BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: Hà Thị Yến Tuổi: 57 Giới: Nữ
Địa chỉ: Tân Hiệp- Biên Hòa – Đồng Nai
Nghề nghiệp: Công nhân
Nhập viện: 9 giờ 20 ngày 02/03/2023
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Khó thở
2. Bệnh sử :
Bệnh khoảng 10 ngày
- N1-3: Bệnh nhân sốt nhẹ về đêm, không lạnh run, không vã mồ hôi, không
đau nhức cơ, không ho, không đau ngực, không khó thở.
- N4-7: Bệnh nhân vẫn sốt nhẹ, khó thở từng cơn 15-20 phút, tự hết, khó thở 2
thì, không liên quan gắng sức, không liên quan tư thế, kèm cảm giác mệt mỏi,
chán ăn. Các cơn khó thở ngày càng nhiều và kéo dài hơn. Bệnh nhân ho đàm
trắng đục, không khò khè, không đau ngực, không phù.
- N7-10: Bệnh nhân khó thở nhiều, cơn kéo dài, không liên quan tư thế, không
đau ngực, ho đàm trắng đục, khó khạc đàm=> Nhập viện bệnh viện Đa Khoa
Đồng Nai
Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Sinh hiệu: M 120 l/p, HA 130/70 mmHg, NT 26 l/p, T 37oC
- Thở co kéo cơ hô hấp phụ
SpO2 90%
- Niêm hồng nhạt
- Môi khô lưỡi dơ
- Tim rõ, phổi rale ngáy 2 bên
Diễn tiến bệnh phòng:
Từ 02/03- 05/03: Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, bớt khó thở , còn ho đàm trắng đục,
không đau ngực, không khò khè, không sốt
Tình trạng hiện tại
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt , còn khó thở , còn ho đàm trắng đục
3. Tiền căn

1
a. Bản thân:

Nội khoa:
- THA 7 năm, điều trị Amlodipin 5mg/ngày, HA cao nhất 150 mmHg, HA dễ
chịu 120mmHg
- Dãn tĩnh mạch chi dưới 2 bên 4 năm điều trị Daflon, huyết khối tĩnh mạch chi
dưới 1 năm điều trị aspirin 2 tuần, chưa siêu âm kiểm tra lại
- Chưa ghi nhận tiền căn hen phế quản, suy tim

Thói quen sinh hoạt:

- Thường xuyên đi bộ, vận động, tập thể dục 3 lần/tuần
- Ăn nhạt
- Không hút thuốc lá
- Không tiếp xúc gia cầm bệnh hoặc người bị cúm

Dị ứng:
- Dị ứng tôm cua
- Không ghi nhận dị ứng thuốc
- Không ghi nhận viêm mũi dị ứng, viêm da dị ứng

Sản khoa:
- PARA: 1001
- Mãn kinh 3 năm, không sử dụng các thuốc chưa hormon nội tiết

b. Gia đình:
- Mẹ ruột bị bệnh tim không rõ
4. Khám lâm sàng : sau 03 ngày nhập viện ( 05/03/2023)
a. Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu: mạch 74 l/ph, HA 120/70 mmHg, nhịp thở 20 l/ph, nhiệt độ 37oC,
SpO2 95%/canula 4l/p)
- Thể trạng trung bình, cân nặng 52 kg, chiều cao 1.53m, BMI 22.2 (sụt 4kg
trong quá trình bệnh)
- Da niêm hồng nhạt
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Không phù
b. Khám tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ

2
 - Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V trên đường trung đòn trái
- Tim đều, T1, T2 đều rõ.
c. Khám hô hấp:
Lồng ngực cân đối
Không co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh đều 2 bên
Gõ vang
Rale ngáy 2 bên phổi, Rale nổ 2 đáy
d. Khám tiêu hóa
- Cân đối, không u sẹo, di động theo nhịp thở
- Nhu động ruột 6 l/ph
- Không âm thổi vùng bụng
- Gõ trong
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú
- Gan, lách không sờ chạm
- Nghiệm pháp ấn gan phồng cảnh (-)
- Chạm thận (-)
e.Khám tiết niệu:
- Chạm thận (-)
Tiểu qua sonde, nước tiểu vàng
f. Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 57 tuổi, nhập viện vì khó thở:
Bệnh nhân có các vấn đề sau:
Suy hô hấp cấp : Khó thở từng cơn, 2 thì, không liên quan gắng sức, tư thế
Thở co kéo cơ hô hấp phụ
Tần số thở 26 l/p , SpO2; 90%

Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới : Ho đàm trắng đục

Sốt nhẹ về đêm
Môi khô lưỡi dơ
Rale nổ, rale ngáy 2 bên
Dãn tĩnh mạch chi dưới + huyết khối tĩnh mạch chi dưới
THA
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng, biến chứng suy hô hấp cấp/ THA – Dãn
tĩnh mạch chi dưới
3
7. Chẩn đoán phân biệt:
Lao phổi, biến chứng suy hô hấp cấp/ THA – Dãn tĩnh mạch chi dưới
Cúm, biến chứng suy hô hấp cấp/ THA – Dãn tĩnh mạch chi dưới
8. Biện luận:
- Viêm phổi: bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới, trước đây chưa
từng nhập viện,-> nghĩ nhiều Viêm phổi cộng đồng, mức độ nặng
- Lao: bệnh nhân sốt nhẹ về đêm, mệt mỏi, ăn kém, sụt 4kg, nhưng bệnh diễn
tiến nhanh => ít nghĩ nhưng không loại trừ vì Việt Nam là vùng dịch tễ lao
- Cúm: bệnh nhân khó thở diễn tiến nhanh, tuy không có các dấu hiệu nhiễm
siêu vi như đau mỏi cơ, hắt hơi sổ mũi, không có tiếp xúc với gia cầm bệnh và
người bị cúm trước đó => ít nghĩ nhưng không loại trừ
9. Đề nghị CLS:
a. Viêm phổi:
đề nghị: - X-quang ngực thẳng
- CTM
- CRP
- soi tươi đàm
- nhuộm gram
- cấy đàm + kháng sinh đồ
b. Lao:
đề nghị làm AFP đàm, AFP dịch dạ dày, AFP dịch rửa phế quản, PRC lao
c. Bệnh nhân tiền sử THA- dãn tĩnh mạch chi dưới
- chức năng đông máu
- BUN, creatinin, AST, ALT, Ion đồ
- Glucose máu
- ECG
- Siêu âm tĩnh mạch chi dưới

10. Kết quả CLS:

a. Công thức máu:
02/03 03/03 04/03 05/03
RBC 4.23 3,69 3.41 3.74 T/L
HGB 114 100 93 97 g/L
HCT 36.1 31.3 29.2 32.4 %
WBC 25.8 21.8 17.9 11.5 G/L
%NEU 90.7 87.2 87.4 81.4 %
%LYM 3.1 6.0 5.5 10.9 %
PLT 428 473 465 551 G/L
=> Đề nghị XN tìm máu ẩn trong phân
4
b. Sinh hoá:
02/03 05/03
Đường huyết 139 162 mg/dL
HbA1C 7.64 %
ALT 211 U/L
AST 139 U/L
BUN 15 mg/dL
Creatinin 0.44 mg/dL
eGFR 112 ml/ph/1.73m2 da
Na+ 131 mmol/L
K+ 4.3 mmol/L
Cl- 96 mmol/L
CRP 234.1 mg/L
=> Chẩn đoán ĐTĐ2
c. X-quang ngực thẳng: 02/03: Tổn thương phế nang 2 phổi, vài nốt tổn thương
1/3 trên 2 phổi
05/03: Tổn thương phế nang 2 phổi

5
Siêu âm tĩnh mạch chi dưới:
Hệ tĩnh mạch 2 chi dưới không dãn, còn mềm mại, dễ đè xẹp, không có huyết
khối trong lòng, không có thông nối động tĩnh mạch
ECG:Nhịp xoang , 74 lần / phút

Nội soi phế quản:

Chảy máu S1 phế quản trái
Lấy dịch rửa phế quản làm XN: AFP, PRC lao, tế bào, cấy vi trùng + BK + nấm
Kết quả: Dịch không tế bào ác tính, PCR lao (-), AFP (-)
=> Loại trừ Lao
11. Chẩn đoán xác định:
Viêm phổi cộng đồng , mức độ nặng, biến chứng suy hô hấp cấp/ THA – ĐTĐ 2
12. Điều trị:
a. Mục tiêu:
- Hỗ trợ hô hấp
- Điều trị nguyên nhân
- Điều trị nâng đỡ: dinh dưỡng, cân bằng nước điện giải

b. Điều trị cụ thể:

- Oxy liệu pháp: oxy canula
- Kháng sinh:
• Colistin 2MUI 1 lọ + NaCl 0.9% x 3 TTM XX g/p
• Vancomycin 1g 1 lọ + NaCl 0.9% x 2 TTM XXX g/p
• Sulperazol 1g 4 lọ x 2 TMC
6
- Ventolin 5mg 1 tép + Pulmicort 0.5mg 1 tép x 3 phun khí dung
- Acetyl cystein 0.2g 1 gói x 3 uống
13. Tiên lượng
- gần: trung bình vì bệnh nhân đáp ứng với điều trị
- xa: trung bình
14.dự phòng
- ăn uống đầy đủ dinh dưỡng
- uống thuốc theo toa đầy đủ