=59%
- Hở van động mạch chủ 1/4
- Hở van 2 lá 1/4
- Hở van 3 lá 1/4
1
0
- PAPs= 35 mmHg
- Không dịch màng tim
- Không huyết khối buồng tim

1
1
 o Siêu âm bụng: Bệnh lý chức năng hai thận dạng suy thận mạn

IX.Chẩn đoán xác định: Đợt cấp bệnh thận mạn yếu tố khởi phát nghĩ do viêm phổi, biến chứng
chuyển hóa (hội chứng ure huyết tăng cao)/tăng huyết áp thứ phát do suy thận mạn và suy tim/ lao phổi
cũ.

X. Hướng xử trí:
- Điều trị kháng sinh do có viêm phổi.
- Điều trị nội khoa
- Lọc máu định kỳ
- Truyền máu
- Điều trị tăng huyết áp:
o Huyết áp mục tiêu cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp
được. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm
theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời.
o Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. Không nên hạ huyết áp
quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu.
- Nghỉ ngơi hợp lí, đi lại, xoa bóp khi nằm lâu.
- Chế độ ăn: hạn chế muối (< 3 g NaCl/1 ngày), nước.
- Hạn chế các yếu tố thúc đẩy đợt suy thận cấp, đặc biệt các thuốc độc thận.

XI.Tiên lượng:
- Tiên lượng gần: trung bình, bệnh nhân có thể xuất viện sau khi các triệu chứng của đợt cấp suy thận
mạn được cải thiện, giải quyết được các tình trạng viêm phổi, kiểm soát tốt huyết áp.
- Tiên lượng xa: bệnh nhân phải lọc máu 3 lần/tuần, mỗi lần trung bình 4 giờ. Phải tuân thủ chế độ ăn,
chế độ sinh hoạt hợp lí, nếu không sẽ làm trầm trọng các biến chứng của suy thận mạn

1
2