Khoa Y Dược – Đại học Đà Nẵng

Bệnh viện Đà Nẵng

Lớp: YK19A

Họ và tên: Nguyễn Thị Tường Vi

BỆNH ÁN NỘI KHOA

KHOA HÔ HẤP- MIỄN DỊCH- DỊ ỨNG

Điểm Nhận xét của Bác sĩ

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên : NGUYỄN THANH T.
2. Tuổi : 67
3. Giới : Nam
4. Dân tộc : Kinh
5. Nghề nghiệp : Nông
6. Địa chỉ : Thăng Bình – Quảng Nam
7. Ngày vào viện : 12h03p, ngày 9/2/2023.
8. Ngày vào khoa. : 14h59p, ngày 9/2/2023.
8. Ngày làm bệnh án : 12h00 ngày 16/2/2023.
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Khó thở + ho khạc đàm trắng
2. Quá trình bệnh lý:
Cách nhập viện 05 ngày, bệnh nhân lên cơn khó thở, khó thở cả 2 thì,
khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi, hạn chế vận động, đôi lúc phải ngồi dậy để
thở, kèm ho có đờm đặc màu trắng đục. Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân
bắt đầu xuất hiện phù 2 chi dưới, các triệu chứng trên vẫn không thuyên
giảm. Ngày nhập viện các triệu chứng ngày càng nặng, bệnh nhân khó thở
tăng, kèm ho nhiều, có đờm đặc màu trắng đục nên được người nhà đưa
đến cấp cưu tại Bệnh viện Quảng Nam. Tại đây bệnh nhân được chẩn
đoán theo dõi suy tim, nằm viện 1 ngày, sau đó chuyển Bệnh viện Đà
Nẵng.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân ăn uống được, đại tiện tiểu tiện bình
thường, không sốt, không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
● Ghi nhận tại khoa cấp cứu
- Toàn thân:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.
+ Sinh hiệu:
● Mạch : 89 lần/ phút
● Nhiệt : 37 độ C
● Huyết áp : 100/60 mmHg
● Nhịp thở : 31 lần/ phút
● SpO2. : 85%
● Chiều cao: 1m65
● Cân nặng : 56kg
+ Da niêm mạc hồng nhạt, vẻ mệt
+ Phù 2 chi dưới
- Các cơ quan
+ Nhịp tim đều, rõ.
+ Lồng ngực cân đối, ho, khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ
+ Rì rào phế nang giảm, rale ẩm 2 phế trường, rale rít
phổi trái.
+ Đại tiểu tiện thường. Bụng mềm, phản ứng thành bụng
(-); Gan lách không sờ chạm
+ Không có cầu bàng quang
+ Hệ cơ xuong khớp chưa ghi nhận bất thường.
+ Không có dấu thần kinh khu trú.
- Tóm tắt các chỉ định CLS: Định lượng Glucose máu; định
lượng Ure máu; điện giải đồ; chụp Xquang ngực thẳng; tổng phân tích tế
bào máu ngoại vi; ghi điện tim cấp cứu tại giường; định lượng Creatinin
máu, siêu âm doppler tim, van tim.
 ● Chẩn đoán lúc vào viện:
- Bệnh chính: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính đợt cấp do bội
nhiễm
- Bệnh kèm: Đảo ngược phủ tạng
- Biến chứng: Suy hô hấp/ Tâm phế mạn.
● Xử trí lúc vào viện:
- Thở oxy 1 lít/phút
- Dung dịch Nacl 0.9% 500ml x 01 chai truyền tĩnh mạch XXX
giọt/phút
- Vinterlin 0.5 mg x 01 ống tiêm dưới da
- Ventolin 5mg x 01 ống thở khí dung
- Pulmicort 0.5mg x 01 ống thở khí dung
- Creao 40mg x 01 lọ hoà nước cất tiêm tĩnh mạch chậm
- Theo dõi sát sinh hiệu.
Bệnh nhân được chuyển đến khoa Nội Hô Hấp để được tiếp tục theo dõi
và điều trị.
● Ghi nhận tại khoa Nội Hô Hấp:
- Toàn thân:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.
+ Sinh hiệu:
● Mạch : 100 lần/ phút
● Nhiệt : 37 độ C
● Huyết áp : 120/70 mmHg
● Nhịp thở : 24 lần/ phút
● Spo2: 85%
+ Da niêm mạc hồng nhạt, vẻ mệt, lão suy
+ Phù 2 chi dưới
- Các cơ quan
+ Tuần hoàn: Nhịp tim đều, rõ; chưa nghe tiếng thổi
+ Hô hấp: Ho khạc đàm trắng, khó thở vừa; 2 phổi
thông khí được, nghe rale rít, ngáy, ẩm
+ Tiêu hoá: Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-); Gan
lách không sờ chạm
+ Thận- Tiết niệu: Tiểu thường, không có cầu bàng
quang
+ Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.
● Chẩn đoán lúc vào khoa điều trị:
 - Bệnh chính: Đợt cấp COPD
- Bệnh kèm: Xơ giãn phế quản 2 bên/ đảo ngược phủ tạng
- Biến chứng: Suy hô hấp độ 2/ Tâm phế mạn

