BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân: LÊ THỊ xxx.

2. Tuổi: 20.
3. Giới tính: Nữ.
4. Nghề nghiệp: Sinh viên. Dân tộc: Kinh.
5. Địa chỉ: xx, Hà Nội.
6. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Lê Thị xxx.
Số điện thoại: xxx.
7. Ngày vào viện: 12h38 ngày 05/09/2018.
8. Ngày làm bệnh án: 06/09/2018.

II. CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: sốt, chảy máu chân răng.

2. Bệnh sử:

Cách vào viện 3 ngày, bệnh nhân đột ngột xuất hiện sốt nóng, nhiệt độ cao nhất
39,5°C, không rét run, không vã mồ hôi. Bệnh nhân có uống hạ sốt (1 viên panadol
500mg) thì hết sốt, sau đó khoảng 8h thì lại sốt lại với tính chất tương tự. Kèm theo
đó có đau mỏi cơ, chán ăn. Bệnh nhân không đau đầu, không nôn hay buồn nôn,
không ho khạc, không khó thở, không trướng bụng, không vàng mắt vàng da, nước
tiểu vàng trong, số lượng bình thường, đại tiện phân vàng thành khuôn.
2 ngày sau, bệnh nhân xuất hiện chảy máu chân răng số lượng ít sau khi đánh răng,
sau đó tự cầm, kèm theo xuất hiện chấm nốt màu đỏ ở bụng và lưng, không đau,
không ngứa, không chảy dịch, ấn xuống không mất đi. Các triệu chứng khác vẫn
như cũ. → vào Bệnh viện 198.
Khám lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, mệt mỏi.
- Mạch: 70 lần/phút. Huyết áp: 110/70 mmHg. Nhiệt độ: 39°C.
- Chảy máu chân răng số lượng ít, tự cầm.
- Xuất huyết dưới da dạng chấm ở lưng và bụng.

3. Tiền sử:

3.1. Bản thân: Chưa phát hiện gì bất thường.

3.2. Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường.

3.3. Dịch tễ: Xung quanh nơi bệnh nhân sống đang có dịch sốt xuất huyết.

4. Khám bệnh: (ngày 06/09/2018 – ngày thứ 5 của bệnh)

4.1. Khám toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.

- Có sốt, nhiệt độ 37,8 độ C.

- Thể trạng: Trung bình. Cân nặng 52 kg, chiều cao 163 cm. BMI: 19,57.

- Da, niêm mạc hồng. Có xuất huyết dưới da dạng chấm ở lưng và bụng.

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Không phù.

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 nhịp/phút Huyết áp: 120/70 mmHg.

4.2. Hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

- Thở đều, nhịp thở 18 lần/phút.
- Sờ rung thanh rõ đều 2 bên, gõ vang đều 2 bên.
- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên. Không có tiếng rales bệnh lí.
4.3. Tim mạch:

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái.
- Không có ổ đập bất thường, không có rung miu.
- Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút.
- T1,T2 đều rõ; không có tiếng tim bệnh lý.
4.4. Tiêu hóa:

- Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở.

- Không có tuần hoàn bàng hệ, không có u cục, không có sẹo mổ cũ.
- Không có điểm đau khu trú.
- Gan lách không sờ thấy

4.5. Thận – tiết niệu:

- Tiểu tiện bình thường, không tiểu buốt, tiểu rắt.

- Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-). Không có cầu bàng quang.
- Ấn các điểm niệu quản không đau.

4.6. Thần kinh:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được. Glassgow: 15 điểm.

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Không có hội chứng màng não.

4.7. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.

5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 20 tuổi, vào viện vì sốt và chảy máu chân răng, bệnh diễn biến 5
ngày nay. Tiền sử chưa phát hiện gì bất thường. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát
hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Dịch tễ: Xung quanh nơi bệnh nhân sống đang có dịch sốt xuất huyết.
- Có hội chứng nhiễm trùng: sốt nóng 5 ngày, nhiệt độ cao nhất 39,5°C.
- Có hội chứng xuất huyết xuất hiện sau sốt 2 ngày:
+ Xuất huyết dưới da dạng chấm ở bụng và lưng.
+ Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng số lượng ít, tự cầm.
- Không có hội chứng thiếu máu.
- Bệnh nhân có đau mỏi cơ. Gan, lách không to.

6. Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi sốt xuất huyết ngày thứ 5.

7. Chẩn đoán phân biệt:

- Các bệnh virus hay gặp: cúm, sởi,...

- Các bệnh nhiễm khuẩn có sốt cao: thương hàn, Rickettsia,...

- Não mô cầu.

8. Cận lâm sàng:

8.1. Công thức máu:

- WBC: 2,18 G/L ↓ %NEUT: 34,8% ↓

- PLT: 75 G/L ↓

- Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường.

8.2. Sinh hóa máu: Natri: 128,7mmol/L ↓ Kali: 3,2mmol/L ↓

- Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường.

8.3. Vi sinh: Test nhanh Dengue virus NS1Ag: Dương tính.

8.4. Đề xuất thêm xét nghiệm:

- Siêu âm ổ bụng: để phát hiện dịch ổ bụng.

- Xquang tim phổi: để phát hiện tràn dịch màng phổi.

9. Chẩn đoán xác định: Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 5.

10. Biện luận:

10.1. Biện luận chẩn đoán: Bệnh nhân chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue do:

- Sốt cao đột ngột, liên tục trong 5 ngày, trên lâm sàng có biểu hiện:
+ Xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc.
+ Đau mỏi cơ.
- Xét nghiệm:
+ Bạch cầu, tiểu cầu giảm.
+ Xét nghiệm test Dengue virus NS1Ag: dương tính.

10.2. Biện luận phân biệt:

- Sốt mò:
+ Có thể sốt cao đột ngột 39-400C, tiểu cầu có thể hạ.
+ Không hợp lí: không tìm thấy vết loét, không có hạch ngoại vi, không phát ban.

- Sốt do virus khác:

+ Cúm, sởi, Rubella: không có triệu chứng của viêm long đường hô hấp trên,
không ho khạc, khám phổi bình thường.

- Não mô cầu:
+ Có sốt cao đột ngột, đau mỏi cơ, ban xuất huyết.
+ Không hợp lí: sốt nóng không rét run, ban xuất huyết không hoại tử, không có
hội chứng màng não.

11. Điều trị:

- Theo dõi nhiệt độ nếu sốt > 39°C dùng thuốc hạ sốt paracetamol 500mg/lần, cách
nhau ít nhất 4-6h, chườm mát, để bệnh nhân nằm chỗ thoáng mát và mặc quần áo
mỏng, rộng nhằm tăng thải nhiệt.
- Theo dõi, phát hiện kịp thời các dấu hiệu cảnh báo và các dấu hiệu nặng (sốc, xuất
huyết nặng, suy tạng) để xử trí kịp thời.
- Bù dịch đường uống: khuyến khích bệnh nhân uống nhiều Oresol, nước trái cây,
nước cháo loãng với muối,...
- Nghỉ ngơi, nâng cao thể trạng: ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, vitamin C,...
- Truyền khối tiểu cầu: khi số lượng tiểu cầu giảm dưới 50.000/mm3 kèm xuất
huyết nặng.
- Theo dõi Na máu:
+ Nếu từ 120-125 mmol/l: truyền tĩnh mạch NaCl 3% 500ml liểu 6-10ml/kg trong
2-3h.
+ Nếu <120 mmol/l: truyền tĩnh mạch NaCl 3% 500ml liểu 6-10ml/kg trong 1h.

12. Tiên lượng:

Bệnh nhân trẻ, không có bệnh lý kèm theo; xuất huyết nhẹ, không sốc, huyết áp ổn
định; xét nghiệm tiểu cầu không giảm quá nhiều. → tốt.

13. Phòng bệnh:

- Tuân thủ điều trị, theo dõi chặt chẽ ở bệnh viện, phát hiện kịp thời những dấu hiệu
nguy hiểm, dấu hiệu nặng
- Sau khi khỏi cần có biện pháp tránh tái nhiễm:
+ Tránh muỗi đốt bằng màn, hương muỗi, bình xịt chống muỗi, kem chống
muỗi,...
+ Diệt bọ gậy, diệt muỗi ở môi trường sống, vệ sinh môi trường, loại bỏ nước
đọng,...