Nhóm 9 - Tổ 3 D5K5

CASE LÂM SÀNG

VIÊM PHỔI MẮC TẠI CỘNG ĐỒNG
Trần Thị Thanh Hoa
Trần Thị Hòa
Đỗ Thị Hoài
Nguyễn Thu Hồng
Vũ Việt Hồng

Học viện Y Dược học Cổ Truyền Việt Nam

 Trần Thị Thanh Hoa
Nhóm trưởng
Tóm tắt bệnh án, tổng quan, quy trình O

Đỗ Thị Hoài
Quy trình A (A.1: Nguyên nhân nguồn gốc bệnh lý

PHÂN CÔNG NHIỆM VỤ Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị)

Trần Thị Hòa

Quy trình A(A.2: Phân tích sử dụng thuốc trên BN )

Nguyễn Thu Hồng

Quy trình P

Vũ Việt Hồng
Quy trình S, làm Power point
 • Tổng quan

• Tóm tắt hồ sơ bệnh án

• Thông tin chủ quan – S

MỤC LỤC • Bằng chứng khách quan - O

• Kế hoạch điều trị - P

• Phân tích đơn thuốc

• Theo dõi điều trị

 ĐỊNH NGHĨA

TỔNG QUAN Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng
của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm
viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ
chức kẽ của phổi.

BIỂU HIỆN
Viêm phổi thùy, viêm phổi đốm hoặc viêm phổi không điển hình.

ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn
thương mô kẽ trên phim X quang phổi.

NGUYÊN NHÂN
Vi khuẩn, vi rút, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực
khuẩn lao.
Một số hình ảnh về viêm phổi mắc phải cộng đồng
 PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO S.O.A.P

S O A P
Thông tin chủ Bằng chứng Đánh giá tình trạng Kế hoạch điều trị
quan khách quan bệnh nhân
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
• Đạt hiệu quả lâm sàng
• Giảm tử vong
• Tránh kháng thuốc

=> Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp cho

bệnh nhân là quan trọng nhất, quyết định nhất
đến hiệu quả điều trị
 TÓM TẮT BỆNH ÁN
DIỄN BIẾN BỆNH
Bệnh nhân nam 68 tuổi, vào viện vì triệu chứng ho khó thở, sốt kéo dài
Qua thăm hỏi và khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng sau:
• Ho có đờm đặc, màu trắng đục.
• Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, môi khô lưỡi bẩn.
• Tiền sử tăng huyết áp, đang uống thuốc hàng ngày.
Ngày vào viện: 12/01/2018
Ngày làm bệnh án: 14/01/2018
Chẩn đoán lúc vào viện: viêm phổi
Chẩn đoán sau cùng: viêm phổi mức độ nặng
THÔNG TIN CHỦ QUAN – S

b, Tiền sử người
a, Bệnh sử:
bệnh
THÔNG TIN CHỦ QUAN – S
a, Bệnh sử:
Cách đây ba ngày, bệnh nhân có cảm giác khó thở, sốt cao và liên tục về đêm kèm theo hiện
tượng nôn ói ra thức ăn. Khi ho bệnh nhân khạc đờm màu trắng đục. Người bệnh có tự mua
thuốc uống – không rõ loại nhưng sốt và ớn lạnh không thuyên giảm. Khi có hiện tượng sốt
cao kéo dài, bệnh nhân được người thân chuyển vào bệnh viện để điều trị.

Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh nhân khó thở cả hai thì, da niêm mạc nhợt nhạt, mệt mỏi, ăn uống kém, môi khô lưỡi
bẩn. Huyết áp 140/80 mmHg, nhịp thở 32 lần/phút, Sp02 88 %
THÔNG TIN CHỦ QUAN – S
a, Bệnh sử:
Diễn tiến quá trình điều trị:
Ngày 1, 2:
Toàn trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, khó thở, ăn uống không được, thường xuyên than
tức ngực, ho nhiều, sốt cao kéo dài.
Ngày 3,4:
Bệnh nhân bắt đầu có cảm giác thèm ăn, cơn ho giảm, hạ sốt, tiểu tiện bình thường; vẫn còn
đờm trắng đục khi ho.
Ngày 5,6:
Bệnh nhân không còn tức ngực, đờm giảm, tinh thần thoải mái.
Tình trạng hiện tại: Hết khó thở, hết ho và giảm khạc đờm, ăn uống được, tiểu bình thường.
Da niêm mạc hồng.
THÔNG TIN CHỦ QUAN – S
b, Tiền sử người bệnh
– Gia đình: Bố cao huyết áp, mẹ bình thường
– Bản thân:
Cách đây ba năm bệnh nhân có hiện tăng huyết áp. Đã điều trị và uống thuốc hàng ngày.
Mổ sỏi mật cách đây 6 năm. Bệnh nhân không uống rượu, không hút thuốc lá.
BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN – O

a, Kết quả thăm khám lâm sàng

b, Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng

c, Kết quả chuẩn đoán

d, Điều trị
BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN – O
a, Kết quả thăm khám lâm sàng:

Toàn thân Chỉ số sinh tồn (thiếu)

•BN tỉnh, tiếp xúc tốt •Mạch: 85 lần/phút
•BN sốt, ho nhiều, khạc đờm màu rỉ sắt •BMI: 22,3
•BN khó thở cả hai thì, da niêm mạc nhợt nhạt, •Huyết áp: 140/80 mmHg
mệt mỏi, ăn uống kém, môi khô lưỡi bẩn, không •Nhịp thở: 32 lần/phút
phù, không xuất huyết dưới da •Cân nặng: 63 kg
•Thể trạng bình thường •Nhiệt độ: 39 độ C
•Không tuần hoàn bảng hệ, tuyến giáp không to, •SpO2: Sp02 88 %
không có hiện tượng ngón tay dùi trống.
BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN – O
b, Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng
Công thức máu (thiếu):
CRP: 166.15 mg/l => Tăng cao (bình thường < 7mg/L)
X – Quang phổi: Hình mờ đậm không đồng nhất thùy dưới phổi trái. Bóng tim không to
ECG: Nhịp xoang tần số 95 lần/phút
BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN – O
b, Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng

Sinh hóa: bình thường

BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN – O

KẾT QUẢ CHUẨN ĐOÁN: viêm phổi mức độ trung bình

BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN – O
d, Điều trị
Nguyên tắc điều trị.
·Ngừng hút thuốc lá
·Dẫn lưu đờm
·Liệu pháp oxy đường thở
·Thuốc giãn phế quản
·Sử dụng kháng sinh
·Corticoid
BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN – O
d, Điều trị
Chế độ: Thuốc điều trị
·Nghỉ ngơi tại giường, tránh hoạt động ·Cefixime 1,5g x 2 lọ TM chia 2 lần
gắng sức ·Berodual 2 xịt/lần x 4 lần
·Bổ sung chế độ ăn uống phù hợp ·Prednisolone 5mg x 6 viên, uống sáng 4 viên,
·Tập thở : tập hít sâu, thở bằng cơ hoành, chiều 2 viên
thổi bóng ·Solmux 500mg x 2 viên uống chia 2 lần
·Thở oxy 1,5lit/phút x 15-20 h/ngày
Chuyển sang sử dụng kháng sinh khi
tình trạng bệnh nhân đã đỡ hơn.
BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN – O
d, Điều trị
Thuốc điều trị
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN – A
Thêm lời giải thích ngắn gọn để làm rõ ý.

• Các vấn đề bệnh nhân gặp phải.

• Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị

Nguồn: Quyết định số 4815/QĐ-BYT ngày 20 tháng 11 năm 2020 ( Hướng dẫn chuẩn đoánQuay
và lại
điều trị viêm
Trang Chương trình
phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn)
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN – A
Thêm• lờiCác
giải thích
vấn đềngắnbệnh
gọn để làm rõ
nhân ý.
gặp phải

Bệnh nhân nam, 68 tuổi, có các yếu tố:

Cách đây ba ngày, bệnh nhân có cảm giác khó thở, sốt cao và liên tục về đêm kèm theo hiện
tượng nôn ói ra thức ăn. Khi ho bệnh nhân khạc đờm màu trắng đục.
Người bệnh có tự mua thuốc uống – không rõ loại nhưng sốt và ớn lạnh không thuyên giảm.
Khi có hiện tượng sốt cao kéo dài, bệnh nhân được người thân chuyển vào bệnh viện để điều
trị.
Khi nhập viện, khó thở cả hai thì, da niêm mạc nhợt nhạt, mệt mỏi, ăn uống kém, môi khô lưỡi
bẩn. Huyết áp 140/80 mmHg, nhịp thở 32 lần/phút, SpO2 88 % (thường gặp trong viêm phổi
nhiễm khuẩn)
Quay lại Trang Chương trình
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN – A
Thêm lờivấn
1. Các giải thích ngắn gọn
đề bệnh nhânđể gặp
làm rõphải
ý.

Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, môi khô lưỡi bẩn.

Tiền sử tăng huyết áp, đã uống thuốc điều trị.
Khám lâm sàng: Ho nhiều, khạc đàm trắng đục, lượng 50ml/ngày. Khó thở, TST 32 lần/ phút, khó
thở cả hai thì, khó thở tăng lên khi hoạt động nhiều, sinh hoạt khó khăn.
Lồng ngực cân đối theo nhịp thở, có sự co kéo nhẹ các cơ hô hấp phụ.
Gõ trong, rì rào phế nang giảm, rale ẩm.
Sờ: Rung thanh đều cả hai bên phổi.
CRP: 166.15 mg/l => Tăng cao (Dấu ấn viêm)
X – Quang phổi: Hình mờ đậm không đồng nhất thùy dưới phổi trái ( tổn thương phế nang)
Quay lại Trang Chương trình
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN – A
Thêm lời giải thích ngắn gọn để làm rõ ý.
2. Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị

Sau khi bệnh nhân nhập viện được nghi ngờ là mắc viêm phổi mắc phải cộng đồng cần điều trị
phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ngay từ đầu.
Sau khi có kết quả cận lâm sàng để chắc chắn bị viêm phổi. Dựa vào kết quả cận lâm sàng để chẩn
đoán mức độ nặng VPMPCĐ.
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN – A
2. Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị
Thêm lời giải thích ngắn gọn để làm rõ ý.

Thang điểm CURP-65 của BTS

-Các chỉ số trong thang điểm:
+ Confusion – Lú lẫn;
+ Uremia – Ure máu > 7 mmol/L;
+ Respiratory rate – Tần số thở > 30 lần/phút;
+ Blood pressure – Huyết áp < 90/60 mmHg;
+ Age – Tuổi > 65.
-Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phối như sau:
Nhóm 1: 0-1 điểm → Điều trị ngoại trú
Nhóm 2: 2 điểm → Điều trị nội trú ngắn hạn hoặc điều trị ngoại trú có kiểm soát
Nhóm3: 3-5 điểm → Điều trị nội trú. Điều trị tại khoa ICU cho nhóm 3 nhưng có điểm CURB-65
Quay lại Trang Chương trình
từ 4-5 điểm
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN – A
2. Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị
Thêm lời giải thích ngắn gọn để làm rõ ý.

=> Tổng điểm: 2 điểm ( Nhóm 2: 2 điểm)

=> Thuộc nhóm bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình, nhập viện nằm tại khoa hô hấp
Quay lại Trang Chương trình
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN – A
Thêm lời giải thích ngắn gọn để làm rõ ý.
2. Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị

Tiêu chuẩn PSI khá phức tạp và không có đủ thông số cận Lâm Sàng nên không được áp dụng
trong trường hợp này.