● Diễn tiến bệnh phòng ( 10/2 -> 15/2/2023)

Diễn biến Xử trí tại khoa

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, - Thở oxy x 24 giờ, đường hô hấp 2 lít/phút
phù 2 chi dưới giảm, còn - Ceftizoxim 2G (2g) x 2 lọ, tiêm tĩnh mạch
ho đàm trắng, đỡ khó - Nước cất tiêm (5ml) x 8 ống, tiêm tĩnh mạch
thở, phổi thông khí tạm, - Vinterlin (0.5g/1ml) x 3 ống, tiêm dưới da
nghe rale rít, ngáy, ẩm, - Medrol (4mg) x 4 viên, uống
tim đều, không nghe âm - STADNEX 40 CAP (40mg) x 1 viên
thổi, đau bụng quặn, - Verospiron (50mg) x 1 viên
bụng mềm, tiển được - Twynsta x 1 viên
- Duspatalin retard (200mg) x 2 viên
- Fatig x 2 ống
- Aecysmux Sachet (200mg) x 3 gói, uống.
- Pulmicort respules (0.5 mg/ml) x 2 ống, dạng hít.
- Combivent (0.5mg + 2.5 mg) x 3 lọ Khí dung 6h/lần
Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp 12h/lần.

III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
a. Nội khoa:
- Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 6 năm, chẩn đoán tại
Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Quảng Nam. Dùng
Berodual (SAMA+SABA) 10ml, sáng 2 nhát, tối 2
nhát. Ventolin (Sabutamol) cắt cơn.
- Bệnh nhân lên cơn khó thở nhiều lần, khám tại bệnh
viện Phổi 8 lần trong năm qua. Mỗi lân khám được
nhận thuốc và điều trị tại nhà.
- Ho khạc đàm thường xuyên khi cơn khó thở xuất hiện
trong suốt quá trình bị COPD.
- Phát hiện đảo ngược phủ tạng được 8 tháng.
 - Bệnh lý về dạ dày (bệnh nhân không rõ bệnh) 2 năm
đã điều trị
b. Ngoại khoa:
- Chưa từng can thiệp phẫu thuật gì trước đây
c. Thói quen, dị ứng:
- Không dị ứng thuốc, thức ăn
- Hút thuốc lá 50 gói.năm ( hút 1 gói/ ngày trong 50
năm, đã bỏ cách đây 1 tháng)
- Uống rượu bia thỉnh thoảng
2. Gia đình:
Không ai mắc các bệnh lý về hen, COPD, tăng huyết áp, bệnh lý
tim mạch.

