Họ và tên: Huỳnh Minh Thư

MSSV: 1811544585
Nhóm 12 – Đại học Nguyễn Tất Thành

BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP

I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên BN: NGUYỄN MINH QUANG
- Giới: Nam
- Năm sinh: 1953 (69 tuổi)
- Địa chỉ: 240/4 Nguyễn Thượng Hiền, Quận Phú Nhuận, TP HCM
- Nghề nghiệp: thợ sơn nước – hiện đã nghỉ
- Thời gian nhập viện: 24/06/2022
- Thời gian làm bệnh án: 8h00 14/06/2022
- Giường 35

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở giờ thứ 1

III. BỆNH SỬ: Theo lời bệnh nhân khai:

Bệnh nhân khai, cách nhập viện 1 tuần BN cảm thấy khó thở xuất hiện
vào nửa đêm về sáng, mỗi đêm khoảng 1-2 cơn, với tính chất: khó thở liên
tục nhiều thì thở ra, có tiếng khò khè ở cổ họng, BN phải ngồi dậy há miệng
để thở kèm vã mồ hôi, xịt Berodual 2 nhát thì giảm khó thở. Ngoài cơn BN
khó thở nhẹ .
Cách nhập viện 15 phút, bệnh nhân đang ngồi (tìm thêm yếu tố thúc
đẩy: sau khi ăn cơm, sau khi cười lớn, sau khi thay đổi tâm trạng, sau khi
khạc đàm…) thì đột ngột thấy khó thở liên tục thì thở ra, bệnh nhân xịt 2 nhát
Berodual thì không giảm khó thở nhập viện BVNDGĐ
Trong quá trình bệnh, BN thường xuyên ho khạc đàm loãng, trắng đục,
lượng ít, không lẫn máu, nằm đầu cao khi ngủ, không đau ngực, không đau
đầu, không sốt, không buồn nôn, không nôn, ăn uống kém, không nghẹt mũi,
không sổ mũi, không chảy mũi, tiểu vàng trong, không gắt buốt, tiêu phân
vàng đóng khuôn, BN đi bộ #500m thì khó thở, không ghi nhận phù chân,
không ghi nhận thay đổi cân nặng

IV. TIỀN CĂN

1. Bản thân
a. Nội khoa
- Viêm da cơ địa: chNn đoán 10 năm trước tại BV Da liễu, sử dụng kem
 dưỡng và thuốc bôi ngứa (không rõ loại)
- COPD nhóm D được chNn đoán cách đây 6 năm tại BVND GĐ. Đang
điều trị dự phòng Seretide 25/250 sáng 2 nhát, chiều 2 nhát, cắt cơn
bằng Berodual 10ml xịt 2 nhát khi khó thở. Bệnh nhân nhập viện 6 lần
với tình trạng khó thở trong 12 tháng nay, lần nhập viện gần nhất cách
đây 2 tuần, BN sử dụng thuốc dự phòng không đầy đủ
- Đã tiêm 3 mũi vacxin covid-19. Chưa mắc covid – 19
- Chưa ghi nhận tiền căn lao phổi, bệnh lý tim mạch, bệnh lý tiêu hóa,
bệnh lý thận niệu
b. Ngoại khoa:
- Nội soi lấy sỏi mật 3 năm trước tại BVND GĐ
c. Thói quen sinh hoạt:
- Hút thuốc lá 51 gói-năm (đã ngưng được 2 tuần)
- Rượu bia: 65g cồn/2 tuần
d. Dị ứng:
- Dị ứng cá ngừ
2. Gia đình:
Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý hô hấp, tim mạch, ung thư

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: 18h ngày 27/06/2022

1. Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
2. Hô hấp: khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ, ho đàm trắng trong, loãng, 10mL
(1/5 cốc giấy nhỏ)
3. Tiêu hóa: không nôn, buồn nôn, không đau bụng, tiêu phân vàng đóng
khuôn
4. Tiết niệu – sinh dục: Tiểu không gắt buốt, không tiểu lắt nhắt, nước tiểu
vàng trong
5. Thần kinh – cơ xương khớp: không co giật, không đau đầu, không đau
xương khớp.
6. Chuyển hóa: không sốt, không vàng da, không phù

