BỆNH ÁN NỘI KHOA

I - HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: MAI THỊ CHÀI
2. Tuổi: 83 tuổi
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp:
6. Địa chỉ: Thôn 5 Diên Đồng Diên Khánh Khánh Hòa
7. Địa chỉ liên hệ: Lê Thanh Dân (con) – cùng địa chỉ - Sdt: 0393751902
8. Ngày giờ vào viện: 13 giờ 32 phút ngày 09/11/2023
9. Ngày, giờ làm bệnh án: 9h ngày 15/11/2023
II - CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Khó thở
2. Bệnh sử:
Theo lời khai của người nhà bệnh nhân, đêm cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đột ngột thấy
khó thở cả 2 thì, đau tăng về đêm phải ngồi dậy để thở, kèm theo đau tức ngực, đau sau
xương ức, ngồi dậy đỡ đau, mỗi ngày khoảng 3 – 4 cơn, mỗi cơn kéo dài # 2 giờ, bệnh nhân
ho có đờm, thở khò khè, đờm trắng đục, được người nhà đưa đến TTYT huyện Diên Khánh,
chưa rõ thuốc xử trí, sau đó được chuyển đến bệnh viện tỉnh Khánh Hòa để điều trị.
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
Mạch 95 lần/ phút
Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 140/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/ phút
Bệnh nhân khó thở, nằm đầu cao
Đau ngực
Tim nhịp đều
Phổi rale ngáy, ẩm 2 bên đáy phổi
Bụng mềm
Cầu tiểu ổn
Chẩn đoán khoa phòng:
Suy tim/COPD/ Bệnh mạch vành đã đặt stent/ THA
Xử trí khoa phòng:
Thuốc đã dùng:
Thở oxy mũi 5 lần/ phút
Ridlor 75mg x 1 viên
Enalapril 5mg x 1 viên
Franilax 50/20 x 1 viên
Enalapril 5mg x 1 viên uống 17h
Kagasdin 20mg x 1 viên uống 17h
Combivent x 1 tuýp / Pulmicort x 1 tuýp PKD x 2 lân
Acc 0,2g x 1 gói x 2 lần uống 17h 21h
Hiện tại ngày thứ 7 của bệnh, bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, còn khó thở, giảm đau ngực, còn ho,
tim nhịp đều, phổi còn rale ẩm, ngáy 2 phế trường, bụng mềm, cầu tiểu ổn, ăn uống được.
3. Tiền sử
3.1. Bản thân:
- 2014: Bệnh mạch vành đã DES / LAD I II 70% – RCA I II 70%
- Suy tim
- COPD
- Tăng huyết áp #10 năm điều trị thuốc liên tục
- Chưa dị ứng thuốc đã dùng
3.2. Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
4. Thăm khám:
4.1.Toàn trạng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sưng
DHST:
Mạch: 82 lần/ phút
HA: 170/80 mmHg
Nhịp thở: 18 lần /phút
Nhiệt độ: 37
SpO2: 97% khí trời
Thể trạng gầy: BMI= 18,3 kg/m2 Chiều cao: 1,53m Cân nặng: 44 kg
4.2: Tuần hoàn:
Giảm đau ngực
Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không sẹo mổ cũ
Mỏm tim đập lệch trái, diện đập rộng
Rung miu (-)
Nhịp tim đều, tần số tim 82 lần/ phút, T1 T2 rõ, không nghe âm thổi bệnh lí
Mạch rõ, trùng nhịp tim, không có tuần hoàn bàng hệ
4.3: Hô hấp
Đỡ khó thở
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Không rút lõm lòng ngực, không co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh giảm
Gõ đục
Rì rào phế nang giảm
Rale ngáy, ẩm rải rác 2 phế trường
 4.4: Tiêu hóa
Bụng mềm, không chướng
Gan lách không sờ chạm
4.5: Tiết niệu
Cầu tiểu ổn, nước tiểu vàng trong
Chạm thận (-)
Ấn điểm niệu quản không đau
4.6: Thần kinh
Glasgow 15đ
Dấu thần kinh khu trú (-)
4.7: Cơ – xương – khớp: Hạn chế nhiều vận động thể lực
4.8: Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 83 tuổi vào viện vì lý do khó thở. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ
ghi nhận các hội chứng, triệu chứng sau:
- Hội chứng suy tim: khó thở khi nằm, khó thở về đêm, giảm khó thở khi ngồi.
- Hội chứng 3 giảm: Rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm.
- Phổi nghe rale ẩm, ngáy ở 2 bên phổi
- Đau tức ngực, đau sau xương ức, giảm đau khi ngồi
- Hạn chế nhiều vận động thể lực
Tiền sử:
- 2014: Bệnh mạch vành đã DES/LAD I II 70% -RAC I II 70%
- Tăng huyết áp nhiều năm điều trị liên tục
- Suy tim
- COPD
- Chưa dị ứng thuốc đã dùng
6. Chẩn đoán sơ bộ: Suy tim NYHA III/ COPD/ Bệnh mạch vành đã DES/ LAD, RCA
(2016)/ THA
7. Cận lâm sàng
a) Cận lâm sàng đề nghị:
- Đo chức năng hô hấp
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Điện giải đồ
- Đường máu
- Hóa sinh: Chức năng gan, thận
- Điện tâm đồ thường quy
- Siêu âm tim
- Định lượng Troponin Ths
b) Cận lâm sàng đã có:
- Siêu âm tim:
Dày thất trái
Hở van 2 lá, van động mạch chủ 2/4
Chức năng tâm thu thất trái EF 52%
Chức năng tâm thu thất phải bình thường
Màng ngoài tim không dịch
- Điện tim: Nhịp xoang 45 lần/phút