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 12h00p, 16/2/2023)

1. Toàn thân:

Sinh hiệu:
Mạch : 96 lần/phút
Nhiệt độ : 37oC
Huyết áp : 110/80 mmHg
Nhịp thở : 26 lần/phút
SpO2 : 91%
Cân nặng : 56kg
Chiều cao : 165cm
Thể trạng : Trung bình

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng nhạt, vẻ mệt
- Hết phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
- Hệ thống lông tóc móng bình thường

2. Cơ quan:

a. Hô hấp:
- Thở oxy 2l/p
- Không đau ngực
- Ho vừa, đàm trắng đục, lượng ít
- Khó thở 2 thì, giảm khi nằm đầu cao, ngồi dậy dễ thở
 - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Khoảng gian sườn giãn, co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh giảm vùng đáy phổi hai bên
- Hai phổi thông khí kém
- Rale rít, ngáy rải rác hai phế trường
- Rì rào phế nang giảm hai phổi, rale ẩm 2 đáy phổi, trái >
phải

b. Tuần hoàn:
- Không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn 5 giao đường trung đòn P
- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, tần số 96 lần/phút
- Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý
- Chi ấm, không dãn tĩnh mạch chi, mạch ngoại biên đều rõ 2
bên, nhịp mạch quay trùng nhịp tim.

c. Tiêu hóa:
- Ăn uống thường
- Không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, không ợ chua
- Đại tiện phân vàng, lỏng
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không chướng
bụng, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Không có u cục vùng bụng, bẹn
- Bụng mềm, không chướng
- Không có điểm đau khu trú
- Phản ứng thành bụng (-)
- Gan lách sờ không chạm

d. Thận – tiết niệu:

- Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu vàng trong, không tiểu rắt tiểu
buốt
- Hố thắt lưng không có khối gồ, không sưng đỏ, không bầm
tím, không có vết thương
- Không thấy cầu bàng quang
- Chạm thận, bập bềnh thận (-) hai bên
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa hai bên không đau

e. Thần kinh – cơ xương khớp:

- Không đau đầu, không chóng mặt
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
 f. Cơ quan khác:
- Chưa ghi nhận bất thường

V. CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu (13h05p, 9/2/2023)

Kết quả Giá trị tham chiếu

WBC 6.11 4 – 11 G/L

NEU% 83 45 - 75 %

NEU 5.07 1.8 - 8.25 G/l

WBC 6.11 4,0 - 11,0 G/L

LYM% 11.9 20 - 40 %

EOS 0.3 2.0-8.0 %

RBC 5.04 3.8 -5.5 T/l

HGB 160 120 - 170 g/L

HCT 53.1 34 - 50 %

MCV 105.2 78 - 100 fL

MCH 31.6 24 - 33 Pg

MCHC 300 315 - 360 g/L

PLT 127 150 - 450 G/L

2. Sinh hóa máu: (13h40p, 9/2//2023)

Kết quả Giá trị tham chiếu

Glucose 7.22 3.9 - 6.4 mmol/L

Urea 4.9 1.7 – 8.3 mmol/L

Creatinine 77 62 - 106 μmol/L

 3. Điện giải đồ (13h40p, 9/2/2023)
Kết quả Giá trị tham chiếu
Natri ion 133.1 135-145 mmol/l
Kali ion 4.44 3.5-5.0 mmol/l
Chloride 96.1 96-110 mmol/l

4. Vi sinh ( 10h20p, 10/2/2023)

- AFB trực tiếp nhuộm Zeihl – Neelsen: Âm tính
5. Xquang ngực thẳng (9/2/2023):
- Mờ không đều phổi trái
- TD xơ giãn vùng đáy phổi phải, xơ hoá vùng bên phổi trái.
- Bóng tim khó xác định.
6. Siêu âm Doppler tim
- Tim nằm bên phải
- Dãn 2 buồng tim phải
- Hiện tại chưa thấy rối loạn vận động khu trú thất trái
- Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn EF: 67%
- Van 2 lá hơ ¼
- Van 3 lá hở 1.5-2/4
- Van động mạch chủ hở ¼
- Tăng áp phổi vừa PAPs: 50 mmHg
- TAPSE 11mm
- Không tràn dịch màng ngoài tim
7. ECG (9/2/2023):
- Nhịp xoang
- Dày nhĩ phải

VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 67 tuổi, trước đây làm , tiền sử COPD #6 năm, thói
quen hút thuốc lá 50 gói.năm trong 50 năm, nay vào viện vì khó
thở kèm ho đàm màu trắng. Qua khai thác tiền sử, hỏi bệnh, thăm
khám lâm sàng và cận lâm sàng, rút ra các hội chứng và dấu chứng
sau:
a. Hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt
- Ho đàm, khó thở
- Rales rít, ngáy rải rác 2 bên phế trường
b. Hội chứng suy hô hấp
- Khó thở hai thì, liên tục, co kéo cơ hô hấp phụ
- Thở nhanh >24 lần/phút (31 l/p)
- Phổi thông khí kém
- Spo2 lúc nhập viện: 85%
- Spo2 thời điểm thăm khám: 91%
c. Hội chứng viêm phế quản mạn
- Tiền sử: Ho, khạc đờm thường xuyên khi xuất hiện
cơn khó thở, kéo dài trong 6 năm
- Hiện tại: ho, khạc đờm trắng đục
- Nghe rales ẩm, ngáy 2 bên phổi

d. Hội chứng khí phế thũng

- Khó thở trường diễn, mức độ tăng dần, tần số 26
lần/phút (lúc thăm khám).
- Khoảng gian sườn giãn.
- Vùng đáy phổi 2 bên: rung thanh giảm, rì rào phế
nang giảm
e. Hội chứng suy tim phải
- Phù 2 chi dưới: phù mềm ấn lõm
- Tỉnh mạch cổ nổi tự nhiên
CLS: Siêu âm tim: Giãn 2 buồng tim phải
Van 3 lá hở 1.5-2/4
Tăng áp phổi vừa PAPs: 50 mmHg
TAPSE 11mm

ECG: Dày nhĩ phải

f. Dấu chứng giãn phế quản
- Rale ẩm 2 đáy phổi
- Xquang phổi: Mờ không đều phổi trái ,TD xơ giãn
vùng đáy phổi phải, xơ hoá vùng bên phổi trái.
g. Dấu chứng đảo ngược phủ tạng
- Sờ mỏm tim nằm KLS V đường trung đòn phải
- Siêu âm tim: Tim nằm bên phải
- Tiền sử: Phát hiện đảo ngược phủ tạng cách đây 8
tháng
h. Dấu chứng có giá trị:
 - Bệnh nhân lên cơn khó thở nhiều lần khám tại bệnh viện
Phổi 8 lần trong năm qua. Mỗi lân khám được nhận thuốc và
điều trị tại nhà.
- Tiền sử gia đình: Không ai mắc các bệnh lý về hen, COPD,
tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch.
- AFB trực tiếp nhuộm Zeihl – Neelsen: Âm tính