VI. TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN

(không mượn được bệnh án)
BN khai được thở oxi tại cấp cứu

VII. KHÁM: 18h ngày 27/06/2022

1. Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GSC 15, co kéo cơ hô hấp phụ
- Đánh giá suy yếu: tiền suy yếu – dễ tổn thương
- Sinh hiệu:
• Mạch 84 lần/ phút
• Huyết áp 130/80 mmHg
• Nhịp thở 26 lần/ phút
o
• Nhiệt độ 37 C
• SpO2: 93% khí trời
 - Da, niêm hồng
- Bệnh nhân không tím môi, đầu chi
- Kết mạc mắt không vàng.
- Môi không khô, lưỡi không dơ.
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- BMI: 16.6 (Thể trạng gầy)
- Không phù
- Đánh giá suy yếu: tiền suy yếu
2. Khám từng vùng:
a) Đầu mặt cổ
- Cân đối, không biến dạng
- Kết mạc mắt không vàng.
- Khí quản không lệch.
o
- Tĩnh mạch cổ nổi tư thế tư thế Fowler 45 (-)
b) Lồng ngực:
- Lồng ngực hình thùng, di động đều theo nhịp thở, khoang liên sườn giãn
rộng, co kéo cơ hô hấp phụ, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ
cũ, không gù vẹo cột sống.
- Tim:
• Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn T, diện đập
1*1cm
• Dấu nảy trước ngực (-), Harzer (-), không rung miêu.
• Nhịp tim đều, tần số 84 lần/phút, T1 T2 rõ, không âm thổi bệnh lý
- Phổi:
• Rung thanh đều 2 bên phổi
• Gõ trong
• Âm phế bào giảm ở 2 đáy phổi
• Ran ngáy rải rác phổi (T), đáy phổi (P)
c) Bụng
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ,
không dấu sao mạch, rốn không lồi, không vết rạn da, sẹo 1cmx1cm lồi
vùng thượng vị
- Nhu động ruột 6 lần/phút
- Gõ trong khắp bụng
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, bờ trên gan ở khoang liên sườn V
đường trung đòn (P), chiều cao gan 7 cm, không sờ được bờ dưới gan
- Lách không sờ chạm
- Cầu bàng quang (-)
- Rung thận (-), chạm thận (-).
d) Thần kinh:
- Không dấu thần kinh định vị, cổ mềm
e) Cơ xương khớp:
- Không giới hạn vận động
- Không biến dạng chi
f) Mạch máu: Mạch tứ chi rõ
VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 69 tuổi, nhập viện vì khó thở giờ thứ 1. Qua hỏi bệnh và
thăm khám, ghi nhận:
- Triệu chứng cơ năng:
• Khó thở không đáp ứng với Berodual
• Ho đàm trắng đục
- Triệu chứng thực thể:
• Nhịp thở: 26 lần/phút
• SpO2: 93% khí trời
• Thể trạng gầy
• Lồng ngực hình thùng, co kéo cơ hô hấp phụ, khoang liên sườn giãn
rộng
• Âm phế bào giảm ở 2 đáy phổi
• Ran ngáy rải rác phổi (T), đáy phổi (P)
- Tiền căn:
• COPD nhóm D
• HTL 51 gói.năm
• Viêm da cơ địa

IX. ĐẶT VẤN ĐỀ:

1. Hội chứng suy hô hấp cấp (khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp thở nhanh)

2. Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới (khó thở, ran ngáy 2 phổi, ho đàm)

3. Tiền căn: COPD nhóm D, Hút thuốc lá 51 gói.năm, viêm da cơ địa

X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

1. Hội chứng suy hô hấp cấp: BN khó thở, thở co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp thở
tăng 26 lần/phút
BN có suy hô hấp không đe dọa tính mạng:
- Thở co kéo
- Nhịp thở 26l/p
- Fio2 28 -32%
nhưng BN vẫn tỉnh táo khi vào viện và cảm thấy dễ thở hơn sau thở oxy qua
mask + phun khí dung
Nguyên nhân:
Tim mạch:
- HCVC: BN nam, hút thuốc lá 51 gói-năm, THA khó thở khi nghỉ, không
đau ngực → ít nghĩ nhưng không loại trừ. Đề nghị ECG, hs Tropinin T
- Suy tim (T) cấp: Khởi phát khó thở khi nghỉ, khó thở khi ngủ mỗi đêm 1-
2 cơn nhưng khó thở thì thở ra, đáp ứng với thuốc cắt cơn, khám lâm
 sàng không thấy tim to → ít nghĩ nhưng không loại trừ. Đề nghị siêu
âm tim, NT - proBNP
Hô hấp:
- Cơn hen cấp: BN có hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới nhưng lớn
tuổi, chưa ghi nhận tiền căn bản thân và gia đình chưa ghi nhận tiền căn
hen nhưng BN có cơ địa dị ứng (viêm da cơ địa và dị ứng cá ngừ) nên
không thể loại trừ - đề nghị hô hấp kí
- Đợt cấp COPD: BN có hội chứng tắc nghẽn, tiền căn hút thuốc lá 51 gói-
năm, tiền căn chNn đoán COPD cách đây 6 năm tại BV ND Gia Định,
BN nhập viện vì khó thở tăng dần, không đáp ứng Berodual → nghĩ
nhiều.
- Thuyên tắc ĐM phổi: Khó thở làm BN ít vận động, nhưng bệnh nhân
không có đau ngực, không ho ra máu và không có tiền căn nằm lâu bất
động, khám lâm sàng thấy nhịp tim không nhanh, không hậu phẫu →
không nghĩ

2. Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới (nên biện luận từ đây)

