BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: HUỲNH THỊ NGỌC H. Tuổi: 15 Giới tính: Nữ
2. Địa chỉ: TT. Thới Lai, huyện Thới Lai, TP. Cần Thơ
3. Họ tên cha: Huỳnh Văn T. TTHV: 9/12 Nghề nghiệp: Công nhân
4. Họ tên mẹ: Hồ Thị Th. TTHV: 9/12 Nghề nghiệp: Nội trợ
5. Ngày vào viện: 23h20 12/9/2022 tại khoa Cấp cứu
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: thở mệt
2. Bệnh sử:
2.1. Khởi phát
Bệnh khởi phát khoảng 1 tháng nay, bệnh nhi thường xuyên có biểu hiện mệt mỏi mơ
hồ, thường phải xin nghỉ học. Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhi có biểu hiện rõ ràng mệt
mỏi hơn, ăn uống nhiều mà vẫn mệt, có cảm giác khát hơn và uống nước nhiều hơn bình
thường, đi tiểu nhiều lần trong ngày (không rõ số lượng).
Buổi chiều cùng ngày nhập viện, bệnh nhi than mệt mỏi và thở mệt, người nhà không
xử trí gì chỉ để bệnh nhi nằm nghỉ. Cách nhập viện khoảng 3 giờ, bệnh nhi thở mệt nhiều
hơn, nôn nhiều lần nên được nhập viện tại TTYT huyện Thới Lai. Sau khi được xử trí bước
đầu, bệnh nhi được chuyển đến BVNĐ TP. Cần Thơ.
Thông tin giấy chuyển viện: chuyển lúc 22h20 12/9/2022
- Tình trạng tại TTYT: lừ đừ - mê, tiếp xúc chậm, HA 100/60mmHg, Glucose: 408mg%
- Xử trí: Mixtard 35 UI TDD, NaCl 0.9% 500ml LX giọt/phút
2.2. Tình trạng lúc nhập viện: 23h20 12/9/2022
- Bệnh nhi lừ đừ Xử trí
- Môi hồng nhợt/khí trời. SpO2 94% - Ngưng NaCl 0.9% (còn khoảng
- Chi ấm. CRT < 2s #250ml)
- Mạch quay rõ 107 lần/phút - Thở oxy ẩm/cannula 3l/p
- Thở nhanh sâu 32 lần/phút - NaCl 0.9% 340ml/h x 1h
- Nhiệt độ 37°C - Đặt catheter động mạch quay
- HA 110/70mmHg XN
- CN hiện tại: 34kg - TPT TBMNV
- Nôn # 5 lần - Điện giải đồ, AST, ALT, Creatinin
- Tim đều rõ - KMĐM
- Phổi thông khí đều 2 bên - TPT nước tiểu
- Bụng mềm - Siêu âm bụng cấp cứu
- Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.
Đổng tử #2.5mm, PXAS (+) đều 2 bên.
- XN: Glucose mao mạch: 29.2 mmol/L
2.3. Diễn tiến bệnh cấp cứu
Ngày giờ Diễn tiến Xử trí
12/9/2022 Thực hiện siêu âm bụng: các quai ruột
23h40 dãn ứ dịch
13/9/2022 - Bệnh nhi lừ đừ - Túi 1: NaCl 0.9% 500ml + KCl
00h20 - Môi hồng/oxy. SpO2 96% 10% 15ml => TTM 110ml/h
- Chi ấm. CRT < 2s - Atrapid 50UI + NaCl 0.9% đủ
- Mạch quay rõ 105 lần/phút. 50ml => TTM/BTTĐ 3.4ml/h (#
- Thở nhanh sâu. 0.1 UI/kg/giờ)
- Nhiệt độ 37°C
- Tim đều rõ
- Phổi thông khí đều 2 bên
- Bụng mềm
- Glucose mao mạch: 26.5 mmol/L
- KMĐM lúc 23h20 (FiO2 32%):
pH/pCO2/pO2/HCO3-/BE:
7.07/10.0/155.8/8.5/-25
01h20 - Glucose mao mạch: 20.4 mmol/L
02h20 - Glucose mao mạch: 14.2 mmol/L
03h20 - Bệnh nhi nằm yên - Túi 2:
- Môi hồng/oxy. SpO2 98% + Glucose 10% 270ml
- Chi ấm. Mạch quay rõ 90 lần/phút. + Glucose 30% 80ml
- HA 100/60mmHg + NaCl 3% 150ml
- Thở đều + KCl 10% 15ml
- Nhiệt độ 37°C => TTM 55ml/h
- Tim đều rõ
- Phổi thông khí đều 2 bên
- Bụng mềm
- Glucose mao mạch: 11.9 mmol/L
05h20 - Bệnh nhi tỉnh - Túi 1 hết => pha tiếp tục: NaCl
- Môi hồng/oxy. SpO2 98% 0.9% 500ml + KCl 10% 15ml =>
- Chi ấm. Mạch quay rõ 87 lần/phút. TTM 110ml/h
- HA 100/60mmHg
- Thở đều
- Nhiệt độ 37°C
- Tim đều rõ
- Phổi thông khí đều 2 bên
- Bụng mềm
- Glucose mao mạch: 14.8 mmol/L
 06h20 - Bệnh nhi tỉnh Chỉnh:
- Môi hồng/oxy. SpO2 98% - Túi 1: 110ml/h => 30ml/h
- Chi ấm. Mạch quay rõ 86 lần/phút. - Túi 2: 55ml/h => 80ml/h
- HA 100/60mmHg
- Thở đều
- Tim đều rõ
- Phổi thông khí đều 2 bên
- Bụng mềm
- Glucose mao mạch: 10.8 mmol/L
2.4. Tình trạng hiện tại: 07h00 13/9/2022
Bệnh nhi tỉnh, tiếp xúc được. Giảm mệt mỏi. Không khó thở. Không buồn nôn.
