BỆNH ÁN NHI KHOA

THÀNH PHẦN BỆNH ÁN

• Hành chánh • Tóm tắt bệnh án

• Bệnh sử • Chẩn đón và biện
• Diễn tiến bệnh phòng luận
• Tiền sử • Cận lâm sàng
• Tình trạng hiện tại • Chẩn đoán xác định
• Khám lâm sàng • Điều trị
• Tiên lượng
• Dự phòng
 PHẦN HÀNH CHÁNH
• Họ và Tên: . . . . . Tuổi (tháng < 5 tuổi): . . . Giới tính: . . .
• Địa chỉ:………………………………………………………..
• Họ tên cha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tuổi: . . . . . .
Nghề nghiệp: . . . .
• Họ tên mẹ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tuổi: . . . . . .
Nghề nghiệp: . . . .
• Số
 PHẦN CHUYÊN MÔN
• Ngày vào viện:
• Lý do vào viện: triệu chứng chính làm bệnh nhân phải đi
khám và nhập viện. Thông thường không quá 2 triệu
chứng.
 BỆNH SỬ
 Từ lúc khởi phát triệu chứng đầu tiên cho đến lúc nhập
viện
 Nếu bệnh sử ngắn: nên ghi diễn tiến từng ngày.
 Nếu bệnh sử kéo dài: nên ghi diễn tiến theo từng giai
đoạn.
 Nếu bệnh nhân đã được nằm điều trị ở tuyến trước: cần
tóm tắt các triệu chứng diễn tiến của tuyến trước kèm
theo các thuốc điều trị chính yếu
 Tình trạng lúc nhập viện: Ghi các triệu chứng chính yếu
khi bệnh nhân nhập viện.
 DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG
 Ghi các triệu chứng chính yếu của bệnh:
 Nếu thời gian nằm viện ngắn: nên ghi diễn biến theo
từng ngày.
 Nếu thời gian nằm viện dài: nên ghi tóm tắt theo từng
giai đoạn của bệnh.
 TIỀN SỬ
 Bản thân
 Sản khoa
 Dinh dưỡng
 Chủng ngừa
 Bệnh tật
 Phát triển thể chất, tâm thần, vận động
 Gia đình
 Môi trường xã hội
 TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI

• Ghi lại các triệu chứng cơ năng đang diễn tiến lúc khám
(hoặc 24 giờ tính đến lúc khám).
 KHÁM LÂM SÀNG
1. Tổng quát
- Tổng trạng, cân nặng.
- Các dấu hiệu sinh tồn.
- Da + niêm mạc.
2. Hệ tuần hoàn
3. Hệ hô hấp
4. Hệ tuần hoàn
5. Hệ tiết niệu - sinh dục
6. Hệ thần kinh
7. Hệ cơ, xương, khớp
8. Tai, mũi, họng, mắt
 TÓM TẮT BỆNH ÁN

 Từ các triệu chứng cơ năng và thực thể

 Tiền sử và bệnh sử
 Khám lâm sàng
 Tổng hợp thành các hội chứng.
 CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN

1. Chẩn đoán
- Chẩn đoán sơ bộ.
- Chẩn đoán phân biệt (bệnh, nguyên nhân gây
bệnh,…).
2. Biện luận
- Biện luận từng phần cho mỗi chẩn đoán sơ bộ và
chẩn đoán phân biệt.
 CẬN LÂM SÀNG
 Cận lâm sàng đề nghị.
 Cận lâm sàng đã có.
 Phải biện luận cận lâm sàng.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BỆNH VÀ CHẨN
ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

1. Chẩn đoán xác định bệnh

2. Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh.
 ĐIỀU TRỊ

• Điều trị nguyên nhân, điều trị đặc hiệu.

• Điều trị triệu chứng
 TIÊN LƯỢNG
• Tiên lượng ngắn hạn
• Tiên lượng trung hạn
• Tiên lượng dài hạn
 PHÒNG BỆNH
• Căn cứ vào tình trạng bệnh tật cụ thể của bệnh nhân
• Phòng bệnh theo từng cấp
"XIN CHÂN THÀNH
CẢM ƠN!"