- Công thức máu: trong giới hạn bình thường

WBC: 7,9 G/L
NEU: 63.9%
Lym: 21,4%
RBC: 4,86 T/L
HGB 135 g/l
HCT 43%
PLT 316 G/L
- Sinh hóa máu: trong giới hạn bình thường
Ure 5,4 mmol/L
Creatinine: 102 umol/L
Na+ 138,4 mmol/L
K+ 4,85 mmol/L
Glucose 4,4 mmol/L
Triglycerid 1.09 mmol/L
- Miễn dịch:
NT-proBNP 610 pg/mL (tăng cao)
Troponin HS: p.73 pg/mL
Test Sars-coV-2: âm tính
Xquang: bóng tim to
8. Biện luận chẩn đoán:
Suy tim NYHA III vì: BN khó thở tăng dần, khó thở khi nằm, và kịch phát về đêm, mỗi cơn
kéo dài #2 giờ, có triệu chứng đau ngực, đau sau xương ức, đau khi nằm và từng cơn, diện
đạp mỏm tim lệch trái, Tiền căn nhập viện điều trị suy tim nhiều lần, THA nhiều năm nay,
và phát hiện Bệnh mạch vành năm 2014 đã được đặt 1 stent, và bệnh nhân cũng lớn tuổi (83
tuổi), trên siêu âm tim ghi nhận dày thất trái, hở van 2 lá, 3 lá, van động mạch chủ, CLS
bệnh nhân có NT – proBNP >= 125 pg/ml, hình ảnh trên X-Quang ghi nhận bóng tim to
Phân độ NYHA III vì khi đi vệ sinh cũng khiến bệnh nhân mệt, chỉ thoải mái khi ngồi một
chỗ.
Chẩn đoán bệnh nhân bị COPD vì bệnh nhân có các triệu chứng khó thở khi nằm nhiều năm
nay, khó thở 2 thì, thở khò khè, ho khạc đờm, đờm trắng đục, HC 3 giảm: rung thanh giảm,
gõ đục, rì rào phế nang giảm, để chẩn đoán xác định cần làm thêm CLS đo chức năng hô
hấp sau dùng test giãn phế quản.
Bệnh mạch vành đã đặt stent DES / LAD I II 70% – RCA I II 70% năm 2014
THA đã phát hiện #10 năm nay, lần này vào viện HA đo được là 170/80 mmHg, có đang
uống thuốc hạ áp thường xuyên.
Chẩn đoán cuối cùng: Suy tim NYHA III/ COPD/ Bệnh mạch vành đã DES/ LAD, RCA
(2016)/ THA
9. Điều trị:
Plavix 75mg x 1v
Cozaar 50mg x 1v
Agifuros 40mg x 1v
Betaloc zok 25mg x 1v
Amlodipin 5mg x 2v x 1 lần
ACC 1gói x 2 lần
Acetalvic 1v x 2 lần
Zoximcef x 1g x 2 lọ + NaCl 0.9 % x 100 ml
(Combivent x 1 tuýp + Nacl 0.9% x 3ml) x 4 lần
(Pulmicort x 1 tuýp + Nacl 0.9% x 3ml) x 2 lần
10. Tiên lượng:
a) Gần:
- Đáp ứng tốt với điều trị, kiểm soát được các cơn kịch phát
b) Xa:
- chuyển biến Suy tim NYHA 4, các cơn khó thở nhiều hơn
- biến chứng rối loạn nhịp tim, suy hô hấp
11. Dự phòng: - Nghỉ ngơi tại giường.
- Uống thuốc đầy đủ theo đơn, tái khám đúng hẹn, phòng biến chứng.
- Tránh ăn mặn, uống nhiều nước, ăn thức ăn dễ tiêu như cơm, cháo