Glucose 7.22 3.9 - 6.4 mmol/L

Natri ion 133.1 135-145 mmol/l

● Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Bệnh kèm: Đảo ngược phủ tạng/Giãn phế quản
- Biến chứng: Suy hô hấp/Tâm phế mạn
2. Biện luận:
a. Bệnh chính:
Bệnh nhân nam 67 tuổi, vào viện vì khó thở, có tiền sử phơi
nhiễm các yếu tố nguy cơ là hút thuốc lá 50 gói- năm hút trong 50
năm, được chẩn đoán COPD 6 năm trước. Trên bệnh nhân có hội
chứng co thắt tiểu phế quản, hội chứng viêm phế quản mạn và hội
chứng khí phế thủng nên em nghĩ nhiều đến bệnh cảnh COPD trên
bệnh nhân này. Đề nghị đo chức năng hô hấp FEV1/FVC < 70% khi
bệnh nhân ổn định để làm rõ chẩn đoán. Bệnh nhân nhập viện với
các dấu hiệu: khó thở tăng lên, ho khạc đờm tăng nên em nghĩ đến
đợt cấp COPD.
Về đợt cấp COPD: Bệnh nhân có 2/3 triệu chứng của đợt cấp
COPD bao gồm khó thở tăng, khạc đờm tăng trong 5 ngày trở lại đây,
nên em nghĩ bệnh nhân có đợt cấp COPD theo tiêu chuẩn
Anthonisen 1987.
- Nguyên nhân gây nên đợt cấp: Bệnh nhân không dùng các
thuốc an thần, chẹn B, có ho khạc đờm, đờm trắng đục, có
WBC, NEU% bình thường. Trên bệnh nhân có tăng áp phổi,
dấu hiệu của suy tim, nên em nghĩ đây là yếu tố thúc đẩy gây
nên đợt cấp. Phân độ đợt cấp. Mức độ nặng
- Về kiểu hình COPD: triệu chứng nổi bật ho, khạc đàm
nhiều năm, X-quang phổi ghi nhận vòm hoành bình thường,
 mạch máu phổi tăng đậm, bóng tim chưa xác định nên nghĩ
đến kiểu hình viêm phế quản mạn tính chiếm ưu thế.
- Về mức độ tắc nghẽn đường thở: dựa vào FEV1 sau test
hồi phục phế quản, nên em đề nghị làm hô hấp ký sau khi
trình trạng lâm sàng bệnh nhân ổn định.
- Về giai đoạn COPD:
+ Phân loại khó thở (theo mMRC): Bệnh nhân này thuộc loại
khó thở độ 4
+ Tiền sử đợt cấp trước đó: Trong 1 năm qua, bệnh nhân
khó thở tăng + ho khạc đàm tăng, đi viện khám 8 lần (không
nằm viện).
 Bệnh nhân thuộc COPD nhóm D (theo GOLD 2022)- Nguy
cơ cao, nhiều triệu chứng.
● Chẩn đoán phân biệt COPD:
- Viêm phổi: bệnh nhân có ho, khạc đờm nhưng lâm sàng
không có biểu hiện sốt, không có biểu hiện nhiễm trùng
nhiễm độc. XQuang có biểu hiện đám mờ. Tuy nhiên để làm
rõ chẩn đoán em đề nghị đánh giá protein phản ứng C
(CRP).
- Lao phổi: bệnh nhân không có biểu hiện sốt về chiều, không
ho ra máu, gia đình không ai mắc lao, XQ ngực không có
hình ảnh thâm nhiễm hay nốt, AFB trực tiếp nhuộm Zielh –
Neelsen âm tính nên em không nghĩ đến lao trên bệnh nhân
này.
- Đợt cấp hen phế quản: bệnh nhân lớn tuổi khó thở cấp, lâm
sàng có ran rít ngáy tuy nhiên biểu hiện cơn khó thở liên tục,
không theo từng cơn, không chỉ xuất hiện vào ban đêm hay
sáng sớm, không liên quan tới yếu tố thời tiết, không có tiền
sử dị ứng, viêm khớp nên em không nghĩ đến bệnh cảnh này
trên bệnh nhân. Tuy nhiên, có thể làm hô hấp ký, test phục