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân
- Sản khoa: PARA 3003, con thứ 3, sinh thường 39 tuần tuổi thai, CN lúc sinh: 2.9kg
+ Trước sinh: Mẹ chủng ngừa đầy đủ, không mắc bệnh trong quá trình mang thai. Dinh
dưỡng mẹ đầy đủ trong quá trình mang thai. Mẹ tăng 10kg quá trình mang thai.
+ Sau sinh: Bé sanh ra khóc ngay. Được chủng ngừa đầy đủ, tiêm Vitamin K. Chưa ghi
nhận bệnh lý sau sinh.
- Chưa ghi nhận mắc bệnh ĐTĐ, các nội tiết và chuyển hoá khác.
- Sụt khoảng 10kg trong 1 tháng qua.
3.2. Gia đình
- Chưa ghi nhận có người mắc bệnh ĐTĐ, các bệnh nội tiết, chuyển hoá.
3.3. Dịch tễ
- Chưa ghi nhận có người mắc bệnh lý truyền nhiễm xung quanh.
4. Khám lâm sàng: lúc 07h00 ngày 13/9/2022
4.1. Khám tổng trạng
- Bệnh nhi nằm yên, gọi mở mắt, tiếp xúc tốt
- Môi hồng/oxy. SpO2 98%
- Chi ấm. CRT < 2s. Mạch quay rõ.
- Có dấu hiệu mất nước: mắt trũng, cảm giác khát, da khô, nếp véo da mất nhanh.
- Tuyến giáp không to. Không sờ thấy hạch vùng đầu mặt cổ.
- Cân nặng 34kg, CC 155cm => BMI 14.15, gầy
- DHST: Mạch 90 l/p Nhiệt độ 37°C
HA: 100/60mmHg NT: 16 l/p
4.2. Khám tuần hoàn
- T1,T2 đều, không âm thổi, tần số 90l/p
- Mạch ngoại biên đều rõ, tần số 90l/p
4.3. Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Thở sâu đều 16 lần/phút.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Phổi không ran, thông khí đều 2 bên.
4.4. Khám tiêu hóa
- Bụng thon đều, di động theo nhịp thở, không chướng
- Có nhu động ruột # 4-5 đợt/phút
- Bụng mềm, không sờ thấy gan, lách.
4.5. Khám thần kinh
- Đồng tử tròn đều 2 bên, PXAS (+)
- Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.
4.6. Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nữ, 15 tuổi, vào viện vì thở mệt. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám ghi nhận
- Hội chứng tăng đường huyết: ăn nhiều, tăng cảm giác khát, uống nhiều nước, tiểu nhiều.
mệt mỏi suy nhược, sụt cân.
- Hội chứng tăng áp lực thẩm thấu: khát nhiều, tình trạng nhập viện lơ mơ - mê.
- Hội chứng dị hoá: sụt cân nhanh #10kg/1 tháng, mệt mỏi, suy nhược.
- Hội chứng nhiễm keton acid: nôn nhiều, tiểu nhiều, có dấu mất nước, thở sâu 16 l/p.
- Có dấu mất nước: mắt trũng, cảm giác khát, da khô.
- Tiền sử bản thân và gia đình chưa ghi nhận bệnh lý ĐTĐ, nội tiết, chuyển hoá.