Sau khi chẩn đoán được mức độ nặng của VPMPCĐ. Cần đưa ra phác đồ điều trị phù hợp ( giữ
nguyên điều trị kháng sinh kinh nghiệm ban đầu hoặc điều trị xuống thang)

Quay lại Trang Chương trình

P. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc: Đơn thuốc

- Điều trị triệu chứng: Thuốc giãn phế
quản
- Dẫn lưu đờm
- Liệu pháp oxy đường thở
- Thuốc giãn phế quản
- Sử dụng kháng sinh
- Corticoid
- Cefixime 1,5g x 2 lọ TM chia 2 lần
- Berodual 2 xịt/lần x 4 lần
- Prednisolone 5mg x 6 viên, uống sáng 4
viên, chiều 2 viên
- Solmux 500mg x 2 viên uống chia 2 lần
 P. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
1.Cefixime:

• Loại thuốc: Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3

• CĐ: Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng thể nhẹ và vừa, Viêm phế quản cấp và mạn , Viêm
họng và amidan, viêm tai giữa, viêm thận-bể thận, viêm tiết niệu.
• CCĐ: Người bệnh có tiền sử quá mẫn với cefixim hoặc với các kháng sinh nhóm
cephalosporin khác, người có tiền sử sốc phản vệ do penicilin.
• ADR: Đau đầu , chóng mặt, bồn chồn, mất ngủ, mệt mỏi ban đỏ, mày đay, sốt do thuốc, ỉa
chảy, giảm tiểu cầu, bạch cầu, suy thận cấp, viêm gan và vàng da.
• (tài liệu tham khảo: Dược thư)
 P. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
1.Cefixime:

Theo Bộ Y tế (2020), về việc ban hành “ Hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn”
Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình, nội trú, không nằm ICU
-Quinolone hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin)
-Beta-lactam +/- ức chế betalactamase: (cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/amoxillin + clavulanic acid/subactam.
Ertapenem) + macolide/quinolone TTM.(Những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P.aerusinosa cần chọn những
betalactam chống Pseudomonas.
ð Việc lựa chọn kháng sinh cefixime là hợp lý nhưng cần kết hợp thêm với quinolone hay macrolide TTM.
Bàn luận: do trên thị trường không có chế phẩm cefixim 1,5g nên ta có thể thay thế bằng cefotaxim 1-2g mỗi 8h
hoặc ceftriaxon 1-2g mỗi 24h hoặc ceftazidim 2g mỗi 8h. Kết hợp thêm kháng sinh nhóm macrolid như
clarithromicin 500mg mỗi 12h hoặc kết hợp vs kháng sinh nhóm quinolone như moxifloxacin 400mg mỗi 24h ( theo
phụ lục 1,” Hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng”)
 P. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
2. Berodual
• Thành phần: 21 mcg ipratropium bromide , 50 mcg fenoterol hydrobromide
• CĐ: là một thuốc giãn phế quản để phòng ngừa và điều trị các triệu chứng trong bệnh tắc nghẽn
đường hô hấp mạn tính với hạn chế luồng khí có hồi phục như hen phế quản và đặc biệt viêm phế
quản mạn có hoặc không có khí phế thũng. Nên cân nhắc điều trị kết hợp với thuốc kháng viêm cho
những bệnh nhân hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đáp ứng với steroid.
• CCĐ: Quá mẫn với fenoterol hydrobromide hoặc các chất giống atropine hoặc với bắt kỳ tá dược
nào của thuốc, chống chỉ định ở những bệnh nhân cơ tim phi đại tắc nghẽn và loạn nhịp nhanh.
ADR: ho, khô miệng, đau đầu, run, viêm họng, buồn nôn, chóng mặt, khó thở, nhanh nhịp tim, đánh
trống ngực, nôn, tăng huyết áp tâm thu và bồn chồn.
 P. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