hồi phế quản sau khi tình trạng bệnh nhân ổn định để khẳng
định chẩn đoán.
b. Bệnh kèm
- Đảo ngược phủ tạng: Thăm khám lâm sàng bênh nhân ghi
nhận mỏm tim đập KLS V đường trung đòn phải, tiền sử
phát hiện đảo ngược phủ tạng cách đây 8 tháng, siêu âm tim
 ghi nhận tim nằm bên phải nên nghĩ đến đảo ngược phủ tạng
trên bệnh nhân này.
- Giãn phế quản: bệnh nhân không sốt, không ho ra máu, có
khạc đờm ít, không có móng tay khum, nhưng nghe phổi có
rales ẩm, Xquang phổi có Mờ không đều phổi trái TD xơ
giãn vùng đáy phổi phải, xơ hoá vùng bên phổi trái. Nên em
nghĩ giãn phế quản trên bệnh nhân này. Để làm rõ chẩn đoán
em đề nghị CT ngực.
c. Biến chứng:
- Tâm phế mạn: Bệnh nhân COPD lâu năm, kiểu hình viêm
phế quản mạn chiếm ưu thế, trên lâm sàng ghi nhận hội
chứng suy tim phải: phù 2 chi dưới: phù mềm ấn lõm, tỉnh
mạch cổ nổi tự nhiên. CLS: Siêu âm tim: Giãn 2 buồng tim
phải. Van 3 lá hở 1.5-2/4. Tăng áp phổi vừa PAPs: 50
mmHg. Chức năng tâm thu thất phải giảm TAPSE 11mm.
ECG: Dày nhĩ phải. Nên nghĩ đến biến chứng tâm phế mạn
trên bệnh nhân.
- Suy hô hấp: Bệnh nhân khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ, tần
số thở >24 l/ph, không rối loạn tri giác, bệnh nhân tỉnh táo,
Spo2 ghi nhận lúc nhập viện là 85%, hiện tại là: 91%. Nên
nghĩ đến suy hô hấp ở bệnh nhân. Để làm rõ chẩn đoán em
đề nghị làm khí máu động mạch. Phân độ suy hô hấp: Độ 2
- Tràn khí màng phổi: thăm khám lâm sàng bệnh nhân có khó
thở, tuy diễn diễn tiến không đột ngột, không có biểu hiện
đau ngực, hình ảnh XQ không thấy hình ảnh tách lá tạng
màng phổi nên em chưa nghĩ đến.
- Đa hồng cầu: bệnh nhân không đau đầu, không chóng mặt,
không đỏ da mặt đầu chi, không có biểu hiện gan lách to, giá
trị HGB, HCT nằm trong giá trình bình thường nên chưa
nghĩ đến biến chứng này.
3. Chẩn đoán cuối cùng:
- Bệnh chính: Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ
nặng (antho), giai đoạn D (Gold 2022)
- Bệnh kèm: Đảo ngược phủ tạng/ TD giãn phế quản
- Biến chứng: Tâm phế mạn/ Suy hô hấp độ II

VII. ĐIỀU TRỊ

- Nguyên tắc điều trị (Gold 2022)
+ Giảm nhẹ triệu chứng, tăng cường khả năng gắng sức, cải thiện
tình trạng sức khỏe.
+ Giảm nguy cơ: ngăn ngừa bệnh tiến triển, ngăn ngừa và điều trị đợt
cấp.
- Đảm bảo cung cấp đầy đủ dinh dưỡng.
- Điều trị đợt cấp COPD mức độ nặng:
+ Khí dung SABA hoặc SABA/SAMA.
+ Bệnh nhân thở khí dung vẫn còn khó thở nhiều,nên
dùng thêm Vinterlin
+ Sử dụng corticosterol
- Theo dõi đáp ứng điều trị lâm sàng.
- Điều trị duy trì: Bệnh nhân COPD phân loại nhóm D có triệu
chứng lâm sàng, EOS trong giới hạn bình thường. Điều trị
LAMA + LABA
- Điều trị suy hô hấp:
+ Nằm đầu cao.
+ Thở oxy 3 lít/phút x 24 giờ.
- Điều trị tâm phế mạn
+ Thuốc lợi tiểu