BỆNH ÁN CẤP CỨU

I. HÀNH CHÍNH
- Họ tên: Trần Sâm Giới: Nam
- Sinh năm: 1934
- Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: Già
- Địa chỉ: Thống Nhất - Biên Hòa - Đồng Nai
- Vào viện lúc 9 giờ 20 phút, ngày 2/ 3 / 2023
II. CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện: Khó thở
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 3 ngày, Bệnh nhân ho nhiều về đêm, ho đờm khó khạc màu
xanh lượng ít,không sốt, cảm giác khó thở tăng lên nhưng vẫn còn đáp ứng được
với thuốc ( Seretide + Spiriva) nhưng chậm. Tình trạng ho và khó thở này không
giảm đi trong 3 ngày qua ( Có dùng thuốc của bs Tư tại nhà không rõ loại ).
Cùng ngày nhập viện, đêm đó bệnh nhân khó thở, ho nhiều không ngủ được,
không ghi nhận sốt, Sáng bệnh nhân cảm giác khó thở tăng lên không đáp ứng với
thuốc giãn phế quản đang dùng nên đến nhập khoa cấp cứu bệnh viện Đồng Nai
3. Tiền sử
a. Bản thân.
- Hút thuốc lá 79 gói/năm ( hút từ khi lên 18 tuổi, đã bỏ thuốc cách đây tầm 5 6
năm )
- Cách nhập viện 5,6 năm bệnh nhân vào viện lần đầu tiên được chẩn đoán COPD
- Trong 5,6 năm nay bệnh nhân thường xuyên vào viện với tần xuất tăng dần, năm
2022 tần suất 4 -5 lần/ năm. Lần nhập viện gần nhất là trước tết âm lịch 2023.
- Hiện tại bệnh nhân hạn chế hoạt động thể lực nhiều. Đi bộ dưới 50m, với những
xúc động, và thời tiết các cơn khó thở của bệnh nhân nặng và khó kiểm soát hơn.
- Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình đang điều trị bằng Xarelto 15 mg ( 2 năm trở lại
đây )
- Phì đại tiền liệt tuyến không rõ thời điểm
b. Gia đình
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
4. Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Da niêm hồng nhạt, môi tím nhẹ
- Dấu gắng sức rõ : co kéo hõm ức và các khoảng gian sườn
- Khó thở, tần số thở 28l/p, khó thở cả khi nghỉ ngơi, khó thở 2 thì.
- Rì rào phế nang giảm, Nghe rale rít ngáy đầy 2 phế trường.
- Nhịp tim không đều
- Dấu hiệu sinh tồn: M: 110 lần/phút, T0: 370C
HA: 120/80 mmHg, NT: 28 lần/phút, SpO2: 88%
5. Được xử trí:
- Thở Oxy 5l/p
- Solumedrol 40mg 1A TMC.
- Combivent 1 ống PKD.
- Pulmicort 1 ống PKD.
Ghi nhận sau 30 phút dùng thuốc thì bệnh nhân khó thở có giảm nhưng cảm giác
thở vẫn còn mệt, vẫn còn phải ngồi dậy để thở.
6. Khám lâm sàng: lúc 11h ngày 2/3/ 2023
7. a. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Da niêm hồng
- Thể trạng trung bình
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại và không sờ chạm
- Dấu hiệu sinh tồn: M: 98 lần/phút, T0: 370C
HA: 120/80 mmHg, NT: 22 lần/phút, SpO2: 98%
b. Khám hô hấp:
- Ho nhiều về đêm, khạc đờm xanh tăng so với những ngày trước
- Khó thở nhẹ, TS: 22l/p, khó thở 2 thì khó thở tăng lên khi làm các công việc hằng
ngày như đi vệ sinh đi bộ.
- Không còn co kéo hõm ức và các khoảng gian sườn.
- Lồng ngực hình thùng, Các khoảng gian sườn giãn rộng
- Gõ vang 2 phế trường.
- Rì rào phế nang giảm 2 bên, Phổi nghe rải rác rale ngáy 2 bên.
c. Tim mạch
- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
- Tĩnh mạch cổ không nổi.
- Không phù, nhịp tim không đều
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý nào khác.
d. Bụng
- Bụng mềm cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Nhu động ruột 12 lần/2 phút, không âm thổi động mạch
- Gõ trong
- Ấn không điểm đau khu trú, gan không to, lách sờ không chạm
e. Cơ, xương, khớp
- Không teo cơ, cứng khớp.