2. Berodual
Liều dùng:
• Điều trị ngắt quãng và kéo dài (đối với hen, BERODUAL bình xịt định liều chỉ nên sử dụng dựa
theo nhu cầu)
• 1-2 nhát xịt cho mỗi lần dùng, tối đa 8 nhát xịt mỗi ngày.
• Chỉ nên dùng BERODUAL bình xịt định liều cho trẻ em theo chỉ định của bác sĩ và dưới sự giám
sát của người lớn.
• Nên hướng dẫn bệnh nhân sử dụng bình xịt định liều đúng cách để đảm bảo điều trị hiệu quả (xem
Hướng dẫn sử dụng).
=> liều dùng hợp lý
(tài liệu tham khảo: drugbank.vn)
 P. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
3. Prednisolone
• Liều dùng: 5mg x 6 viên, uống sáng 4 viên, chiều 2 viên
• Đây là 1 loại corticoide, được chỉ định trong một số bệnh, hoặc được dùng vì tác dụng
chống viêm.
• Prednisolon được chỉ định khi cần đến tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch.
Hướng dẫn điều trị của ATS/IDSA (2019) khuyến cáo không nên sử dụng corticosteroid
như một thuốc bổ trợ trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng và viêm phổi do
virus cúm, ngoại trừ bệnh nhân có các tình trạng bệnh lý khác cần sử dụng thuốc này như
hen phế quản, COPD hoặc bệnh tự miễn. Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn,
virus, ký sinh trùng, nấm nên trong các trường hợp này không sử dụng.
 P. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
4. Solmux (500mg x 2 viên uống chia 2 lần)
• Hoạt chất : Carbocystein 500mg + Salbutamol 2mg
• Carbocystein là hoạt chất có tác dụng giúp giảm lượng dịch nhầy đường hô hấp. Hoạt chất còn giúp tiêu chất
nhầy, loãng đờm hiệu quả, do đó giúp người bệnh khạc đờm dễ dàng hơn, loại bỏ dịch nhờn có mặt trong đường
hô hấp. Thuốc thường được sử dụng cho các trường hợp bị ho đờm do bệnh hô hấp mãn tính. Ngoài ra,
Carbocistein còn giúp kháng khuẩn, tiêu diệt virus gây bệnh, từ đó giảm tình trạng nhiễm trùng ở đường hô hấp.
• Salbutamol là thuốc chủ vận chọn lọc trên receptor β2-adrenergic. Receptor này có nhiều trên cơ trơn khí phế
quản có tác dụng giãn cơ trơn khí phế quản.
• Nhờ các thành phần trên, thuốc Solmux Broncho viên có tác dụng là:
• Giảm ho đàm, loãng đờm nhanh chóng.
• Giảm khó thở trong các bệnh lý hô hấp.
• Trong TH này BN có khó thở , tức ngực, ho nên sử dụng thuốc này trong phác đồ điều trị là phù hợp
 P. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
5. Chế độ dinh dưỡng và sinh hoạt cho bệnh nhân
 Bệnh nhân cần có lối sống sinh hoạt lành mạnh
 Tránh xa thuốc lá, rượu bia, các chất kích thích…
 Tránh môi trường ô nhiễm, hút thuốc thụ động (Khói thuốc lá)
 Tập thở sâu, thở đều, thể dục liệu pháp.
 Không tự ý sử dụng thuốc kháng sinh khi không có đơn thuốc
từ bác sĩ chuyên khoa.
 P. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

Bổ sung chế độ ăn uống phù hợp Tập thở: tập hít sâu, thở bằng cơ hoành, thổi bóng Nghỉ ngơi tại giường, tránh hoạt động gắng sức
 P. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
1. Bệnh nhân khi nhập viên có tiền sử HA và chỉ số HA khá cao nên cần khai thác xem BN đã
sử dụng thuốc HA trong ngày chưa nếu chưa cần bổ sung
2. Bệnh nhân khi nhập viên có sốt nên cần dùng hạ sốt Paracetamol 500mg ngày uống 1 viên
/lần x 2 lần/ngày
Xin chân thành cảm ơn cô và các bạn
đã lắng nghe!