6. Chẩn đoán
Nhiễm toan keton/ Đái tháo đường type 1
Phân biệt: Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu - Đái tháo đường type 2
7. Biện luận
- Nghĩ bệnh nhân mắc đái tháo đường do có hội chứng tăng đường huyết, hội chứng dị hoá,
diễn tiến bệnh có đáp ứng với điều trị insulin atrapid. Bệnh nhi 15 tuổi không béo phì,
không có tiền sử bản thân và gia đình có liên quan đến ĐTĐ, bệnh lý nội tiết, chuyển hoá,
đường huyết giảm nhanh chóng đáp ứng với liều insulin atrapid 0.1 UI/kg/giờ nên nghĩ
nhiều đến type 1. Nhưng không thể loại trừ hoàn toàn type 2, do đó cần có thêm xét nghiệm
để phân biệt.
- Nghĩ bệnh nhân nhiễm toan keton do có hội chứng nhiễm keton acid, có dấu mất nước,
trên nền bệnh nhân có đường huyết rất cao. Không loại trừ có tình trạng hôn mê tăng áp
lực thẩm thấu vì có hội chứng tăng áp lực thẩm thấu trên nền bệnh nhân có đường huyết
cao, tuy nhiên tri giác ghi nhận lừ đừ, còn tiếp xúc được, chỉ ghi nhận trên giấy chuyển
tuyến là hôn mê và đường huyết cũng chưa tăng đến ngưỡng có thể gây hôn mê 600mg%.
8. Cận lâm sàng
8.1. Đề nghị
- TPT TBMNV
- HbA1c
- Peptic C
- Khí máu động mạch
- Na+, K+, Ca2+, Cl-
- TPT nước tiểu
8.2. Kết quả CLS đã có
- TPT TBMNV (lúc nhập viện)
SLHC: 5 x 1012/L SLBC: 12.41 x109/L SLTC: 366 x109/L
Hb: 140 g/L Neu: 78%
Hct: 0.439 Eos: 0%
MCV: 87.8 fl Baso: 0.6%
MCH: 28 pg Mono: 3.7%
MCHC: 319 g/l Lympho: 17.7%
=> Chưa ghi nhận vấn đề đáng lo ngại
- Khí máu động mạch:
23h20 12/9/2022: pH/pCO2/pO2/HCO3-/BE: 7.07/10.0/155.8/8.5/-25
08h20 13/9/2022: pH/pCO2/pO2/HCO3-/BE: 7.25/20.0/147.5/12.8/-16.4 => ổn hơn
- Creatinin máu (nhập viện): 88.2 micromol/L
- Glucose máu (nhập viện): 33.3 micromol/L
- AST/ALT (nhập viện): 13.7/10.7 UI/L
- Điện giải đồ (nhập viện): Na+/K+/Cl-:128.1/3.74/94.8
08h20 13/9/2022 Na+/K+/Cl-: 126.0/3.24/102.2 => K+ xu hướng giảm
- HbA1c: 19.45%
- TPT nước tiểu (nhập viện):
Tỉ trọng: 1.025
pH: 5.5
BC: 15/µL (<10)
HC: 200/µL (<5)
Protein: 0.3 g/L (<0.1)
Glucose: 28mol/L (<0.84)
Keton: 7.8mmol/L (<5)
Protein: 100 mg/dL
=> Nhiễm keton niệu.
9. Chẩn đoán hiện tại
Nhiễm toan keton/ Đái tháo đường type 1
10. Điều trị hiện tại
- Ngưng thở oxy
- Mắc monitor theo dõi điện tim
- Atrapid 50UI + NaCl 0.9% đủ 50ml => TTM/BTTĐ 3.4ml/h (# 0.1 UI/kg/giờ)
- Túi 1: NaCl 0.9% 500ml + KCl 10% 15ml => TTM 30ml/h
- Túi 2: Glucose 10% 270ml + Glucose 30% 80ml + NaCl 3% 150ml + KCl 10% 15ml
=> TTM 80ml/h
11. Tiên lượng
- Gần: khá, toàn trạng tốt hơn, có đáp ứng với điều trị tích cực.
- Xa: trung bình, bé đang lứa tuổi phát triển, khó kiểm soát đường huyết; ảnh hưởng đến
sự phát triển tâm sinh lý, thần kinh.
12. Dự phòng
- Duy trì dinh dưỡng ổn định hàng ngày, nhất là carbohydrate
- Điều trị insulin đúng theo hướng dẫn của bác sĩ
- Kiểm soát cân nặng hợp lý
- Chế độ ăn ổn định về thời gian