- Các khớp di động trong giới hạn bình thường.
f. Thần kinh
- Định hướng đúng không gian, thời gian, bản thân
- Không dấu thần kinh khu trú.
g. các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
7. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 89 tuổi, vào viện vì khó thở, qua hỏi bệnh sử, tiền sử và
khám lâm sàng ghi nhận:
- Bệnh nhân khó thở, khó thở 2 thì, ho tăng hơn so với nhiều ngày trước, ho có
đờm xanh khó khạc, không sốt. Thở co kéo hõm ức và các khoảng gian sườn.
Rì rào phế nang giảm, Nghe rale rít ngáy đầy 2 phế trường.
Dấu hiệu sinh tồn: M: 110 lần/phút, T0: 370C
HA: 120/80 mmHg, NT: 28 lần/phút, SpO2: 88%
Tiền sử: Hút thuốc lá 79 gói/năm
6. Chẩn đoán sơ bộ
Đợt cấp COPD nhóm D/ Rung nhĩ.
7. Chẩn đoán phân biệt:
Viêm phổi/ Suy tim cấp/ Rung nhĩ
8. Biện luận chẩn đoán:
- Nghĩ nhiều đến COPD vì bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá 79 gói/năm, có
biểu hiện của viêm phế quản mạn, hội chứng khí phế thủng. Bệnh nhân thường
xuyên nhập viện vì đợt cấp COPD
- Bình thường bệnh nhân đi bộ tầm 100m, ho ít trong ngày, lượng đờm ít.
Lần này bệnh nhân khó thở cả khi nghỉ ngơi, lượng đờm tăng lên, màu xanh nên
nghĩ đến đợt cấp COPD trên bệnh nhân
- Bệnh nhân hạn chế hoạt động thể lực nhiều. Đi bộ dưới 50m, khó thở tăng
lên khi làm các công việc hằng ngày như đi vệ sinh đi bộ. ->mMRC 3 điểm
- > 2 đợt cấp/ năm
- Bệnh nhân có ho đàm xanh kèm khó thở, trên cơ địa người già -> chưa loại
trừ được viêm phổi. Đề nghị X-quang phổi, TPTTBM, CRP
 - Nghĩ suy tim cấp vì bệnh nhân có khó thở, khó thở nhiều về đêm. Tiền sử
rung nhĩ. Đề nghị NT-Pro BNP, ECG
8. Cận lâm sàng
a. Cận lâm sàng đề nghị:
- Hỗ trợ chẩn đoán: X quang ngực, Siêu âm tim, NT-Pro BNP
- Thường quy: glucose, ure, creatinin, AST, ALT, điện giải đồ, công thức
máu, điện tâm đồ.
b. Cận lâm sàng đã có
 Công thức máu
HC: 3.43x1012/l; Hb: 11.2g/dl; Hct: 36%
BC: 8.82x109/l; Neu: 83.6% TC: 280x109/l.
 Sinh hóa máu:
Ure: 9 mmol/l; Creatinin: 100 µmol/l; Glucose: 4.4 mmol/l ;
Na+: 139 mmol/l; K+: 4.1 mmol/l; Cl-: 107 mmol/l; AST: 19 U/L ; ALT: 15
U/L
 ECG: Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình
 X quang phổi : Bóng tim to, xơ kèm thâm nhiễm rải rác 2 phổi
9. Chẩn đoán sau cùng:
Đợt cấp COPD nhóm D/ Suy tim/ Rung nhĩ
10. Điều trị:
a. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị chung : Ngừng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ - Cai thuốc lá - Tiêm vacxin
ngừa nhiễm khuẩn hô hấp.
- Thở oxy
- Thuốc giãn phế quản và Corticosteroid.
- Kháng sinh
- Điều trị bệnh nền : Rung nhĩ.
b. Điều trị cụ thể
- Thở Oxy 3 l/p ngắt quãng
- Cefoperazol 2g x 2/ngày
- Levofloxacin 750 mg/ ngày.
- Solumedrol 40mg / ngày
- Combivent 1A x 4/ ngày
- Pulmicort 1A x 4/ ngày
- Xarelto 15mg/ ngày
11.Tiên lượng:
- Gần: Tốt, bệnh nhân có đáp ứng với điều trị
- Xa: Xấu, vì bệnh nhân lớn tuổi, tần suất vào viện tăng dần.
12. Dự phòng:
- Dùng thuốc đều đặn hằng ngày
- Chích vacxin ngừa nhiễm khuẩn hô hấp
- Vào viện nhanh nhất khi đáp ứng chậm với thuốc ngoại trú.