Lâm sàng bệnh nhân có khó thở thì thở ra, co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp thở
nhanh nên nghĩ bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới
➢ Bệnh nhân có tình trạng khó thở tăng dần thoả 1 tiêu chuNn chính
Anthonisen nên nghĩ đây là một Đợt cấp COPD, ngoài ra BN vào viện
với tình trạng khó thở, xịt berodual không giảm, được thở oxy tại cấp
cứu + phun khí dung, trên tiền căn bệnh nhân COPD nhóm D nhập viện
6 lần trong 12 tháng, HLT 51 gói – năm, bệnh nhân có tiếp xúc với hóa
chất, ran ngáy ở phổi - nên nghĩ nhiều là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
➢ Mặc dù BN có cơ địa dị ứng nhưng BN không có tiền căn hen + tiền căn
COPD nhóm D – không nghĩ đến hen
➢ Mức độ dựa trên mMRC: độ 2

➢ Nhập viện 6 lần/năm

➢ Nghĩ COPD nhóm D

➢ Yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đi vào đợt cấp:

− Nhiễm trùng: bệnh nhân không sốt, ho đàm trắng đục, COPD nhóm D
nhập viện nhiều lần => đề nghị CTM, CRP, cấy đàm để xác định
− Lao phổi: bệnh nhân không có tiền căn lao, tuy không tiếp xúc với nguồn
lao nhưng Việt Nam là nước có dịch tễ lao phổi nên không thể loại trừ -
đề nghị X – Quang phổi. (lao phổi là một bệnh mạn tính nên không là
yếu tố thúc đNy trừ khi là lao màng phổi hay đang trong đợt lao cấp)
− Không tuân thủ điều trị COPD: BN thường xuyên quên xị dự phòng
Seretide vào buổi sáng
− Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt: BN là nam, lớn tuổi nhưng không có
 tiểu khó, tiểu gắt buốt, tiểu rặn, nhưng cũng không loại trừ được – đề
nghị siêu âm tiền liệt tuyến (bỏ)

XI. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán sơ bộ:

Đợt cấp COPD mức độ nặng có suy hô hấp không đe dọa tính mạng – YTNC
không tuân thủ điều trị/COPD nhóm D, viêm da cơ địa
2. Chẩn đoán phân biệt:

Đợt cấp COPD mức độ nặng yếu tố thúc đNy nhiễm trùng – Suy hô hấp
không đe dọa tính mạng/COPD nhóm D, viêm da cơ địa
Đợt cấp COPD mức độ nặng yếu tố thúc đNy lao phổi – Suy hô hấp không đe
dọa tính mạng/COPD nhóm D, viêm da cơ địa
Đợt cấp COPD mức độ nặng yếu tố thúc đNy tăng sản lành tính tuyến tiền
liệt – Suy hô hấp không đe dọa tính mạng/COPD nhóm D, viêm da cơ địa
(bỏ)

XII. ĐỀ NGHN CẬN LÂM SÀNG

− Cận lâm sàng thường quy: công thức máu, điện giải đồ, ure, creatinine,
Glucose, ECG
− Cận lâm sàng chNn đoán: X- quang ngực thẳng, CRP, đo chức năng hô hấp
ký, siêu âm tim, NT proBNP, albumin máu, siêu âm tiền liệt tuyến

XIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu

BC và CRP bình thường – loại trừ yếu tố thúc đNy nhiễm trùng của BN
này
Sinh hóa máu ghi nhận:
- Glucose tăng 6.85 mmol/L đề nghị HbA1c

- Creatinin 58 – GFR = 0.749: chức năng thận phù hợp với độ tuổi
của BN
Kĩ thuật chụp:
- Đầu trong xương đòn cân đối

- Không thấy bóng hơi dạ dày

- Tư thế: sau trước

- BN hít đủ sâu

Không có hình ảnh tràn khí dưới da

Không có hình ảnh mấy liên tục xương
Khí quản không lệch
Bóng tim hình giọt nước
Cơ hoành phải cao hơn cơ hoành bên trái, góc sườn hoành nhọn
Không có hình ảnh tăng tuần hoàn phổi
XIV. Chẩn đoán xác định:

Đợt cấp COPD mức độ nặng có suy hô hấp không đe dọa tính mạng – YTTĐ
không tuân thủ điều trị/COPD nhóm D, viêm da cơ địa

XV. Hướng xử trí:

- Thở oxy có kiểm soát duy trì SpO2 88 - 92%. Không làm tăng CO2

- Làm thêm khí máu động mạch

- Sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng dài tăng liều và tần suất sử
dụng (LABA ± LAMA) hoặc bộ ba LABA LAMA ICS phun khí
dung
- vật lý trị liệu hô hấp và cơ xương khớp tránh tư thế nằm và ngồi lâu vì
sẽ có khả năng gây huyết khối
- Nghỉ ngơi

- Ăn thức ăn dễ tiêu, nhiều dinh dưỡng.

XVI. Dự phòng:

- Tuân thủ điều trị COPD nhóm D theo phác đồ: KT sử dụng đúng
thuốc, đúng liều, đúng cách
- Các yếu tố nguy cơ thay đổi được: bỏ HTL, bỏ rượu

- Vận động theo tình trạng sức khỏe , ở mức độ BN chịu đựng được

- Ăn thức giàu dinh dưỡng, vitamin, uống niều nước

- Nơi nghỉ thông thoáng tốt, sạch sẽ

- Tiêm vacine cúm hằng năm

- Khám định kỳ thường xuyên